Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
2.2. Cơ sở lý luận về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào
2.2.1. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách bảo
đồng bào dân tộc thiểu số
2.2.1. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế và thực hiện chính sáchbảo hiểm y tế bảo hiểm y tế
Chính sách BHYT là một bộ phận của chính sách ASXH, là một phƣơng pháp huy động nguồn lực tài chính cho y tế. Đây là giải pháp mang lại sự ổn định tài chính trong thanh tốn các dịch vụ KCB, đồng thời tăng khả năng tiếp cận của ngƣời dân đối với các dịch vụ y tế thiết yếu. BHYT là một hình thức trợ giúp, quản lý vấn đề chăm sóc sức khỏe, dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và chính phủ nhằm trợ giúp các thành viên khi họ không may gặp rủi ro, ốm đau cần phải khám và điều trị. BHYT chia sẻ gánh nặng về tài chính cho ngƣời bệnh và đề cao tính cộng đồng xã hội [169].
Hiện nay có nhiều quan niệm khác nhau về BHYT. Từ điển Bách khoa Việt Nam quan niệm “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý
nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [46; tr. 151]. Khái
niệm này cơ bản đã khẳng định đƣợc bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nƣớc tổ chức thực hiện, theo mơ hình tài chính đóng góp.
Một số nƣớc cơng nghiệp phát triển quan niệm BHYT “là một dịch vụ
cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khơi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT” [95; tr.60]. Trong khi đó, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan niệm
BHYT là một cơ chế tạo nguồn và quản lý chăm sóc sức khỏe thơng qua chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa các thành viên của quỹ đồng thời huy động nguồn đóng góp từ doanh nghiệp, hộ gia đình, chính phủ. Theo Tổ chức Lao động quốc tế (ILO), BHYT là hình thức đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe con ngƣời. BHYT thƣờng là một tổ chức nhà nƣớc giúp đỡ ngƣời dân chi trả các chi phí y tế từ nguồn kinh phí đƣợc trích ra từ thuế hoặc mức đóng góp của ngƣời lao động và mức đóng góp này dựa theo khả năng tài chính chứ khơng phải theo tình trạng sức khỏe của họ.
Từ góc độ kinh tế, BHYT đƣợc hiểu là sự hợp nhất tài chính của số
lƣợng lớn những ngƣời tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật. Nguồn tài chính do nhiều ngƣời đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những ngƣời khơng may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất. Những ngƣời tham gia BHYT sử dụng dịch vụ y tế trong đó khơng chỉ bao gồm vấn đề kỹ thuật y tế mà còn cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí KCB nhƣ chi phí cho nghiệp vụ chun mơn kỹ thuật của bác sỹ, chi phí cho trang thiết bị vật tƣ y tế, chi phí thuốc men, dƣợc liệu, v.v. Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là q trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung. Vì vậy, làm thế nào để vừa sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của ngƣời tham gia BHYT, vừa nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh ln là bài tốn đối với các cơ quan quản lý.
Từ góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tƣơng trợ nhằm bảo vệ sức
khoẻ cộng đồng. Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác khơng vì mục tiêu lợi nhuận. Ngƣời tham gia BHYT khi ốm đau hay bệnh tật sẽ nhận đƣợc sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế của họ sẽ đƣợc quỹ chung chi trả tồn bộ hoặc phần lớn.
Tính chất xã hội của BHYT cũng đƣợc thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay giới hạn đối tƣợng tham gia. Mọi thành viên trong xã hội,
khơng phân biệt tuổi tác, giới tính, tơn giáo, trình độ, thu nhập, đều có quyền tham gia BHYT.
