2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
+ Bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn là NKBV theo tiêu chuẩn của CDC tại khoa Hồi sức tớch cực Bệnh viện Bạch Mai.
+ Cú kết quả nuụi cấy dương tớnh với vi khuẩn đa khỏng gõy NKBV + Cú kết quả làm khỏng sinh đồ với colistin.
+ Bệnh nhõn được điều trị bằng colistin phối hợp
+ Thời gian bệnh nhõn nằm viện điều trị từ 06/2012 đến 06/2013.
Việc chỉ định cỏc xột nghiệm phục vụ cho chẩn đoỏn NKBV, điều trị khỏng sinh cũng như cỏc biện phỏp điều trị thường quy do bỏc sỹ điều trị quyết định theo cỏc phỏc đồ đang được ỏp dụng tại khoa HSTC.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
-Bệnh nhân không thuộc các tiêu chuẩn lựa chọn.
-Có bằng chứng NKBV tại các bệnh viện khác tại thời điểm nhập khoa ĐTTC: sốt, tăng bạch cầu, có ổ nhiễm khuẩn...
2.2 Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả
2.2.2. Phương tiện nghiờn cứu
Dựng bệnh ỏn mẫu để thu thập số liệu cú sẵn trong bệnh ỏn, cỏc kết quả xột nghiệm, cỏc phiếu theo dừi bệnh nhõn được lưu cựng với bệnh ỏn.
2.2.3. Nội dung, cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu
2.2.3.1 Biến số và chỉ số nghiờn cứu
* Thu thập số liệu
Các thông số nền và cỏch đỏnh giỏ cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu
- Tuổi bệnh nhõn: tớnh từ năm sinh đến năm bệnh nhõn vào viện điều trị bệnh. Chia tuổi làm 04 nhúm; nhúm dưới 40 tuổi, nhúm từ 40 đến 59 tuổi, nhúm từ 60 đến 79 tuổi và nhúm từ 80 tuổi trở lờn.
- Giới tớnh; nam và nữ.
- Chiều cao; tớnh bằng centimet (cm).
- Cõn nặng bệnh nhõn; tớnh bằng kilogam (kg)
- Chẩn đoỏn bệnh ban đầu (là bệnh chớnh khiến bệnh nhõn phải nhập viện điều trị) Tim mạch, thần kinh, hụ hấp, tiờu húa, khỏc.
- Loại bệnh NKBV; 04 nhúm bao gồm; NKPBV, NKHBV, NKTNBV, nhúm bệnh khỏc.
- Loại thủ thuật xõm lấn bệnh nhõn; bao gồm 05 loại; NKQ, MKQ, Catether TMTT, sonde tiểu, dẫn lưu khỏc.
- Loại bệnh phẩm nuụi cấy vi khuẩn. gồm 04 nhúm; đờm/ dịch phế quản, mỏu, nước tiểu, khỏc.
- Loại khỏng sinh sử dụng ban đầu; colistin, meronem, imipenem…. - Loại khỏng sinh dựng phối hợp với colistin; meronem, imipenem, sulbactam…
- Loại chủng vi khuẩn phõn lập được; chia làm 05 nhúm bao gồm; Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Ps. Aeruginose, khỏc.
- Kết quả khỏng sinh đồ theo phiếu kết quả khỏng sinh đồ của khoa vi sinh; nhạy (S), trung gian (I), khỏng (R).
- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Theo khoa vi sinh lưu trong bệnh ỏn. - Độ thanh thải creatinin huyết thanh (Cr) tớnh toỏn theo cụng thức: CLCr= (140 - Tuổi) x Cõn nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới)Nồng độ creatinine huyết thanh (àmol/l) x 0.815 (ml/p)
- Thời gian bệnh nhõn nằm điều trị bằng colistin, tớnh từ khi bệnh nhõn điều trị bằng colistin đến khi bệnh nhõn dừng thuốc colistin hoặc tử vong/ xin về. tớnh bằng ngày.
- Kết quả điều trị: Chia làm 02 nhúm.
+ Nhúm bệnh nhõn sống; là những bệnh nhõn sau quỏ trỡnh điều trị hết cỏc dấu hiệu và triệu chứng NKBV; bệnh nhõn hết sốt, hết đờm, xquang phổi hết mờ, xột nghiệm BC trở về bỡnh thường, procanxitonin bỡnh thường, bệnh nhõn khỏi bệnh và ra viện, những trường hợp bệnh nhõn cú tiến triển tốt được chuyển về tuyến dưới điều trị tiếp.
