4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành từ thỏng 06/2012 đến thỏng 06/2013 đó thu thập được 33 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn.
Kết quả cho thấy nhúm nghiờn cứu điều trị bằng colistin phối hợp đối với nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa khỏng thuốc cú tỷ lệ bệnh nhõn nam là 63,6% nhiều hơn so với số bệnh nhõn nữ chỉ cú 36,4%.
Tuổi bệnh nhõn trong nghiờn cứu gặp chủ yếu bệnh nhõn cao tuổi từ 60 đến 79 tuổi chiếm 45,5%. Tuổi bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 17 tuổi và bệnh nhõn cao tuổi nhất là 91 tuổi, nhúm bệnh nhõn cao tuổi là nhúm bệnh nhõn dễ bị mắc cỏc bệnh về hụ hấp, tim mạch và thần kinh luụn phải nằm điều trị lõu, phải can thiệp thủ thuật nờn dễ cú nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện.
4.1.2. Tỷ lệ cỏc loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là chủ yếu chiếm tới 87,9%, trong khi đú nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chỉ chiếm 12,1%. Những bệnh nhõn bị NKBV trong nghiờn cứu đều cú 100% cú can thiệp thủ thuật xõm lấn đặt nội khớ quản và 100% bệnh nhõn được thụng khớ nhõn tạo. Những bệnh nhõn can thiệp thủ thuật đều cú nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn trực tiếp với nơi can thiệp thủ thuật xõm lấn tại chỗ.
Viờm phổi bệnh viện được thống kờ qua một số nghiờn cứu trước đõy đa số cũng chiếm tỷ lệ cao trong cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, một số cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện khỏc thường gặp với tỷ lệ thấp hơn.
Stt Loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoa ĐTTC- BVBM(2004)1 BV Nhi Trung ương (2008)2 BVĐK Đồng Nai(2011)3 NC của chỳng tụi (2013) 1 Viờm phổi bệnh viện 65,9 82,6 43,9 87,9 2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 17,1 8,8 - 21,1
3 Nhiễm khuẩn tiết
niệu bệnh viện 3,7 8,7 12,2 -
4 Nhiễm khuẩn vết
mổ bệnh viện - - 4,5 -
5 Nhiễm khuẩn
bệnh viện khỏc - - 12,2 -
1. NC của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC- BV Bạch Mai năm 2004 2. NC tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2008
3. NC của Mai Thị Tiết tại BVĐK Đồng nai năm 2011 (-) Khụng cú dữ liệu.
Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là bệnh dễ lõy lan bởi nhiều nguyờn nhõn và nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt khi bệnh nhõn được đặt nội khớ quản và thụng khớ nhõn tạo.
Một số nghiờn cứu trờn cho thấy đa số nhiễm khuẩn hụ hấp là thường gặp nhất cú đến thường trờn 50% bệnh nhõn bị mắc nhiễm khuẩn hụ hấp trong cỏc thống kờ về nhiễm khuẩn bệnh viện, điều này trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đối phự hợp với kết quả một số nghiờn cứu trờn.
Với cỏc tỏc nhõn gõy viờm phổi bệnh viện phần lớn là cỏc vi khuẩn gram õm đa khỏng, điều này đó làm hạn chế cỏc bỏc sỹ và nhõn viờn y tế
trong việc kiểm soỏt sự gia tăng của nhiễm khuẩn bệnh viện, làm cho nhiễm khuẩn bệnh viện núi chung và nhiễm khuẩn hụ hấp núi riờng ngày càng cú nguy cơ gia tăng đỏng kể và khú kiểm soỏt.
Một tỷ lệ khụng lớn của nhiễm khuẩn huyết bệnh viện gặp trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương với kết quả của một số nghiờn cứu trước đú về tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện nhỡn chung thấp hơn nhiều so với nhiễm khuẩn hụ hấp bệnh viện. Tuy nhiờn nhiễm khuẩn huyết bệnh viện lại là một nhiễm trựng toàn thõn nặng nề, dễ gõy biến chứng nặng, suy đa tạng và cú thể dẫn tới bệnh nhõn tử vong.
