Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận

- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu sâu trên 2 nhóm bệnh nhân đã được

4.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận

Trong số các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu của bệnh nhân dựa trên các nguyên nhân gây thiếu máu, chúng tôi thấy nổi bật lên mối tương quan giữa tình trạng thiếu máu và chức năng thận sau ghép. Nếu phân độ bệnh thận mạn tính theo Hội thận học hoa Kỳ (2002) thì ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu sau ghép: giai đoạn I chiếm tỷ lệ 2,4%; giai đoạn II là 43,9% và giai đoạn III là 53,7%. Theo nghiên cứu của Makarim Q.Al-Lami : sau 12 tháng GFR của bệnh nhân ghép thận là 51,4 ± 18,9ml/phút; bệnh thận giai đoạn I là 2,7%; giai đoạn II là 27,1%; giai đoạn III là 59,4%; giai đoạn IV là 10,3% và giai đoạn V là 0,5% [41]. Mức lọc cầu thận ở 878 bệnh nhân trong nghiên cứu của Al-Khoury là 49,3 ± 20,1ml/phút [11]. Thiếu máu xuất hiện ở những bệnh nhân sau ghép thận có mức lọc cầu thận giảm cũng giống như với các bệnh nhân suy thận mạn tính, khi đó chức năng thận không đảm bảo dẫn tới khả năng sinh erythropoietin của thận ghép giảm và gây thiếu máu.

Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới có đề cập tới một số yếu tố có thể liên quan tới tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận như: tình trạng viêm mạn tính, các nhóm thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm ức chế men chuyển và chẹn kênh calci hay tình trạng sắt huyết thanh… nhưng cũng chỉ đưa ra các nhận định rằng mặc dù có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có các yếu tố liên quan này

nhưng sự khác biệt lại không mang ý nghĩa thống kê. Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân sau ghép thận có thiếu máu dùng các nhóm thuốc ức chế miễn dịch khác nhau thì sự khác biệt là không đáng kể. Nhóm bệnh nhân điều trị với prograf và MMF, cyclosporin A và MMF có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với nhóm bệnh nhân sử dụng các thuốc prograf và MPA, tương ứng lần lượt là 43,9% - 34,1% - 22,0%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Makarim Q.Al-Lami thì nhóm bệnh nhân điều trị với prograf và MMF lại có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn so với nhóm điều trị bằng cyclosporin A và MMF [41]. Đây cũng là một vấn đề còn gây nhiều tranh cãi giữa các nhà thận học lâm sàng trong các hội nghị về điều trị sau ghép tạng.

Sự liên quan của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đến tình trạng thiếu máu của bệnh nhân sau ghép thận cũng không rõ ràng. Trong nhóm bệnh nhân có thiếu máu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu có dùng thuốc huyết áp (56,1%) và bệnh nhân thiếu máu không có tăng huyết áp (43,9%) là gần tương đương nhau, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê.Nghiên cứu châu Âu cho thấy rằng việc sử dụng ACEIs, ARB đi kèm với

với một tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu cao hơn [57]. Nghiên cứu của Hesham Ilsayed đã không tìm thấy sự liên quan của việc sử dụng của ACEIs hoặc ARBs với thiếu máu bởi vì rất ít bệnh nhân sử dụng ACEIs hoặc ARB [50]. Trong nghiên cứu của Stigant và CS trên 642 bệnh nhân sau ghép thận có điều trị tăng huyết áp, có 13/177 bệnh nhân điều trị với nhóm ức chế men chuyển sau ba năm nồng độ hemoglobin giảm từ 171,0 ± 10,0g/l xuống 148,0 ± 22,0g/l (p<0,05) [54].

Yếu tố viêm mạn tính cũng được một số tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máu sau ghép thận thông qua giá trị của CRP. Nghiên cứu của Winkelmayer nhận thấy 40,0% bệnh nhân có giá trị CRP cao hơn bình thường [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương

đồng với 43,9% bệnh nhân thiếu máu sau ghép có giá trị CRP ≥ 1mg/l, tuy nhiên ở nhóm chứng cũng có 33,3% bệnh nhân có giá trị của CRP ≥ 1mg/l nhưng không tồn tại tình trạng thiếu máu. Nhiều nghiên cứu cũng có nói đến sự liên quan giữa tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân ghép thận với nhiễm Parvovirus B19 [13].