+ Nhúm bệnh nhõn tử vong; là những bệnh nhõn tử vong do nguyờn nhõn nhiễm khuẩn hoặc khụng trong quỏ trỡnh điều trị NKBV, bệnh nhõn khụng thuyờn giảm cỏc dấu hiệu nhiễm khuẩn, bệnh nhõn trong quỏ trỡnh điều trị tiến triển xấu, nặng dần cú khả năng tử vong hoặc gần tử vong mà gia đỡnh xin cho bệnh nhõn về nhà.
- Tỏc dụng khụng mong muốn của colistin: Phản ứng dị ứng, viờm thận kẽ, suy thận tiến triển, co giật, suy giảm thớnh lực, tỏc dụng khỏc…
2.2.3.2 Định nghĩa các biến
Các chẩn đoán khi vào khoa : bệnh lý thần kinh , bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tình trạng nhiễm khuẩn, chẩn đoán khác.
Kháng sinh sử dụng ban đầu: các kháng sinh đờng tĩnh mạch dùng trên 24 giờ
Thời gian điều trị tính theo ngày, dùng để đánh giá.
Các biến phụ thuộc:
Chẩn đoán NKPBV, NKTNBV, NKHBV theo tiêu chuẩn của CDC
Vi khuẩn gram âm đa kháng: các vi khuẩn gram âm đề kháng với trên 1 nhóm kháng sinh theo kết quả KSĐ.
Kháng sinh khởi đầu đợc coi là thích hợp khi ít nhất một kháng sinh đợc dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập đợc. Nếu vi khuẩn là P.
aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng
sinh đó nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa.
Lâm sàng cải thiện: các triệu chứng nhiễm khuẩn tại chỗ cũng nh toàn thân (nếu có trớc đó) giảm dần và mất đi.
Tử vong liên quan đến NKBV đợc xác định khi bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị NKBV mà không liên quan trực tiếp đến bất kỳ nguyên nhân nào khác [48].
* Phơng pháp lấy bệnh phẩm
Dịch phế quản
-Phơng pháp hút dịch phế quản (qua ống NKQ hoặc canuyn mở KQ ) bằng ống hút có bảo vệ: dùng ống hút dài 30cm, cỡ 10 đặt trong 1 ống vô trùng. Đo chiều dài KQ bệnh nhân theo mốc giải phẫu (C7-D4) và chiều dài ống NKQ hoặc canuyn mở KQ. Độ dài đoạn ống cần đa vào đợc xác định bằng tổng 2 chiều dài đó. Nối đốc ống hút vào bộ hút dịch chuyên dụng (gồm 1 lọ vô khuẩn có nắp vặn, trên có 2 vòi, 1 nối với ống hút dịch, 1 nối với máy hút chân không). Dịch phế quản sau khi hút đợc đa ngay đến khoa Vi sinh làm xét nghiệm.
-Một số trờng hợp bệnh phẩm dịch phế quản đợc lấy bằng phơng pháp rửa phế quản phế nang.
Nớc tiểu: đợc lấy bằng phơng pháp chọc qua ống thông tiểu gần vị trí lỗ niệu
đạo nhất.
-Sát khuẩnvị trí định chọc bằng cồn iode
-Dùng bơm và kim tiêm vô khuẩn chọc qua thành ống, lấy 5-10ml nớc tiểu trong lòng ống, đổ vào ống nghiệm vô khuẩn có nút bông.
-Nớc tiểu sau khi lấy đợc đa ngay đến khoa Vi sinh làm xét nghiệm.
Đầu ống thông TMTT
-Sát trùng da tại chân ống thông bằng cồn 70 độ, để khô ít nhất 1 phút -Cắt chỉ khâu chân ống thông, rút ống thông ra, cắt đầu ống thông một đoạn dài 5cm, đặt vào lọ vô trùng, nút kín rồi gửi ngay đến khoa Vi sinh làm xét nghiệm.
Máu: Lấy theo quy định của khoa Vi sinh. 2.3. Xử lý và quản lý số liệu
Xử lý số liệu bằng cỏc thuật toỏn thống kờ y học.
• Các kết quả đợc mô tả theo:
- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lợng phân bố chuẩn - Giá trị trung vị – các giá trị giới hạn (cao nhất-thấp nhất): với các biến
định lợng không phân bố chuẩn - Tỷ lệ: với các biến phân loại
• Sử dụng các phép kiểm định 2 chiều: so sánh trung bình với các biến định lợng; kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bằng test khi-bình phơng hoặc Fisher’s exact test.
