2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được thiết kế theo mẫu nghiên cứu mô tả tiến cứu, có so sánh hai nhóm.
- Thời gian từ tháng 01/2012 - 06/2012.
2.2.2. Các bước tiến hành Giai đoạn 1:
- Bước 1: xét nghiệm công thức máu cho tất cả các bệnh nhân 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng để sàng lọc ra nhóm bệnh nhân có thiếu máu
- Bước 2: chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân trong nhóm không thiếu máu làm nhóm chứng làm nhóm chứng
- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu sâu trên 2 nhóm bệnh nhân đã được chọn.
Giai đoạn 2:
Để đánh giá các biểu hiện và mức độ thiếu máu của bệnh nhân sau ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước:
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Bệnh nhân được khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu, (xem phụ lục mẫu “Bệnh án nghiên cứu”).
Khai thác các thông tin cá nhân và các triệu chúng có liên quan đến bệnh lý hiện nay của bệnh nhân cũng như các bệnh phối hợp: tuổi, giới, tiền sử bệnh tật của gia đình, nguyên nhân suy thận, thời điểm ghép thận, các phương pháp điều trị đã được áp dụng, các thuốc đang sử dụng, tình trạng nhiễm virus.
Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đo chiều cao, cân nặng, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, các cơ quan tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa… Khai thác các triệu chứng liên quan đến thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, mất ngủ, mất tập trung, ù tai, giảm trí nhớ…
2.2.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng trước khi uống thuốc ức chế miễn dịch không nhất thiết phải nhịn ăn sáng.
- Công thức máu: (Bằng máy đếm Laser), các chỉ số đánh giá: + Số lượng hồng cầu.
+ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
+ Lượng huyết sắc tố. + Nồng độ hematocrit.
+ Bạch cầu, công thức bạch cầu.
+ Tiểu cầu, thể tích trung bình tiểu cầu.
- Xét nghiệm các marker của virus viêm gan B và C.
- Định lượng nồng độ thuốc ức chế miễn dịch prograf và cyclosporin A được làm tại khoa huyết học - miễn dịch Bệnh viện Việt Đức.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Tổng phân tích 10 thông số. + Protein niệu /24h.
- Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa sinh hóa Bệnh viện Việt Đức:
+ Protein, albumin máu, CRP. + Men gan (GOT, GPT).
- Nội soi dạ dày - tá tràng: được làm tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Việt Đức.
- Xét nghiệm vi sinh vật: soi phân tìm ký sinh trùng đường ruột bằng phương pháp phong phú tại khoa vi sinh, Bệnh viện Việt Đức.
- Một số xét nghiệm được lấy mẫu máu và gửi sang khoa sinh hóa Bạch Mai để định lượng:
+ Định lượng acid folic và vitamin B12 (bằng phương pháp hóa phát
quang)
+ Định lượng sắt huyết thanh, ferritin, transferrin (xét nghiệm được làm bằng máy sinh hóa tự động Modular Analytics).
Đánh giá mức độ thiếu máu
- Tiêu chuẩn thiếu máu [5]: + Nam giới: Hb < 130g/l. + Nữ giới: Hb < 120 g/l. - Mức độ thiếu máu [5]: + Nhẹ: Hb 90 - 120g/l. + Vừa: Hb 70 - 90g/l. + Nặng: Hb < 70g/l.
Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học [5]
MCV ( thể tích trung bình hồng cầu ), được tính bằng công thức: Hematocrit (%) x 10
MCV =
Giá trị bình thường : 85 - 95fl. Giá trị MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu sau:
+ MCV < 80fl: Thiếu máu hồng cầu nhỏ.
+ MCV 80 - 100fl: Thiếu máu hồng cầu trung bình. + MCV >100fl: Thiếu máu hồng cầu to.
