Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
2.2. Cơ sở lý luận về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào
2.2.3. Q trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân
dân tộc thiểu số
Chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS là một thành phần quan trọng của hệ thống chính sách đảm bảo ASXH của Việt Nam. Chính sự tăng trƣởng bền vững liên tục và hiệu quả của các chính sách cơng khác và chính sách BHYT đã góp phần cải thiện đáng kể cuộc sống của đồng bào DTTS.
Về mặt lịch sử hình thành, sự ra đời của Nghị định số 229-HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trƣởng nay là Chính phủ nƣớc Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về việc ban hành Điều lệ BHYT đã đánh dấu cột mốc quan trọng trong lộ trình thực hiện chính sách BHYT cho ngƣời dân nói chung và đồng bào DTTS nói riêng. Dựa vào mức độ luật hóa và mức độ mở rộng đối tƣợng, phạm vi của chính sách có thể chia q trình thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS ở Việt Nam làm 2 giai đoạn nhƣ sau:
* Giai đoạn từ trước năm 2008
Q trình thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS giai đoạn trƣớc năm 2008 có đặc điểm chung là các chế độ mới chỉ dừng lại cho ngƣời lao động làm việc trong các khu vực nhà nƣớc. Mặc dù còn rất sơ khai nhƣng tại Điều 56, Hiến pháp nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đƣợc thông qua tại kỳ họp thứ Tƣ, Quốc hội khóa VIII đã quy định “Nhà nước ban hành chính sách, chế độ bảo hộ lao động. Nhà nước quy định
thời gian lao động, chế độ tiền lương, chế độ nghỉ ngơi và chế độ BHXH đối với viên chức nhà nước và những người làm cơng ăn lương; khuyến khích phát triển các hình thức BHXH khác đối với người lao động” [42]. Đây là cơ
sở pháp lý quan trọng nhất, làm căn cứ để từng bƣớc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT, tiến tới xây dựng lộ trình BHYT tồn dân, trong đó có ngƣời DTTS trên cả nƣớc. Đặc biệt Nghị định số 299-HĐBT về việc ban hành Điều lệ BHYT (gồm 5 Chương, 25 Điều; trong đó quy định rõ mức đóng góp và
trách nhiệm đóng góp BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT; sử dụng thẻ BHYT và Quỹ BHYT; giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm) là văn bản quy phạm pháp luật quan trọng, đặt nền móng cho việc hồn
thiện chính sách, pháp luật về thực hiện BHYT cho đồng bào DTTS ở nƣớc ta trong những giai đoạn sau.
Đi kèm với việc ban hành chế độ, chính sách, tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng đã đƣợc thành lập nhằm đảm bảo thực hiện các quy định
trong thực tế. Ngày 16/02/1995, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 19/CP thành lập BHXH Việt Nam, trên cơ sở thống nhất các tổ chức BHXH thuộc hệ thống Lao động, Thƣơng binh và Xã hội và Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam. BHXH Việt Nam là cơ quan thống nhất quản lý Quỹ và thực hiện các chế độ bảo hiểm (BHXH, BHYT).
Đặc biệt, ngày 24/01/2002, Thủ tƣớng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/QĐ-TTg chuyển BHYT sang BHXH Việt Nam. Và, tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP (6/12/2002) quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam đã chỉ rõ: Vị trí của BHXH Việt
Nam được xác định là cơ quan thuộc Chính phủ có chức năng quản lý quỹ và thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT. Trong hoạt động, hệ thống BHXH
Việt Nam có 19 nhiệm vụ và quyền hạn. Về cơ cấu tổ chức bộ máy, cơ quan BHXH Việt Nam ở Trung ƣơng có 18 đơn vị trực thuộc giúp việc Tổng giám đốc; ở BHXH cấp tỉnh có 08 Phịng chun mơn nghiệp vụ giúp việc giám đốc BHXH tỉnh và BHXH cấp huyện.
Trong giai đoạn này, bộ máy thực hiện chính sách BHYT tiếp tục đƣợc đổi mới và hồn thiện nhằm đáp ứng những đòi hỏi của thực tiễn. Cụ thể, ngày 22/8/2008 Chính phủ ban hành Nghị định số 94/2008/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam cho phù hợp với yêu cầu nhiệm vụ ngày càng cao trong tình hình mới. Theo quy định tại Nghị định này, “BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có
chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện; tổ chức thu, chi chế độ BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, BHTN, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo quy định của pháp luật” [17].
Để giúp Chính phủ, Thủ tƣớng Chính phủ chỉ đạo và giám sát việc thực hiện chế độ, chính sách và thu, chi, quản lý, sử dụng các quỹ BHXH, BHYT, Nghị định số 94/2008/NĐ-CP cũng quy định bổ sung những nội dung mới
trong thành phần Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam gồm đại diện lãnh đạo Bộ Lao động, Thƣơng binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Phịng Thƣơng mại và Cơng nghiệp Việt Nam, Liên minh Hợp tác xã Việt Nam, Hội Nông dân Việt Nam, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và thành viên khác do Chính phủ quy định tùy vào từng thời điểm.