• Quản lý số liệu nghiên cứu bằng máy tính xách tay và bộ hồ sơ lu bệnh án nghiên cứu.
Thời gian chọn bệnh nhõn nghiờn cứu: dự kiến từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh nhõn điều trị tại khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai.
2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Các số liệu thu thập chỉ có giá trị dùng trong nghiên cứu này.
- Thông tin về các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu đợc đảm bảo giữ bí mật.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Từ ngày 06/2012 đến 06/2013 cú 33 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu.
3.1.1 Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhúm nghiờn cứu
Nhúm tuổi Nhúm 1 <40 Nhúm 2 40-59 Nhúm 3 60-79 Nhúm 4 >=80 Tổng số Số lượng 8 4 15 6 33 Tỷ lệ % 24,2 12,1 45,5 18,2 100
Tuổi trung bỡnh nhúm nghiờn cứu là 61± 23.
Nhúm tuổi gặp nhiều nhất là nhúm tuổi từ 60 đến 79 cú 15 bệnh nhõn chiếm 45,5%.
Bệnh nhõn trẻ nhất là 17 tuổi Bệnh nhõn già nhất là 91 tuổi
3.1.2 Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Đặc điển về giới tớnh của nhúm nghiờn cứu
Bệnh nhõn nam cú 21 bệnh nhõn chiếm 63,6%, trong đú bệnh nhõn nữ gặp 12 bệnh nhõn chiếm 36,4%. Sự khỏc biệt tỷ lệ nam nữ khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
3.1.3 Phõn bố loại nhiễm khuẩn
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phõn bố loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Gặp chủ yếu là bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn hụ hấp điều trị bằng colistin phối hợp chiếm 87,9%. Tỷ lệ phõn bố loại nhiễm khuẩn bệnh viện cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
12
21
4
3.1.4. Bệnh chớnh khi vào khoa HSTC điều trị
Bảng 3.2. Cỏc bệnh chớnh khi vào khoa HSTC điều trị
Bệnh chớnh Số lượng Tỷ lệ % Hụ hấp 9 27,3 Tim mạch 10 30,3 Tiờu húa 1 3,0 Thần kinh 8 24,2 Tiết niệu 2 6,1 Khỏc 3 9,1 Tổng số 33 100
Gặp đa số bệnh nhõn bị bệnh hụ hấp, tim mạch và thần kinh.
3.1.5. Cỏc loại thủ thuật xõm lấn
Bảng 3.3. Tỷ lệ cỏc loại thủ thuật xõm lấn của nhúm nghiờn cứu
Loại thủ thuật Cú n (%) Khụng n (%) Tổng số N(%) Nội khớ quản 33 (100) 0 (0) 33(100) Thở mỏy 33 (100) 0 (0) 33(100) Mở khớ quản 20 (60,6) 13 (39,4) 33 (100) Catherter TMTT 25 (75,8) 8 (24,2) 33 (100) Sonde tiểu 18 (54,5) 15(45,5) 33 (100)
Gặp 100 % bệnh nhõn cú đặt nội khớ quản và thở mỏy bị nhiễm khuẩn bệnh viện điều trị bằng colistin phối hợp.
3.1.6. Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm nuụi cấy và cỏc vi khuẩn
Bảng 3.4. Tỷ lệ cỏc mẫu bệnh phẩm nuụi cấy và vi khuẩn
Đờm, dich PQ n (%) Mỏu n (%) A.baumannii 24 (92,3) 72,7 2(7,7) 6,1 26 (100) 78,8 P.aeruginosa 4(66,7) 12,1 2(33,3) 6,1 6(100) 18,2 K.pneumoniace 1(100) 3,0 0 0 1(100) 3.0
- Vi khuẩn A.baumannii gặp nhiều nhất ở mẫu bệnh phẩm đờm, dịch phế quản chiếm 92,3%.