Đường lõy truyền chủ yếu của nhiễm trựng huyết bệnh viện là do tiếp xỳc trực tiếp với mỏu của người bệnh, mà cụ thể là liờn quan trực tiếp tới việc can thiệp thủ thuật vào cỏc mạch mỏu của bệnh nhõn. Như truyền dịch, tiờm tĩnh mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tõm, catheter động mạch, catheter chạy thận nhõn tạo...cũng cú thể do một nhiễm khuẩn toàn thõn hoặc ổ nhiễm khuẩn khu trỳ nào đú gõy nờn bệnh cảnh của nhiễm khuẩn huyết bệnh viện.
4.1.3.Một số bệnh chớnh khi bệnh nhõn vào khoa Hồi sức tớch cực điều trị.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp chủ yếu nhúm bệnh nhõn bị mắc cỏc bệnh về tim mạch, hụ hấp và thần kinh là chủ yếu chiếm lần lượt là 30,3, 27,3, 24,2% cỏc trường hợp bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu. Ngoài ra tỷ lệ cỏc loại bệnh khỏc khi bệnh nhõn bị vào khoa HSTC như bệnh tiết niệu hay tiờu húa chiếm tỷ lệ thấp. Tuy nhiờn nghiờn cứu này do số lượng mẫu nhỏ nờn chưa đỏnh giỏ hết được tỷ lệ đại diện cho quần thể lớn trong khoa HSTC
(bảng 3.2) .
Một số nghiờn cứu cũng cú kết quả khỏc nhau về bệnh chớnh khi vào khoa như nghiờn cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2008 cho thấy bệnh
chớnh khi vào viện là bệnh hệ thần kinh trung ương chiếm 50%. [ ], tỷ lệ cỏc bệnh chớnh khi vào viện khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
4.1.4. Liờn quan của thủ thuật xõm lấn đến nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cỏc bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa khỏng điều trị bằng colistin phối hợp cú tỷ lệ thực hiện cỏc thủ thuật xõm lấn khỏ cao như đặt nội khớ quản 100%, thở mỏy 100%, ngoài ra cỏc thủ thuật khỏc đều thực hiện ở mức cao trờn 50% cỏc trường hợp (bảng 3.3) Điều này tương tự tỷ lệ thực hiện thủ thuật của một số nghiờn cứu khỏc.
Bảng 4.2. Can thiệp thủ thuật ở một số NC về NKBV.
Stt Loại thủ thuật can thiệp Khoa ĐTTC- BVBM(2004)1 (%) BVĐK Đồng Nai(2011)2 (%) NC của chỳng tụi (2013) (%) 1 Đặt nội khớ quản 98,1 16,5 100 2 Thở mỏy 98,1 58,3 100 3 Mở khớ quản 69,8 - 60,6 4 Catheter TMTT 69,8 - 75,8 5 Sonde tiểu 83,0 14,8 55,4
1. Nghiờn cứu của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch mai năm 2004 2. NC của Mai Thi Tiết tại BV ĐK Đồng Nai năm 2011
(-) Khụng cú dữ liệu
Bảng trờn cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú can thiệp thủ thuật tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch mai bị NKBV rõt cao gần như 100% bệnh nhõn.
4.2. Tỡnh hỡnh khỏng khỏng sinh và vi khuẩn gõy bệnh.
4.2.1. Kết quả nuụi cấy vi khuẩn
- Theo kết quả phõn tớch trong bảng 3.4 cho thấy kết quả nuụi cấy vi khuẩn trong nhúm nghiờn cứu chủ yếu là vi khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm tới 78,7% (26/33) trong đú tỷ lệ mẫu bệnh phẩm đờm, dịch phế quản
dương tớnh với A.baumannii là chủ yếu chiếm 92,3% và mẫu bệnh phẩm mỏu chiếm 7,7% dương tớnh với A.baumannii.