Theo Lorenz khi nghiên cứu trên 438 bệnh nhân ghép thận ở Áo thì tỷ lệ thiếu sắt là 20,1% [35]. Moore và cộng sự phát hiện ra rằng 60,0% bệnh nhân ghép thận không có thiếu sắt ở thời điểm bắt đầu ghép đã xuất hiện tình trạng thiếu sắt sau ghép thận 6 tháng [47]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù bệnh nhân sau ghép thận có thiếu máu nhưng kết quả định lượng nồng độ sắt huyết thanh lại hoàn toàn trong giới hạn bình thường; chỉ có 9,8% bệnh nhân nhóm bệnh có nồng độ ferritin thấp và 17,1% bệnh nhân có nồng độ transferrin dưới ngưỡng bình thường. Theo báo cáo của Al-Khoury, ferritin máu của nhóm nghiên cứu là 353 ± 204mg/l và cao hơn so với nhóm bệnh nhân không bị thiếu máu. Nhóm tác giả đã đưa ra kết luận trong nhóm nghiên cứu này có vẻ như thiếu sắt không phải là một yếu tố gây thiếu máu [11]. Tương tự như vậy là kết quả xét nghiệm nồng độ acid folic ở các bệnh nhân nhóm bệnh 100,0% trong giới hạn bình thường và chỉ có 9,8% bệnh nhân

thiếu máu có thiếu vitamin B12. Trong một bài báo của tác giả Lezaíc nghiên

cứu trên 29 bệnh nhân sau ghép thận có thiếu máu trong đó thiếu sắt là 27,6%,

thiếu acid folic là 55,2% và thiếu vitamin B12 là 6,9% [34]. Theo Mahmud

nghiên cứu tại một trung tâm ghép tạng tại Pakistan, 30,0% bệnh nhân thiếu

máu có acid folic và vitamin B12 máu thấp [40]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu

của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân không thiếu máu 3,3% có thiếu acid folic và

10,0% có thiếu vitamin B12. Như vậy, mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu

với sự thiếu hụt các yếu tố folic và B12 chưa thể hiện rõ ràng trong nghiên cứu này. Tình trạng ferritin tăng và có thể đi kèm với transferrin máu thấp đôi khi

lại liên quan đến tình trạng viêm mạn tính sau ghép thận và nhiều khi gây khó khăn cho việc chẩn đoán tình trạng thiếu máu do thiếu sắt.

Trong số các nguyên nhân dẫn đến giảm tổng hợp hồng cầu, có nhóm nguyên nhân do thiếu các nguyên liệu cho quá trình sinh tổng hợp. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng đã tiến hành khảo sát về tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân sau ghép thận. Kết quả cho thấy, giá trị trung bình của albumin huyết thanh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (41,32 và 43,57, p =0,02), có 29,3% bệnh nhân nhóm bệnh có nồng

độ albumin huyết thanh dưới 40g/l. Trong nghiên cứu của Kim T. Sinnamon,

giá trị trung bình củaalbumin huyết thanh là 41,1g/l. Sự khác biệt về nồng độ

albumin giữa nhóm thiếu máu và không thiếu máu là 1,4g/l, có ý nghĩa thống kê (40,0 và 41,4, p = 0,03) [33]. Nghiên cứu của Istvan Mucsi nhận thấy nhóm bệnh nhân sau ghép thận thiếu máu có nồng độ albumin huyết thanh trong khoảng 41,0 ± 0,3g/l [27]. Molnar nghiên cứu trên 938 bệnh nhân sau ghép thận thấy nồng độ albumin huyết thanh là 42,0 ± 3,0g/l [44]. Nếu so sánh với chỉ số khối cơ thể BMI thì trong nhóm bệnh có 12,2% bệnh nhân ở vào tình trạng thiếu năng lượng trường diễn theo phân loại của WHO.

Chúng tôi cũng đã tiến hành làm nội soi dạ dày - hành tá tràng cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nhằm tìm kiếm mối tương quan giữa tình trạng thiếu máu của bệnh nhân sau ghép thận với mất máu mạn tính do viêm loét dạ dày - tá tràng. Tuy nhiên, không có sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân có tổn thương viêm loét ở đường tiêu hóa và các bệnh nhân bình thường. Ở nhóm bệnh, tỷ lệ bệnh nhân có viêm loét dạ dày - tá tràng chiếm 53,7% so

với 46,3% bệnh nhân không có tổn thương. Ở nhóm chứng tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương đường tiêu hóa cao hơn với 56,7%. Đồng thời, chúng tôi cũng đã tiến hành làm xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng đường ruột ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu nhưng tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều không có ký sinh trùng và ấu trùng của ký sinh trùng đường ruột phát hiện được trong phân.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở nhóm bệnh nhân sau ghép thận có tình trạng chức năng thận ổn định được theo dõi ở bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chúng tôi thu được kết quả sau:

1. Tỷ lệ thiếu máu sau ghép thận là 18,0%; chỉ thiếu máu ở mức độ nhẹ và vừa, không gặp thiếu máu nặng; thông thường là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu trung bình.