Tính chất xã hội của BHYT cịn thể hiện ở sự giúp đỡ của nhà nƣớc về chăm sóc y tế. Nhà nƣớc luôn dành một phần trong ngân sách để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho những thành viên yếu thế trong xã hội đƣợc tham gia BHYT (ngƣời nghèo, ngƣời tàn tật, đồng bào DTTS…). Dù ở chế độ chính trị và điều kiện KT-XH nào nhƣng hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nƣớc giữ vai trò là chủ thể tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Tiếp cận từ góc độ quyền con người, BHYT đƣợc coi là quyền quan
trọng của mỗi cá nhân trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng. Đó chính là sự cụ thể hóa quyền đƣợc chăm sóc y tế thƣờng đƣợc ghi nhận trong hiến pháp của các quốc gia. Tại Việt Nam, Điều 34 Hiến pháp 2013 đã quy định “Cơng dân có quyền được bảo đảm an sinh xã hội”. Và, Điều 38 Hiến pháp 2013 ghi nhận “Mọi người có quyền được bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phịng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh” [42].
Trong các trụ cột của hệ thống ASXH tại Việt Nam, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, khơng vì mục đích lợi nhuận, huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân. Theo Luật BHYT năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 định nghĩa: “BHYT là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật” [82].
Theo tác giả Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà
phí KCB cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật” [28; tr.9].
Theo quan niệm này BHYT có các đặc trƣng nhƣ sau: i) do nhà nƣớc thực hiện;
ii) có sự đóng góp của ngƣời lao động, ngƣời sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nƣớc,
iii) quỹ dùng để chi trả chi phí KCB [28; tr.9].
Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chƣa nêu bật đƣợc đƣợc nguyên lý của BHYT đó là tính tƣơng trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro.
Theo tác giả Đàm Viết Cƣơng, BHYT thực chất là loại hình bảo hiểm
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe, bệnh tật; hình thức BHYT cịn gọi là hình thức chi trả trước chi phí cho KCB [24; tr.116-117]. Khác với một số loại
hình bảo hiểm về hàng hóa, tài sản thơng thƣờng, BHYT mang tính chất xã hội, chính trị và đƣợc coi là một cơng cụ đảm bảo ASXH, đảm bảo quyền đƣợc chăm sóc y tế của mọi ngƣời. Theo quan niệm này, BHYT đƣợc tiếp cận chủ yếu theo trƣờng phái xã hội, coi trọng yếu tố xã hội của BHYT trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro về sức khỏe.
Nhƣ vậy có thể thấy, khái niệm BHYT hiện nay cịn nhiều quan niệm khác nhau. Về bản chất, BHYT là một nội dung thuộc lĩnh vực ASXH và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Dù đƣợc tổ chức thực hiện dƣới mơ hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe ngƣời dân khơng vì mục tiêu lợi nhuận mà vì mục tiêu ASXH.
Nhìn chung, các quan niệm nêu trên đã bƣớc đầu làm rõ một số phƣơng diện, bản chất của chính sách BHYT. Đa số các tác giả đều khẳng định chính sách BHYT là một chính sách xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ
cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Trên cơ sở quan niệm của tác giả đi trƣớc, luận án đƣa ra khái niệm “Chính sách BHYT là cơ chế và nguồn lực được nhà nước thực hiện để phòng
ngừa, hạn chế và khắc phục rủi ro về sức khỏe cho người dân khi họ có nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc bị ốm đau".