3.2. Kết quả khỏng sinh đồ
3.2.1. Mức độ nhạy của vi khuẩn A. baumannii với khỏng sinh
Bảng 3.5. Mức độ nhạy của vi khuẩn A.baumannii với khỏng sinh
Loại khỏng sinh Mức độ nhạy cảm
n (%) n (%) n (%) Colistin 26 (100) 0 0 Imipenem 2 (7,7) 0 24(92,3) Meropenem 1(3,8) 0 25 (96,2) Doxycycline 16 (61,5) 0 10 (38,5) Minocycline 15(57,7) 4(15,4) 7(26,9) Gentamycin 2 (7,7) 0 24 (92,3) Tobramycin 2 (7,7) 0 24 (92,3) Amikacin 2 (7,7) 0 24 (92,3) Ceftazidime 1(3,8) 0 25 (96,2) Ciprofloxacin 0 0 26 (100) Co-trimoxazol 1(3,8 0 25(96,2) Ampicilin/Sulbactam 2 (7,7) 0 24 (92,3) Piperacillin/tazobactam 0 2 (7,7) 24(92,3) Cefoperazol/Sulbactam 0 2 (7,7) 24 (92,3) Cefepime 0 0 1 Ceftriaxone 0 0 1
Vi khuẩn A.baumannii nhạy với colistin 100%
Khỏng với Imipenem và Meropenem lần lượt 92,3 và 96,2%.
3.2.2. Mức độ nhạy của vi khuẩn P.aeruginosa với khỏng sinh
Bảng 3.6. Mức độ nhạy của vi khuẩn P.aeruginosa với khỏng sinh
Loại khỏng sinh Mức độ nhạy cảm Nhạy (n;%) Trung gian (n;%) Khỏng (n;%) Colistin 6 (100) 0 0 Imipenem 0 0 6 (100) Meropenem 1 (16,7) 0 5 (83,3) Gentamycin 1 (16,7) 0 5 (83,3) Tobramycin 1 (16,7) 0 5 (83,3)
Amikacin 3 (50,0) 2 (33,3) 1(16,7) Ceftazidime 0 0 6 (100) Ciprofloxacin 1(16,7) 0 5 (83,3) Piperacillin/tazobactam 5 (83,3) 0 1(16,7) Atreonam 1(16,7) 3 (50) 2 (33,3) Cefepime 1 (16,7) 0 5 (83,3)
Vi khuẩn P.aeruginosa nhạy với colistin 100% và khỏng với Imipenem 100%. Cũn nhạy với Piperacillin/tazobactam 83,3%.
3.2.3. Mức độ nhạy của vi khuẩn K.pneumoniae với khỏng sinh
Bảng 3.7. Mức độ nhạy của vi khuẩn K.pneumoniae với khỏng sinh
Loại khỏng sinh Mức độ nhạy cảm Nhạy (N;%) Trung gian (N;%) Khỏng (N;%) Colistin 1 (100) 0 0 Imipenem 0 0 1 (100) Meropenem 0 0 1 (100) Gentamycin 0 0 1 (100) Tobramycin 0 0 1 (100) Amikacin 0 0 1 (100) Ceftazidime 0 0 1 (100) Ciprofloxacin 0 0 1 (100)
Cefepime 0 0 1 (100)
Piperacillin/tazobactam 0 0 1 (100)
Cefoperazol/Sulbactam 0 0 1 (100)
Vi khuẩn K.pneumoniace cũn nhạy với colistin và khỏng hầu hết cỏc khỏng sinh khỏc.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Tỷ lệ tử vong nhúm nghiờn cứu
Bảng 3.8. Tỷ lệ tử vong nhúm nghiờn cứu
Số lượng Tỷ lệ %
BN tử vong 6 18,2
BN sống 27 81,8
Tổng số 33 100
Tỷ lệ tử vong là 18,2%.
3.3.2. Lựa chọn khỏng sinh ban đầu
Bảng 3.9. Cỏc loại khỏng sinh điều trị ban đầu
Loại khỏng sinh Số lượng Tỷ lệ %
Imipenem 16 48,5
Meropenem 12 36,4
Colistin 3 9,1
Piperacillin/Tazobactam 1 3,0
Tổng số 33 100 Cỏc khỏng sinh ban đầu dựng chủ yếu là Imipenem và Meropenem Colistin dung ban đầu chỉ chiếm 9,1%.
3.3.3. Số lượng khỏng sinh phối hợp với colistin
Bảng 3.10. Số lượng khỏng sinh phối hợp với colistin
Số khỏng sinh phối hợp Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Phối hợp với 1 loại 20 60,6
Phối hợp với 2 loại 9 27,3
Phối hợp với trờn 2 loại 4 12,1
Tổng 33 100
Tỷ lệ bệnh nhõn phối hợp colistin với một khỏng sinh khỏc là 60,6%.