2. Trong nghiên cứu của chúng tôi một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận là giới nữ, bệnh thận mạn tính ở giai đoạn muộn hơn và Albumin máu thấp.

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nhóm thiếu máu chiếm 56,1%.

- So với nhóm không thiếu máu, tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm thiếu máu có bệnh thận mạn tính ở giai đoạn III cao hơn rõ rệt (tương ứng là 53,7% và 26,7%; p=0,02). Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu tăng lên tương ứng với sự giảm dần mức lọc cầu thận điều này phù hợp với đặc điểm thiếu máu trong bệnh thận mạn tính: Thiếu máu đi song song với suy thận, thận càng suy thì thiếu máu càng nặng.

- Giá trị trung bình của albumin huyết thanh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (41,32 và 43,57, p =0,02), có 29,3% bệnh nhân nhóm bệnh có nồng độ albumin huyết thanh dưới 40g/l.

Các yếu tố nguy cơ được coi như có liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép được thảo luận là tình trạng viêm mạn tính, nồng độ Acid folic, vitamin B12, sắt, ferritin, transferrin huyết thanh, thuốc UCMD, thuốc hạ áp… đều không xác định được là khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để đạt đến sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

KIẾN NGHỊ

Để đảm bảo được chất lượng cuộc sống sau ghép và giảm một phần tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân thì khắc phục tình trạng thiếu máu là một vấn đề được

đặt ra, từ đó có thể giảm được nhiều biến chứng và không tạo thành vòng xoắn bệnh lý ở các bệnh nhân sau ghép thận.

Khuyến cáo của một số chuyên gia mức Hb sau ghép thận nên đạt là >130g/l, ngoài việc điều trị chống thải ghép chúng ta nên có một chiến lược quản lý và điều trị sớm thiếu máu sau ghép.

Tiếng Việt

1. Bùi Thúy Hằng (2006): “Nhận xét một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn điều trị ở trẻ em ở bệnh viện nhi Trung Ương”, khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa.

2. Nguyễn Thị Hương và cộng sự (2011): các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, NXB Y học - 2011, trang 443.

3. Nguyễn Thị Hương và cộng sự (2011): các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, NXB Y học, trang 267 - 268.

4. Nguyễn Nguyên Khôi, Nguyễn Cao Luận, Hồ Lưu Châu (2001): “Đánh giá tác dụng của epokin để điều trị thiếu máu ở các bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu và lọc máu chu kỳ ”. Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, trang 1 - 12.

5. Phạm Quang Vinh: Bài giảng xét nghiệm huyết học và ứng dụng lâm sàng. 6. Nguyễn Văn Xang (2004): “Sử dụng EPO người tái tổ hợp để điều trị thiếu

máu trong suy thận mạn”, Bệnh thận nội khoa, NXB Y học Hà Nội, trang 185 - 194.

7. Nguyễn Văn Xang (2001): “Sử dụng Rhu-EPO để điều trị thiếu máu trong

suy thận mạn”, tài liệu tham khảo chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y Tế, trang 25 - 26.

profile of CKD patients in Iran, in predialydis and after initiation of hemodialysis”; Saudi journal of kidney diseases and transplantation an official publication of Saudi center for organ transplantation, SaudiAbrabia, 21(2): 368 - 71.

9. Akinsola.A, Drosimi.M.O, Akinola. N.O(2000): “The haematological profileof Nigierians with chronic renal failure ”, Afr - J - Med - Sced - Su, 29(1): 13 - 6.

10. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ: Reduced renal function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Sb Cardiol 38: 955 - 962, 2001.

11. Al-Khoury S, Shah N, Afzali B, Covic A, Taylor J, Gold-smith D. Post- transplantation anemia in adult and paediatric renal allograft recipients- Guy’s Hospital experience. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1974. 12. Anil K. Agarwal, MD - Practical Approach to the Diagnosis and

Treatment of Anemia Associated With CKD in Elderly, Jamda - November, 2006.

13. Antonio Carraturo, Valentina Catalani, Donatella Ottaviani, Patrizia Menichelli, Maurizio Rossini, Delia Terella, and Brunello Biondi: Parvovirus B19 Infection and Severe Anemia in Renal Transplant Recipients. The Scientific World Journal, Volume 2012, Article ID 102829, 3 pages doi:10.1100/2012/102829.