Về chế độ BHYT đối với đồng bào DTTS, Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tƣớng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho ngƣời nghèo đã giao cho UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng thành lập Quỹ khám, chữa bệnh cho ngƣời nghèo với định mức tối thiểu là 70.000 đồng/ngƣời/năm, đồng thời quy định đối tƣợng đƣợc hƣởng chế độ khám, chữa bệnh theo quyết định gồm:
(1) Ngƣời nghèo theo quy định hiện hành về chuẩn hộ nghèo quy định tại Quyết định 1143/2000/QĐ-LĐTBXH ngày 01/11/2000 của Bộ trƣởng Bộ Lao động, Thƣơng binh và Xã hội;
(2) Nhân dân các xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998 của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt "Chương trình phát triển KT-XH các xã đặc biệt khó khăn miền núi và
vùng sâu, vùng xa";
(3) Nhân dân các DTTS vùng Tây Nguyên theo Quyết định số 168/2001/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ ngày 30/10/2001 về việc "Định
hướng dài hạn, kế hoạch 5 năm 2001 - 2005 và những giải pháp cơ bản phát triển KT-XH vùng Tây Nguyên" và nhân dân các DTTS tại 6 tỉnh đặc biệt khó
khăn của miền núi phía Bắc theo Quyết định số 186/2001/QĐ-TTg ngày 7/12/2001 của Thủ tƣớng Chính phủ về "Phát triển KT-XH ở 6 tỉnh đặc biệt
khó khăn miền núi phía Bắc thời kỳ 2001 - 2005".
Để cụ thể hóa chính sách trên, Điều lệ BHYT năm 2005 cũng đã tiếp tục xác định ngƣời dân vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn và đồng
bào các DTTS nhƣ trong Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg là những đối tƣợng ƣu tiên đƣợc NSNN đảm bảo đóng BHYT để chi trả vào các hoạt động KCB theo quy định của BHYT và chi phí vận chuyển trong trƣờng hợp chuyển tuyến chun mơn kỹ thuật theo quy định. Trong Điều lệ này, mức phí BHYT đóng tạm thời cho các đối tƣợng này là 50.000 đồng/ngƣời/năm.
Đến tháng 8 năm 2008, Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ đã điều chỉnh mức đóng BHYT đối với các đối tƣợng thuộc diện chính sách xã hội, trong đó có đồng bào DTTS. Theo đó, mức đóng BHYT hàng tháng đối với các đối tƣợng này bằng 3% mức tiền lƣơng tối thiểu hiện hành. Ngoài ra, quyết định cũng nêu rõ NSNN bảo đảm nguồn đóng BHYT (hỗ trợ 100%) cho các đối tƣợng là ngƣời nghèo, ngƣời dân vùng đặc biệt khó khăn, ngƣời DTTS và hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng BHYT cho đối tƣợng là ngƣời cận nghèo. Quyết định này cũng quy định rõ nguồn kinh phí hỗ trợ cho các đối tƣợng này lấy 100% từ ngân sách trung ƣơng đối với các địa phƣơng chƣa tự cân đối đƣợc ngân sách, 50% từ ngân sách trung ƣơng đối với các địa phƣơng có tỷ lệ điều tiết các khoản thu phân chia về ngân sách trung ƣơng dƣới 50% gồm Hải Phòng, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, Đà Nẵng, Khánh Hoà, Cần Thơ; các địa phƣơng cịn lại, bố trí từ ngân sách địa phƣơng.
* Giai đoạn từ 2008 đến nay
Giai đoạn từ năm 2008 đến nay đƣợc đánh dấu sự khác biệt so với giai đoạn trƣớc trong thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS bằng sự ra đời của Luật BHYT thay thế cho các Điều lệ BHYT trƣớc đó. Thể chế hóa đƣờng lối, chính sách của Đảng, lộ trình thực hiện BHYT tồn dân đã đƣợc quy định trong Luật BHYT số 25/2008/QH12 do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008. Mục tiêu đến năm 2020 phấn đấu đạt 80% dân số tham gia BHYT đã đƣợc xác định bởi Nghị quyết số 15- NQ/TW, ngày 01/6/2012 của Hội nghị lần thứ năm Ban Chấp hành Trung ƣơng khoá XI về “Một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012-2020” và Nghị quyết số 21-NQ/TW
ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ƣơng Đảng khóa XI về “Tăng cường lãnh đạo cơng tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020”.