Trong khi đú vi khuẩn P.aeruginosa dương tớnh với 04 mẫu (66,4%) bệnh phẩm đờm, dịch phế quản và 02 mẫu (33,6%) bệnh phẩm mỏu. Ngoài ra vi khuẩn K.pneumoniae gặp 01 mẫu bệnh phẩm đờm, dịch phế quản nờn chiếm tỷ lệ thấp trong nhúm nghiờn cứu. Điều đú cho thấy tỷ lệ vi khuẩn A.baumannii gặp đa số trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi về nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa khỏng điều trị bằng colistin phối hợp.
Một số nghiờn cứu cú tỷ lệ cỏc loại vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn bệnh viện:
Bảng 4.3. Tỷ lệ vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn bệnh viện trong một số nghiờn cứu. Stt Vi khuẩn gõy bệnh BV Nhiệt Đới (2010)1 (%) BVĐK Đồng Nai(2011)2 (%) NC của chỳng tụi (2013) (%) 1 A.baumannii 50,5 25 78,7 2 P.aeruginosa 31 - 18,2 3 K.pneumoniae - 21,9 3,0
1. NC của Nguyễn Phỳ Hương Lan và Cs tại BV Nhiệt Đới TP HCM 2010 2. NC của Mai Thị Tiết BVĐK Đồng Nai 2011
(-). Khụng cú dữ liệu
Qua đú cho thấy trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn A.baumannii là cao nhất, điều này cú thể do thiết kế nghiờn cứu của chỳng tụi lựa chọn bệnh nhõn hồi cứu và những bệnh nhõn đó cú kết quả nuụi cấy dương tớnh với vi khuẩn, đó được điều trị bằng colistin phối hợp sau khi đó cú kết quả khỏng sinh đồ thử độ nhạy của vi khuẩn với colistin. Cỏc kết quả trờn cú khỏc nhau cú thể do mục tiờu của mỗi nghiờn cứu cũng khỏc nhau.
Vi khuẩn A.baumannii gặp chủ yếu trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi, Tỷ lệ vi khuẩn này khỏng cỏc thuốc khỏng sinh thụng thường rất cao. Do vậy việc điều trị bệnh nhõn nhiễm vi khuẩn A.baumannii đa khỏng hiờn nay khỏ khú khăn và phức tạp.
Theo kết quả phõn tớch của chỳng tụi trong bảng 3.5 thỡ chỳng tụi thu được tổng số 26 mẫu chủng vi khuẩn A.baumannii trong đú cú 24 mẫu phõn tớch được từ nuụi cấy bệnh phẩm đờm, dịch phế quản và hai mẫu thu được từ phõn tớch cấy mỏu. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn này với colistin là 100%, khụng cú chủng nào khỏng với colistin. Ngoài ra vi khuẩn A.baumannii cũn nhạy với một số khỏng sinh khỏc với tỷ lệ thấp hơn như Doxycycline 61,%, nhạy với Minocycline 57,7%. Nhưng bờn cạnh đú thỡ tỷ lệ vi khuẩn A.baumannii đó khỏng hầu hết với cỏc khỏng sinh nhúm carbapenem như khỏng Meropenem 96,2% và khỏng Imipenem 92,3%.
Bảng 4.4. Mức độ nhạy của A.baumannii với một số khỏng sinh qua một số nghiờn cứu. Loại khỏng sinh Mức độ nhạy (%) NC của chỳng tụi 2013 Khoa ĐTTC BV Bạch Mai 20041 BV Nhiệt Đới TPHCM2 2011 Colistin 100 - 100 Imipenem 7,7 94,5 24 Meropenem 3,8 - 27 Doxycycline 61,5 - - Minocycline 57,7 - -
Gentamycin 7,7 5,5 - Tobramycin 7,7 18,9 - Amikacin 7,7 17,8 3 Ceftazidime 3,8 3,4 3,0 Ciprofloxacin - 9,0 14 Co-trimoxazol 3,8 4,4 9,8 Ampicilin/Sulbactam 7,7 31,4 - Piperacillin/tazobactam - - 13 Cefoperazol/Sulbactam - - - Cefepime - 4,5 12 Ceftriaxone - 1,1 4,3
1. NC của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2004 [ ] 2. NC của Nguyễn Phỳ Hương Lan và Cs tại BV Nhiệt Đới TP HCM năm 2010 [ ]
(-) Khụng cú dữ liệu
Qua bảng 4.4 chỳng ta thấy tỷ lệ nhạy của A.baumannii với Imipenem đó giảm rất nhiều từ 94,5 (NC năm 2004 tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai) xuống 7,7 (trong NC của chỳng tụi năm 2013). Điều đú cho thấy sự dịch chuyển ngày càng lớn tỷ lệ khỏng thuốc khỏng sinh tăng lờn ngày càng mạnh mẽ của vi khuẩn này với khỏng sinh imipenem.