MCHC (nồng độ hemoglobin trung bình trong một hồng cầu) được tính theo công thức:
Hemoglobin (g/dl) x 100 MCHC =
Hematocrit
Giá trị bình thường: 320 - 360 g/l. MCHC < 300g/l: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
Mức lọc cầu thận
Công thức tính độ thanh thải Creatinin nội sinh theo Cockroft - Gault: Mức lọc cầu thận
( ml /phút )
=
( 140 - tuổi ) x Trọng lượng cơ thể ( kg) 0,814 x Creatinin máu (µmol /l) nếu là nữ x 0,85
Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn tính:
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002) : Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn [52]:
Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73m2)
Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90
Gđ II: MLCT giảm nhẹ 60 - 89
Gđ III: MLCT giảm trung bình 30 - 59
Gđ IV: MLCT giảm nặng 15 - 29
Gđ V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
Đánh giá chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)
W h2
Trong đó:
W: Trọng lượng cơ thể ( kg ). h: chiều cao cơ thể ( m ).
Trên cộng đồng, để đánh giá mức độ thừa cân - béo phì, người ta thường dùng chỉ số khối cơ thể BMI dựa theo cách phân loại của P.S.Shetty và W.P.T.James và được tổ chức WHO khuyến nghị như sau:
Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa theo thang phân loại của WHO
Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI
Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5
Bình thường 18,5 ≤ BMI < 25
Thừa cân ≥ 25
Tiền béo phì 25 ≤ BMI < 30
Béo phì độ I 30 ≤ BMI < 35 Béo phì độ II 35 ≤ BMI < 40 Béo phì độ III ≥ 40 Nồng độ Albumin máu [2]: Bình thường: 35 - 50 g/l. Nồng độ Protein máu [2]: Bình thường: 60 - 80 g/l Protein phản ứng C (CRP): Bình thường: 0 - 1 mg/dl.
Một số chỉ số sinh hóa trong giới hạn bình thường theo quy chuẩn của khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai:
Sắt Nam 8,1 - 28,6
Nữ 5,4 - 28,6
Ferritin Nam 30 - 400
Transferrin (mg/dl) 200 - 400
A.folic (nmol/l) 9 5 - 45,2
Vit B12 (pmol/l) 179 - 660
2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả
- Các số liệu thu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học, chương trình SPSS 16.0.
- Một số thuật toán sử dụng trong nghiên cứu:
+ Trước mỗi phân tích, số liệu được kiểm định xem có theo luật phân phối chuẩn hay không.
+ Tính trung bình cộng và độ lệch chuẩn cho các chỉ số nghiên cứu. + Tỷ lệ phần trăm.
+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng theo p <0,05 hoặc tính theo khoảng tin cậy 95%.
+ Pearson Chi-square và/hoặc Fisher’s Exact tests được sử dụng cho so sánh tỷ lệ phần trăm tùy thuộc là so sánh hai hay nhiều tỷ lệ với nhau.
- Số liệu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, sơ đồ.
2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu có sự đồng ý của bệnh nhân và lãnh đạo khoa phòng. - Thông tin của bệnh nhân được đảm bảo bí mật.
- Không phải là nghiên cứu can thiệp nên không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.
- Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho bệnh nhân và khoa phòng.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân không nhằm mục đích nào khác.
2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số
- Xây dựng phương pháp và công cụ thu thập thông tin chuẩn mực. Theo bộ câu hỏi, phương pháp thăm khám, biểu mẫu tổng hợp từ hồ sơ bệnh án.
- Sử dụng đồng nhất một bộ công cụ nghiên cứu cho tất cả các đối
tượng nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong số các bệnh nhân sau ghép thận ở độ tuổi từ 18 đến 65 đang được theo dõi điều trị tại Khoa Thận - lọc máu Bệnh viện Việt Đức có 227 người có tình trạng chức năng thận ghép ổn định với 152 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 66,9% và 75 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 31,1%.
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính
Trong số 227 bệnh nhân này phát hiện thấy 41 bệnh nhân có tình trạng thiếu máu, chiếm tỷ lệ 18,0% (nhóm 1).
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong quần thể ghép thận
66,9% 31,1%
Nam Nữ
18,0%
82,0%
Trong tổng số 41 bệnh nhân thiếu máu có 18 bệnh nhân nam (43,9%) và 23 bệnh nhân nữ (56,1%).
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân trong nhóm thiếu máu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm 1 là 40,9 ± 10,5; tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 60 tuổi.