Luật BHYT năm 2008 đƣợc ban hành, ngoài đánh dấu một bƣớc tiến quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, còn là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hoá quan điểm, định hƣớng của Đảng và Nhà nƣớc về phát triển BHYT toàn dân. Ngƣời nghèo, đồng bào DTTS ngày càng đƣợc quan tâm trong tiếp cận, thụ hƣởng các dịch vụ y tế. Luật BHYT năm 2008 quy định rõ ngƣời DTTS đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn đƣợc tham gia BHYT và do NSNN đóng với mức tối đa bằng 6% mức lƣơng tối thiểu.
Nghị định 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết mức đóng BHYT của ngƣời DTTS. Cũng nhƣ trong Luật BHYT, mức hƣởng BHYT của ngƣời DTTS theo quy định là 95% chi phí KCB, trong khi mức hƣởng của ngƣời cận nghèo là 80%.
Nghị định số 05/2011/NĐ-CP của Chính phủ ngày 14/01/2011 về
“Công tác dân tộc” cũng đã thể hiện quan điểm thống nhất của Đảng và Nhà
nƣớc trong việc tạo mọi điều kiện tốt nhất để đồng bào DTTS đƣợc tiếp cận dễ dàng các dịch vụ y tế, với mục tiêu “Đảm bảo đồng bào các DTTS được sử
dụng các dịch vụ y tế; thực hiện chương trình chăm sóc sức khoẻ, BHYT cho đồng bào DTTS theo quy định của pháp luật; tập trung xây dựng, củng cố, mở rộng cơ sở y tế, KCB; bảo đảm thuốc phòng và chữa bệnh cho đồng bào các dân tộc ở vùng có điều kiện KT-XH khó khăn và đặc biệt khó khăn…” [18].
Đề án thực hiện lộ trình BHYT tồn dân đã đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt ngày 29/3/2013 với mục tiêu cụ thể là: “Tăng tỷ lệ dân số tham gia
BHYT, tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%, mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 trên 80% dân số tham gia BHYT”. Mục tiêu của Đề án là mở
khỏe nhân dân theo hƣớng công bằng, hiệu quả, chất lƣợng và phát triển bền vững. Đây đƣợc xem là sự cam kết chính trị mạnh mẽ trong việc hỗ trợ tồn bộ hoặc một phần mức đóng BHYT đối với ngƣời DTTS. Đây cũng là chính sách bảo đảm ASXH và là một trong những nhiệm vụ chiến lƣợc quan trọng trong phát triển KT-XH vùng DTTS và miền núi nƣớc ta.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 tiếp tục quy định ngƣời DTTS đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn đƣợc tham gia BHYT và do NSNN đóng. Theo đó, đồng bào DTTS đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, ngƣời đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn và ngƣời đang sinh sống ở xã đảo, huyện đảo đều đƣợc nhà nƣớc hỗ trợ đóng BHYT. Việc nhà nƣớc tiếp tục hỗ trợ mua thẻ BHYT là một chính sách đúng đắn giúp đồng bào DTTS tiếp tục đƣợc bảo đảm và tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lƣợng hơn.
Đặc biệt, từ năm 2016 đến nay, nội dung thực hiện chính sách BHYT cho đồng bào DTTS đƣợc Nhà nƣớc triển khai theo 3 nhóm nhiệm vụ ƣu tiên:
1) Ưu tiên giải quyết các vấn đề sức khỏe của đồng bào DTTS; 2) Tăng cường khả năng tiếp cận cũng như cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng phục vụ đồng bào;
3) Giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người nghèo và đồng bào DTTS.
Cùng với đó là Nhà nƣớc đã quan tâm và nâng mức đầu tƣ cho y tế cơ sở vùng DTTS, cấp thẻ BHYT miễn phí cho đồng bào DTTS, mở rộng mạng lƣới cơ sở KCB BHYT nhằm tạo điều kiện cho đồng bào đƣợc khám bệnh, chữa bệnh ở tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn, đƣợc BHYT chi trả tiền thuốc, vật tƣ y tế.
Nhƣ vậy, có thể thấy, đến nay Nhà nƣớc chƣa ban hành một văn bản riêng biệt quy định về thực hiện BHYT với đối tƣợng là đồng bào DTTS.
Luật BHYT, các Nghị định, Thông tƣ hƣớng dẫn thi hành vẫn lồng ghép việc thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS với các đối tƣợng khác. Tuy nhiên, trong nhiều quyết định, quy định khác nhau, Nhà nƣớc đều có quy định về việc hỗ trợ đồng bào DTTS đƣợc tham gia BHYT, tăng cƣờng khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế để chăm sóc sức khỏe, khám, chữa bệnh. Nhìn chung các chính sách đều hƣớng đến mục tiêu hỗ trợ tối đa cho ngƣời DTTS trong việc tiếp cận dịch vụ bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Với sự hỗ trợ từ các chính sách BHYT và Quỹ KCB, đồng bào DTTS đã và đang nhận đƣợc sự hỗ trợ để góp phần hạn chế các tổn thƣơng có thể dẫn đến nghèo và tái nghèo.