Tuy nhiờn trong nghiờn cứu tại Bệnh viện Nhiệt Đới TP HCM năm 2010 cho thấy tỷ lệ nhạy của A.baumannii với colistin là 100%, tương đương với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. Điều này cho thấy hiện nay cú thể cú duy nhất khỏng sinh colistin cũn cú tỏc dụng khỏ tốt với cỏc trường hợp bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn bệnh viện bởi vi khuẩn đa khỏng thuốc như A.baumannii.
Mức độ nhạy của A.baumannii đối với hai loại khỏng sinh Imipenem và Meropenem trong NC của chỳng tụi cú thấp hơn trong NC của Bệnh viện Nhiệt Đới TPHCM năm 2010 lần lượt là 7,7% so với 24% và 3,8% so với 27%, điều này cú thể do tớnh chất vựng miền khỏc nhau nờn mức độ nhạy cũng khỏc nhau trong cỏc nghiờn cứu.
4.2.3. Độ nhạy của vi khuẩn P.aeruginosa với khỏng sinh
Theo kết quả phõn tớch thỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi thu được tổng số sỏu chủng vi khuẩn P.aeruginosa trong đú cú bốn chủng phõn tớch được từ nuụi cấy bệnh phẩm đờm, dịch phế quản và hai chủng từ nuụi cấy mỏu. Số chủng vi khuẩn này chỉ chiếm 21,2% trong nghiờn cứu.
Với kết quả khỏng sinh đồ trờn theo số liệu phõn tớch trong bảng 3. thỡ vi khuẩn P.aeruginosa nhạy với khỏng sinh colistin 100% , nhạy với Piperacillin/Tazobactam 83,3%, nhạy với Amikacin 50%. Tuy nhiờn vi khuẩn này cũng đó khỏng với Meropenem 83,3%, khỏng với Imipenem 100%. Ngoài ra vi khuẩn P.aeruginosa cũng đó khỏng hầu hết với cỏc khỏng sinh thụng thường khỏc từ trờn 50% đến 100%, vi khuẩn này cũng cũn trung gian với Atreonam 50% và Amikacin 33,3%.
Trong một số nghiờn cứu khỏc cho thấy tỷ lệ nhạy của vi khuẩn P.aeruginosa với khỏng sinh khỏc nhau.
Bảng 4.5. Mức độ nhạy của vi khuẩn P.aeruginosa qua một số NC
Loại khỏng sinh Mức độ nhạy (%) NC của chỳng tụi (2013) BV Nhiệt Đới TPHCM 20101 BV Trưng Vương TPHCM 20102 Colistin 100 - - Imipenem - 94,5 50,0 Meropenem 16,7 100 81,8 Gentamycin 16,7 - - Tobramycin 16,7 - - Amikacin 50,0 74,4 - Ceftazidime - 69,0 88,9 Ciprofloxacin 16,7 69,0 - Piperacillin/tazobactam 83,3 63,4 - Atreonam 16,7 - - Cefepime 16,7 - 90,0
2. Nc của Bựi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại Bệnh viện Trưng Vương TPHCM năm 2010 [] (-) Khụng cú dữ liệu
Qua bảng 4.5 trờn chỳng ta thấy qua nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Hương Lan và cộng sự tại Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM năm 2010 và nghiờn cứu của Bựi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại Bệnh viện Trương Vương TPHCM năm 2010 cho thấy vi khuẩn P.aeruginosa cũn nhạy khỏ cao với đa số cỏ khỏng sinh như với Meropenem lần lượt là 100% và 81,8%, với Imipenem lần lượt là 94,5% và 50%. Một số khỏng sinh khỏc cũng cú độ nhạy khỏ cao như Cefepime 90,0%, với Ceftazidime lần lượt là 69,0% và 88,9%.