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 20 - 29 5 12,2 30 - 39 16 39,0 63,4 40 - 49 10 24,4 ≥ 50 10 24,4 Tổng 41 100
Trong nhóm bệnh nhân sau ghép thận có thiếu máu, 63,4% ở độ tuổi từ 30 - 49 và chiếm tỷ lệ cao nhất. Nhóm tuổi từ 20 - 29 chiếm tỷ lệ thấp nhất với 12,2% và hai nhóm tuổi 40 - 49, trên 50 tuổi có cùng số bệnh nhân như nhau với tỷ lệ 24,4%.
Nam 43,9% Nữ
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới tính Nhóm nghiên cứu Giới Không thiếu máu Có thiếu máu Tổng p n % n % n % Nam 134 88,2 18 11,8 152 100 0.001 Nữ 52 69,3 23 30,7 75 100 Tổng 186 82,0 41 18,0 227 100
Tỷ lệ thiếu máu ở nữ giới cao hơn ở nam giới với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
Bảng 3.3 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm nghiên cứu
Chỉ tiêu nghiên cứu Giá trị (n=41) Độ lệch
Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Hồng cầu (T/l) 3,00 5,30 3,90 0,49
Huyết sắc tố (g/l) 83,00 126,00 109,00 9,69
MCV (f/l) 64,00 100,00 89,14 6,58
MCHC (g/l) 323,00 347,00 325,56 19,05
Giá trị trung bình của huyết sắc tố ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là tương đối thấp 109,00 ± 9,69g/l, cao nhất 126,00g/l và thấp nhất là 83,00g/l.
Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận(n=41)
Dựa vào kết quả xét nghiệm hemoglobin, các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu biểu hiện thiếu máu mức độ vừa và nhẹ, không có bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng.
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng
20,0% 80,0%
Thiếu máu nhẹ Thiếu máu vừa
17,0%
83,0%
Có biểu hiện lâm sàng thiếu máu
Không có biểu hiện lâm sàng thiếu máu
Có 7/41 bệnh nhân chiếm 17,0% bệnh nhân có biểu hiện thoáng qua của tình trạng thiếu máu như: mệt mỏi, chóng mặt, mất ngủ, cảm giác bồn chồn, ù tai, giảm trí nhớ… nhưng các triệu chứng này không có tính đặc hiệu.
Biểu đồ 3.6: Phân bố thiếu máu theo thời gian sau ghép thận
Nghiên cứu theo thời gian sau ghép thận nhận thấy thiếu máu thường gặp nhất là trong khoảng thời gian từ 1 - 5 năm sau ghép.
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo đặc điểm huyết học
Thể tích trung bình hồng cầu (f/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 80 8 19,5 80 - 100 26 63,4 > 100 7 17,1 Tổng 41 100
Bảng 3.4 cho thấy đa số bệnh nhân nghiên cứu có thể tích trung bình hồng cầu trong giới hạn bình thường (chiếm 63,4%), tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm 19,5% và 17,1% là có thiếu máu hồng cầu to. Riêng
12,2%
61,0% 22,0% 4,9%
< 1năm 1-<5năm
đối với MCHC, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có trị số trong giới hạn bình thường từ 320 - 360g/dl.
Bảng 3.5: Thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng
Protein - albumin (g/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Protein < 60 0 0,0 60 - 80 41 100 Tổng 41 100 Albumin < 40 12 29,3 40 - 45 23 56,1 > 45 6 14,6 Tổng 41 100
Số bệnh nhân thiếu máu có nồng độ albumin < 40g/l chiếm tỷ lệ 29,3%. Tất cả các bệnh nhân này có protein huyết thanh trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.6: Tình trạng thiếu máu và chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 18,5 5 12,2
18,5 - 25 32 78,2
> 25 4 9,7
Tổng 41 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân BMI trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (32/41 bệnh nhân = 78,2%). Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thiếu năng lượng trường diễn theo phân loại của WHO là 12,2% vẫn có một số ít bệnh nhân có tình trạng thừa cân, béo phì, chiếm tỷ lệ 9,7%.