Chính sách BHYT là một loại hình chính sách đƣợc thể chế hóa bằng pháp luật, là hệ thống quan điểm, chủ trƣơng, phƣơng hƣớng và biện pháp để giải quyết những vấn đề về chăm sóc y tế của ngƣời dân theo nguyên tắc tiến bộ và cơng bằng xã hội, nhằm góp phần ổn định và phát triển bền vững đất nƣớc [26; tr. 23]. Nhìn nhận một cách khái qt nhất thì chính sách BHYT là một biện pháp đƣợc nhà nƣớc thực hiện nhằm tạo sự gắn kết hài hoà giữa
tăng trưởng kinh tế với tiến bộ xã hội. Chính sách BHYT có quan hệ chặt chẽ
với tăng trƣởng kinh tế. Thực hiện chính sách BHYT vừa là động lực, vừa là
thành quả của tăng trƣởng kinh tế, thể hiện sự phân phối thành quả của tăng
trƣởng. Tăng trƣởng kinh tế tạo cơ sở và điều kiện vật chất để thực hiện chính sách BHYT đƣợc tốt hơn. Đến lƣợt mình, chính sách BHYT hiệu quả là động lực, mục tiêu của tăng trƣởng kinh tế. Sức khỏe, chăm sóc y tế khơng đƣợc bảo đảm sẽ gây cản trở cho tăng trƣởng kinh tế ở giai đoạn tiếp theo. Với ý nghĩa đó, chính sách BHYT chính là một phương tiện để nhà nƣớc tạo lập và
duy trì sự cơng bằng về cơ hội phát triển; công bằng về phân phối sản phẩm
xã hội; công bằng về quan hệ phát triển giữa các vùng miền, các nhóm, tầng lớp xã hội, thực hiện các chính sách xã hội đối với các đối tƣợng chính sách và những đối tƣợng yếu thế.
Về phƣơng diện quản lý rủi ro, bản chất của chính sách BHYT là tạo ra mạng lƣới an toàn nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong trƣờng hợp họ bị giảm hoặc gặp những rủi ro khách quan ảnh hƣởng đến sức khỏe. Chính sách BHYT có vị trí quan trọng trong chiến lƣợc phát triển bền vững của mỗi
quốc gia bởi những vấn đề của chăm sóc y tế có liên quan đến quyền lợi và sự phát triển của con ngƣời. Chính sách BHYT phản ánh quan điểm, mục tiêu, nội dung và phƣơng thức giải quyết vấn đề chăm sóc y tế, bảo vệ sức khỏe, phát triển con ngƣời của mỗi quốc gia. Các nhà nƣớc ln coi việc thực hiện chính sách BHYT là một nhiệm vụ trọng tâm để thúc đẩy phát triển KT-XH, giảm bớt sự phân hoá giàu nghèo và phân tầng xã hội. Nhà nƣớc thơng qua thực hiện chính sách BHYT nhằm tạo ra sự ổn định xã hội, đảm bảo công bằng và phát triển bền vững. Bên cạnh đó, một chính sách BHYT tích cực cịn góp phần nâng cao năng suất lao động, hỗ trợ chuyển đổi cơ cấu lao động nói riêng và tồn bộ q trình phát triển kinh tế nói chung.
Với tƣ cách là một cơng cụ quản lý, chính sách BHYT đƣợc nhà nƣớc sử dụng nhƣ một chính sách quản lý nhằm điều tiết và thực hiện chức năng xã hội của nhà nƣớc. Thơng qua chính sách BHYT, nhà nƣớc điều chỉnh các quan hệ xã hội theo các mục tiêu và phƣơng hƣớng đã định sẵn, làm cho xã hội ổn định và trật tự, tạo tiền đề để nhà nƣớc thực hiện các chức năng và nhiệm vụ khác tốt hơn. Chính vì vậy, hiện nay các nhà nƣớc luôn quan tâm và giữ vai trị quản lý thống nhất trong việc thực hiện chính sách BHYT.
Chính sách BHYT thể hiện sự ghi nhận quyền cơ bản của con ngƣời, là công cụ để xây dựng một xã hội hài hịa, cơng bằng và khơng có sự loại trừ. Quyền đƣợc chăm sóc sức khỏe khơng phải là đặc quyền cá nhân mà là quyền cơ bản của mỗi cá nhân sống trong cộng đồng. Điều 22 của Tuyên ngôn Thế giới về Nhân quyền ngày 10/12/1948: "Với tư cách là một thành viên của xã
hội, mọi người đều có quyền được hưởng bảo đảm xã hội. Quyền đó đặt cơ sở trên sự thoả mãn các quyền kinh tế, xã hội và văn hoá cần cho nhân cách và tự do phát triển con người" [23; tr.9-10]. Tuỳ theo mỗi nƣớc, do đặc thù về
điều kiện chính trị - kinh tế - xã hội - văn hoá mà mức độ ghi nhận quyền đƣợc chăm sóc y tế, sức khỏe cũng không giống nhau. Mức độ thực hiện
chính sách BHYT trở thành một thước đo trình độ cơng bằng và tiến bộ của xã hội và nhà nƣớc.