Qua đõy cho thấy vi khuẩn P.aeruginosa nhỡn chung vẫn cũn nhạy với khỏ nhiều khỏng sinh từ mức trờn 50% đến 100%. Điều này cho thấy cú vẻ như bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn bệnh viện bởi vi khuẩn này được điều trị sẽ cú nhiều lựa chọn khỏng sinh hơn so với khi bị nhiễm vi khuẩn A.baumannii.
4.2.4. Độ nhạy của vi khuẩn K.pneumoniae với khỏng sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi kết quả phõn tớch cho thấy chỉ cú một chủng vi khuẩn k.pneumoniae phõn lập được từ mẫu bệnh phẩm đờm, dịch phế quản và vi khuẩn này nhạy với colistin 100%, tuy nhiờn vi khuẩn này lại khỏng với hầu hết cỏc khỏng sinh khỏc khi làm khỏng sinh đồ. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Hoài Anh và Ngụ Quý Chõu (2011) thỡ vi khuẩn K.pneumoniae đó khỏng 100% với khỏng sinh nhúm Aminoglycoside nhưng cũn khỏ nhạy với khỏng sinh nhúm carbapenem như Imipenem là trờn 66,6%. [4]. Với kết quả nhạy 100% với colistin thỡ điều trị cho bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn bệnh viện do K.pneumoniae cú lẽ sẽ cho một kết quả điều trị khả quan khi sử dụng khỏng sinh này.Do thiết kế nghiờn cứu của chỳng tụi mẫu thu được chỉ 1 chủng vi khuẩn nờn chưa thể khẳng định được hiệu quả để điều trị và cần cú một nghiờn cứu mẫu lướn hơn.
4.3.1. Tỷ lệ tử vong nhúm nghiờn cứu
Theo kết quả nghiờn cứu trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi qua bảng 3.8 tỷ lệ bệnh nhõn tử vong là 6/33 trường hợp chiếm 18,2%, số bệnh nhõn sống là 81,8%. Do là nghiờm cứu hồi cứu nờn khú xỏc định rừ nguyờn nhõn bệnh nhõn tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện nặng hay do bệnh chớnh hoặc do phối hợp cả hai yếu tố trờn. Theo nghiờn cứu của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC bệnh viện bạch Mai năm 2004 thỡ tỷ lệ tử vong và xin về của nhúm là 26,2% kết quả trờn cho thấy tỷ lệ tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương với nghiờn cứu trước đú.
4.3.2. Cỏc lựa chọn khỏng sinh điều trị ban đầu
Việc lựa chon khỏng sinh điều trị ban đầu khi nghi ngờ và chẩn đoỏn bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn bệnh viện được thể hiện trong nghiờn cứu qua
bảng 3.9, qua đú cỏc khỏng sinh được lựa chọn điều trị ban đầu đều theo kinh nghiệm điều trị. Cụ thể cỏc bỏc sỹ đó lựa chọn một số khỏng sinh ban đầu chủ yếu như imipenem n=16, 48,5%, meropenem n=12, 36,4%, Colistin n=3, 9,1% và một số khỏng sinh khỏc với tỷ lệ thấp như Doripenem, Piperacillin/Tazobactam.
Với kết quả khỏng sinh đồ thu được qua phõn tớch ở trờn chỳng ta thấy rằng việc lựa chon khỏng sinh theo kinh nghiệm thỡ hiệu quả điều trị khụng cao do vi khuẩn A.baumannii đó khỏng trờn 92% đối với hai khỏng sinh Meropenem và Imipenem, đồng thời 2 khỏng sinh này khỏng với vi khuẩn K.pneumoniae. Tuy nhiờn đối với trường hợp vi khuẩn P.aeruginosa thi cũn