3.3.4. Loại khỏng sinh phối hợp với colistin
Bảng 3.11. Cỏc loại khỏng sinh thường phối hợp với colistin
Loại khỏng sinh phối hợp Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Meropenem 22 66,7
Imipenem 9 27,3
Sulfoperazol 1 3,0
Pipe/Tazo 1 3,0
Loại khỏng sinh phối hợp với colistin nhúm 1 chủ yếu là Meropenem gặp 66,7% trường hợp.
3.3.5. Kết quả điều trị nhúm phối hợp
Bảng 3.12. Kết quả điều trị phối hợp khỏng sinh
Loại khỏng sinh phối hợp với colistin Sống n(%) Tử vong n(%) Tổng số Meropenem 20 (90,9) 2 (9,1) 22 (100) Imipenem 5 (55,6 4 (44,4) 9 (100) Cefoperazol 1 (100) 0 1 (100) Pipe/Tazo 1(100) 0 1 (100) Tổng 27 6 33
Nhúm phối hợp giữa colistin với meropenem cú tỷ lệ bệnh nhõn sống cao đến 90,9%.
Nhúm phối hợp với Imipenem cú tỷ lệ sống 55,6%, cỏc nhúm khỏc số lượng bệnh nhõn quỏ ớt nờn khú đỏnh giỏ.
3.4. Tỏc dụng khụng mong muốn
3.4.1. Tỷ lệ bệnh nhõn cú tỏc dụng khụng mong muốn khi điều trị bằng colistin phối hợp
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhõn cú tỏc dụng khụng mong muốn khi điều trị bằng colistin phối hợp
Số bệnh nhõn cú tỏc dụng khụng mong muốn là 9,1%
3.4.2. Loại tỏc dụng khụng mong muốn
Bảng 3.13. Phõn loại tỏc dụng khụng mong muốn
Loại tỏc dụng khụng mong muốn Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Bệnh liờn quan tiết niệu, suy thận 3 100
Co giật, bệnh liờn quan thần kinh 0 0
Phản ứng dị ứng, sốc phản vệ 0 0
Tổng số 3 100
Bệnh nhõn bị tỏc dụng khụng mong muốn gặp chủ yếu liờn quan đến thận, tiết niệu.
Chương 4 BÀN LUẬN
3 30
4.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu.
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành từ thỏng 06/2012 đến thỏng 06/2013 đó thu thập được 33 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn.
Kết quả cho thấy nhúm nghiờn cứu điều trị bằng colistin phối hợp đối với nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa khỏng thuốc cú tỷ lệ bệnh nhõn nam là 63,6% nhiều hơn so với số bệnh nhõn nữ chỉ cú 36,4%.
Tuổi bệnh nhõn trong nghiờn cứu gặp chủ yếu bệnh nhõn cao tuổi từ 60 đến 79 tuổi chiếm 45,5%. Tuổi bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 17 tuổi và bệnh nhõn cao tuổi nhất là 91 tuổi, nhúm bệnh nhõn cao tuổi là nhúm bệnh nhõn dễ bị mắc cỏc bệnh về hụ hấp, tim mạch và thần kinh luụn phải nằm điều trị lõu, phải can thiệp thủ thuật nờn dễ cú nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện.
4.1.2. Tỷ lệ cỏc loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là chủ yếu chiếm tới 87,9%, trong khi đú nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chỉ chiếm 12,1%. Những bệnh nhõn bị NKBV trong nghiờn cứu đều cú 100% cú can thiệp thủ thuật xõm lấn đặt nội khớ quản và 100% bệnh nhõn được thụng khớ nhõn tạo. Những bệnh nhõn can thiệp thủ thuật đều cú nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn trực tiếp với nơi can thiệp thủ thuật xõm lấn tại chỗ.
Viờm phổi bệnh viện được thống kờ qua một số nghiờn cứu trước đõy đa số cũng chiếm tỷ lệ cao trong cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, một số cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện khỏc thường gặp với tỷ lệ thấp hơn.
Stt Loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoa ĐTTC- BVBM(2004)1 BV Nhi Trung ương (2008)2 BVĐK Đồng Nai(2011)3 NC của chỳng tụi (2013) 1 Viờm phổi bệnh viện 65,9 82,6 43,9 87,9 2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 17,1 8,8 - 21,1
3 Nhiễm khuẩn tiết
niệu bệnh viện 3,7 8,7 12,2 -