* Khái niệm dân tộc thiểu số
Khái niệm “dân tộc thiểu số” đƣợc sử dụng phổ biến tại nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên trong các văn bản của các định chế tài chính quốc tế nhƣ Ngân hàng Thế giới (WB), Ngân hàng Phát triển châu Á (ADB), Quỹ Tiền tệ Quốc tế (IMF), hoặc các tổ chức quốc tế nhƣ Liên hợp quốc (UN), Chƣơng trình Phát triển Liên hợp quốc (UNDP), Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), ngƣời ta thƣờng sử dụng khái niệm ngƣời bản địa, hay các dân tộc bản địa thay cho khái niệm DTTS nhƣ cách gọi của chúng ta [162, 164, 165]. Trong bối cảnh đó, các khái niệm DTTS, dân tộc bản địa hay ngƣời bản địa thƣờng đƣợc sử dụng theo những ý nghĩa khác nhau ở nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên khắp thế giới do tính chất nhạy cảm từ các góc độ chính trị, lịch sử, kinh tế, tôn giáo, chủng tộc, tộc ngƣời và xã hội.
Đối với các định chế tài chính quốc tế hàng đầu về phát triển, trong đó có Ngân hàng Thế giới thì khái niệm DTTS hoặc dân tộc bản địa có đặc tính và bản sắc văn hóa liên hệ chặt chẽ tới vùng đất mà họ sinh sống và nguồn tài nguyên thiên nhiên mà sinh kế của họ phụ thuộc vào đó [157]. Thuật ngữ “dân tộc thiểu số” theo nghĩa chung nhằm để chỉ nhóm ngƣời dễ bị tổn thƣơng, có bản sắc văn hóa xã hội khác biệt và có những đặc điểm ở các mức độ khác nhau. Cụ thể, “dân tộc thiểu số” thể hiện trong mối tƣơng quan về số lƣợng dân số (nhân khẩu) giữa các nhóm dân tộc trong một quốc gia. Nếu nhƣ dân tộc đa số là dân tộc chiếm số lƣợng đông nhất, trên 50% dân số trong một quốc gia thì ngƣợc lại, “dân tộc thiểu số” là các dân tộc chiếm số dân ít hơn so với dân tộc đơng nhất, tức là các dân tộc còn lại.
Trong các văn bản quy phạm pháp luật của Việt Nam, thuật ngữ DTTS đƣợc sử dụng chính thức và định nghĩa là những dân tộc có số dân ít hơn so
Nam [18]. Việt Nam là quốc gia đa dân tộc, ngoài dân tộc Kinh là dân tộc đa
số chiếm gần 86% dân số cả nƣớc, 53 dân tộc còn lại là các DTTS chỉ chiếm tổng cộng hơn 14% dân số.
Cùng với khái niệm DTTS thì ở Việt Nam cịn có khái niệm vùng đồng bào DTTS. Vùng DTTS ở Việt Nam đƣợc hiểu là địa bàn có đơng các DTTS cùng sinh sống ổn định thành cộng đồng trên lãnh thổ nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam [18]. Hiện tại trên lãnh thổ Việt Nam có 3434 xã
thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi thuộc 51 tỉnh, thành phố [107]. Đặc điểm chung của các DTTS và vùng DTTS ở Việt Nam là đồng bào thƣờng có địa bàn cƣ trú ở các vùng trung du, miền núi và vùng cao, một số dân tộc nhƣ Khmer, Hoa, một số ít ngƣời Chăm sống ở đồng bằng. Địa bàn cƣ trú của các DTTS có vị trí chiến lƣợc đặc biệt quan trọng về chính trị, kinh