14. Banaga et al: Risk factor of post renal transplant anemia among Sudanese patients, a study in three renal transplant centres. BMC nephrology 2011.

recipients. J Am Soc Nephrol. 1996 Aug;7(8):1139 - 44.

16. Bong Hak Hyun (1986), “Bone Marrow Examination Adventure in Diagnostic Hematology”, yonsei Medical Journal Vol.27, No.2.

17. Cavill I (1992), “Erythropoiesis and iron supply in patients treated with erythropoietin, Erythropoiesis”. New dimensions in the treatment of anemia, Vol. 3, p50 - 55.

18. Costa E, Lima M, Alves JM, Rocha S, Rocha-Pereira P, Castro E, Miranda V, Do SF, Loureiro A, Quintanilha A, Belo L, Santos-Silva: Inflammation, T-cell phenotype, and inflammatory cytokines in chronic kidney disease patients under hemodialysis and its relationship to resistance to recombinant human erythropoietin therapy. J Clin Immunol. 2008 May; 28(3): 268 - 75.

19. Darshika Chhabra, Monica Grafals, Anton I. Skaro, Michele Parker,

Gallon Lorenzo: Impact of Anemia after Renal Transplantation on

Patient and Graft Survival and on Rate of Acute Rejection. Clin J Am

Soc Nephrol. 2008 July; 3(4): 1168 - 1174.

20. Dixon B Kaufman, Vecihi Batuman: Assessment and Management of the renal transplant patient. Medscape reference Oct, 11, 2012.

21. Elhendy A, Modesto KM, Mahoney DW, Khandheria BK, Seward JB, Pellikka PA: Predicting mortality in patients with left ventricular hypertrophy by exercise, clinical stress and the data echocardiographic J Am Sb Cardiol 41:129 - 135, 2003.

22. Elsayed, Hesham/H; Sany, Dawlat/D; Eldin, Essam Nour/EN; El- shahawy, Yasser/Y; Shawki, Sahar/S; Aziz, Ahmed/A: Prevalence and

23. G.M. Woerlee - Anemia and Anesthesia, 5 August 2009 - USA.

24. Giuseppe Remuzzi, Cuigi minetti (1998), “Haematologocal cóniquences of renal failure”. The kidney 6th ed. Vol.2, p.2079 - 90.

25. Hessel F. Groenveld, MD - Anemia and Mortality in Heart Failure Patients.

26. Ian C. Macdougall and KaiUwe Eckardt (1998): “Haemoatological disorders”. Oxford texbookof clinical nephrology - 2nded, Vol.3, p.1935 - 49.

27. Istvan Mucsi, M.D et Al: Anemia After Kidney Transplant Worsens

Outcomes. American Journal of Transplantation, April 18, 2007.

28. Jam Caro, Allan J.Erslev (2001): “Anemia of chronic renal failure”. The Erythrocyte, part V, Hematology 6thed, p.399 - 405.

29. John S Gill, Marcello Tonelli, Christian H. Mix, Brian J.G. Pereira: The

change in Allograft function among long-term kidney transplant recipients. JASN (2003) 14: 1636 - 1642.

30. Joist H, Brennan DC, Coyne DW: Anemia in the kidney-transplant patient. Adv Chronic Kidney Dis (2006), Jan, 13 (1): 4 - 10.

31. Kevin B.O’Reilly: Kidney transplant plan would give preference to younger patients. American medical news, March, 28, 2011.

32. Kim HC, Park SB, Han SY, Whang EA, Jeon DS, Kim HT, Cho WH, Park CH: Primary immunosuppression with tacrolimus in renal

transplantation: a single center experience. Transplant Proc. 2003 Feb;

35(1): 217 - 8.

33. Kim T. Sinnamon, Aisling E. Courtney, A. Peter Maxwell, Peter T. McNamee, Geraldine Savage, Damian G. Fogarty Disclosures: Kidney

transplantation. Nephrol Back transplant. 2007, 22 (7): 1969 - 1973.

34. Lezaíc V, Djukanovíc, Biljanovíc-Paunovíc: Causes of anemia after kidney transplantation. Srp Arh Celok Lek. 1994 Sep - Oct; 122 (9 - 10): 276 - 80. 35. Lorenz M, J Kletzmayr, Perschl A, A Furrer, Horl WH, Sunder Plassmann

G: And iron deficiency anemia in kidney transplant longterm recipients. J Am Soc Nephrol 2002, 13 (3): 794 - 797.

36. Loucaidou M, Chusney G, Vay S, Cairns T, Griffith M, Hakim N,