Bảng 3.7 : Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa huyết thanh
Thành phần Giá trị Độ lệch
Creatinin (µmol/l) 62,00 141,00 101,70 21,70
Albumin (g/l) 27,00 50,00 42,27 4,14
Protein (g/l) 64,00 87,00 76,21 5,13
Acid folic (nmol/l) 9,30 194,70 34,26 30,01
Vitamin B12 (pmol/l) 54,00 1244,00 469,54 229,11
Sắt (µmol/l) 6,08 48,00 18,58 8,32
Ferritin (ng/ml) 10,28 5794,00 606,53 933,46
Transferin (mg/dl) 154,00 365,00 241,61 42,38
Kết quả cho thấy các chỉ số dao động trong một dải khá rộng.
3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều sinh sống ở khu vực thành thị và không làm nông nghiệp.
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU
Để xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận chúng tôi phân tích trên 41 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu và đối chiếu với 30 bệnh nhân làm nhóm chứng. Các kết quả thu được trình bày ở các bảng dưới đây:
Phân bố tuổi và giới của 30 bệnh nhân nhóm chứng được trình bày ở bảng 3.8.
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Giới Nam Nữ Tổng n % n % n % 20 - 29 06 100,0 0 0,0 06 100 30 - 39 05 62,5 03 37,5 08 100 40 - 49 06 75,0 02 25,0 08 100 ≥ 50 06 75,0 02 25,0 08 100
Tổng 23 76,7 07 23,3 30 100,0
Trong nhóm chứng, sự phân bố của các nhóm tuổi là tương đối đồng đều. Tuổi trung bình của nhóm này là 40,03 ± 10,44, trong đó nam chiếm tỷ lệ 76,7% và nữ là 23,3%.
Bảng 3.9 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm chứng
Chỉ tiêu nghiên cứu Giá trị Độ lệch
Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Hồng cầu (T/l) 4,00 6,00 4,70 0,50
Huyết sắc tố (g/l) 122,00 171,00 143,00 11,89
MCV (f/l) 64,00 100,00 89,33 6,65
MCHC (g/l) 229,00 355,00 332,23 21,94
Các bệnh nhân trong nhóm chứng, mặc dù không có thiếu máu nhưng vẫn có một số ít bệnh nhân giá trị của MCV và MCHC dưới ngưỡng bình thường. MCV thấp nhất là 64,00fl và MCHC thấp nhất là 229,0g/l.
Bảng 3.10. Giá trị trung bình của các chỉ số huyết học
Nhóm nghiên cứu Chỉ số Nhóm chứng Nhóm bệnh p Hồng cầu ( T/l) 4,71 3,90 p < 0,001 HST (g/l) 143,07 109,71 p < 0,001 MCV (f/l) 89,33 89,14 0,90
Kết quả cho thấy giá trị trung bình của số lượng hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm bệnh nhân thiếu máu thấp hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân không thiếu máu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa Nhóm nghiên cứu Chỉ số Nhóm chứng Nhóm bệnh p Ure (mmol/l) 8,47 8,43 0,99 Creatinin (µmol/l) 109,23 108,32 0,86 Albumin (g/l) 43,57 41,32 0,02 Protein (g/l) 75,67 76,61 0,44 CRP (mg/dl) 1,53 1,88 0,52 Sắt (µmol/l) 19,01 18,25 0,30 Ferritin (ng/ml) 775,88 482,60 0,19 Transferrin (mg/dl) 235,98 245,72 0,88 A.folic (nmol/l) 30,37 37,11 0,70 Vitamin B12 (pmol/l) 464,80 473,01 0,34
Kết quả cho thấy tất cả các chỉ số trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt rõ rệt, chỉ trừ albumin máu ở nhóm bệnh nhân thiếu máu thấp hơn một cách có ý nghĩa so với albumin máu ở nhóm không có thiếu máu (p=0,02).
Bảng 3.12. Tình trạng thiếu máu và albumin huyết thanh Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm bệnh Tổng n % n % n % <40 5 16,7 12 29,3 17 23,9 0,29 40 - 45 17 56,7 23 56,1 40 56,3 >45 8 26,6 6 14,6 14 19,7 Tổng 30 100 41 100 71 100
Tỷ lệ bệnh nhân có Albumin huyết thanh < 40g/l ở nhóm thiếu máu cao hơn so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,29.
Bảng 3.13. Tình trạng thiếu máu và sắt huyết thanh
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm bệnh Tổng n % n % n % Thấp 1 3,3 0 0,0 1 1,4 0,43