Bảng 3.7: Các dấu hiệu của chi dưới chỗ tổn thương
Dấu hiệu* Tổng số (n = 151) VTĐM (n = 133) CTĐM (n = 18) p n % n % n % Mất mạch 146 96,7 128 96,2 18 100 - HCTMCTC** 100 66,2 82 61,7 18 100 < 0,001 Thiếu máu giai
đoạn muộn 0 0 0 0 0 0 -
Mạch yếu 2 1,3 2 1,5 0 0 -
Liệt thần kinh 6 4,0 5 3,8 1 5,6 -
* Chỉ tính các triệu chứng, hội chứng lâm sàng được ghi chép vào Bệnh án. **HCTMCTC: Hội chứng thiếu máu cấp tính chi.
Nhận xét: Hội chứng thiếu máu cấp tính chi được ghi nhận rõ ở 66,2%
không có trường hợp nào bị thiếu máu giai đoạn muộn. Biểu hiện thương tổn thần kinh phối hợp chiếm 4%.
3.2.7. Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật:
Bảng 3.8: Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
Thời gian Tổng số (n = 151) VTĐM (n = 133) CTĐM (n = 18) p n % n % n % < 3 giờ 0 0 0 0 0 0 - 3 – 6 giờ 38 25,2 38 28,6 0 0 - > 6 giờ 113 74,8 95 71,4 18 100 < 0,001
Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị thương tổn cấp tính ĐM chi được phẫu
thuật muộn sau 6 giờ (74,8%). Bệnh nhân bị CTĐM thường được mổ muộn hơn VTĐM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng:
3.3.1. Xét nghiệm công thức máu:
Bảng 3.9: Các thông số của xét nghiệm công thức máu
Thông số n % (n = 151)
Số lượng Hồng cầu < 3,0.1012
/l 12 8
Tỷ lệ Huyết sắc tố ≤ 100 g/l 11 7,3
Tỷ lệ Hematocrite < 0,30 l/l 11 7,3
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy tỷ lệ thiếu máu ≥ mức độ vừa chiếm
3.3.2. Siêu âm Doppler mạch cấp cứu:
Bảng 3.10: Đối chiếu chẩn đoán thương tổn / siêu âm với phẫu thuật
Chẩn đoán thương tổn trên siêu âm
VTĐM CTĐM Tổng số
n % n % n %
Phù hợp phẫu thuật 31 93,9 17 100 48 96,0
Không phù hợp phẫu thuật 2 6,1 0 0 2 4,0
Tổng 33 100 17 100 50 100
Nhận xét: Có 50 / 151 đối tượng được làm siêu âm Doppler mạch cấp
cứu trước khi mổ (33,1%), trong đó 66,0% dành cho VTĐM và 34,0% dành cho CTĐM. Chẩn đoán thương tổn trên siêu âm phù hợp với kết quả phẫu thuật trong 96% các trường hợp. Hai ca không phù hợp là: siêu âm chỉ thấy hình ảnh khối máu tụ cạnh ĐM, dòng chảy bình thường, khi mổ ra có vết thương bên của ĐM.
3.4. Đặc điểm phẫu thuật:
3.4.1. Hình thái tổn thương ĐM trong mổ:
Bảng 3.11: Tổn thương ĐM trong mổ Hình thái tổn thương VTĐM CTĐM Tổng số n % n % n % Đứt đôi 115 86,5 2 11,1 117 77,5 Vết thương bên 16 12,0 0 0 16 10,6 Đụng dập + huyết khối 2 1,5 14 77,8 16 10,6 Đụng dập + đứt đôi 0 0 2 11,1 2 1,3 Tổng 133 100 18 100 151 100
Nhận xét: Thương tổn dạng đứt đôi là hình thái tổn thương phổ biến
(77,5%), nhưng tập trung chủ yếu trong VTĐM (115 / 117 ca). Đụng dập + huyết khối tắc mạch là hình thái thương tổn chủ yếu trong CTĐM (77,8%).
3.4.2. Kỹ thuật xử trí tổn thương ĐM:
Bảng 3.12: Các kỹ thuật xử trí thương tổn ĐM
Kỹ thuật Tổng số VTĐM CTĐM
n % n % n %
Khâu vết thương bên ĐM 15 9,9 15 11,3 0 0 Nối trực tiếp ĐM 107 70,8 105 78,9 2 11,1 Ghép đoạn ĐM bằng TM hiển 19 12,6 3 2,3 16 88,9
Ghép ĐM bằng mạch nhân tạo 0 0 0 0 0 0
Thắt ĐM 10 6,7 10 7,5 0 0
Tổng 151 100 133 100 18 100
Nhận xét: Tuy khâu nối trực tiếp ĐM (70,8%) và ghép đoạn ĐM bằng
tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều (12,6%) là 2 kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất, song khâu nối trực tiếp chủ yếu dành cho VTĐM (78,9%), còn ghép đoạn bằng tĩnh mạch hiển chủ yếu dành cho CTĐM (88,9%). Có 3 trường hợp ghép đoạn bằng tĩnh mạch hiển / VTĐM, đều do xử trí cầm máu bằng thắt ĐM ở tuyến y tế cơ sở chưa đúng (thắt quá sâu vào thân ĐM). Có 6,7% xử trí bằng thắt ĐM, đều là tổn thương của hoặc ĐM quay hoặc ĐM trụ đơn thuần.
3.4.3. Tổn thương thần kinh phối hợp:
Bảng 3.13: Tổn thương thần kinh
Dây thần kinh tổn thương n % (n = 151)
Dây thần kinh giữa 70 46,3
Dây thần kinh quay 11 7,3
Dây thần kinh trụ 28 18,5
Dây thần kinh nách 1 0,7
Dây thần kinh cơ bì 1 0,7
Tổn thương ≥ 2 dây thần kinh 33 21,9
Tổng 144 95,4
Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương đứt dây thần kinh trong vết thương – chấn
thương ĐM chi trên rất cao, chiếm tới 95,4%. Trong đó chủ yếu là dây thần kinh giữa.
3.4.4. Điều trị thương tổn phối hợp:
Bảng 3.14: Cách xử trí các thương tổn phối hợp
Xử trí thương tổn phối hợp n % (n = 151)
Khâu nối dây thần kinh 144 95,4
Khâu nối tĩnh mạch 22 14,6
Cố định xương 14 9,3
Nhận xét: Tất cả các thương tổn đứt dây thần kinh phát hiện trong mổ
đều được xử trí khâu nối (chủ yếu là khâu bao). Khâu nối tĩnh mạch và mở cân là các biện pháp hay dùng trong trường hợp vết thương chi rất rộng do dao chém hoặc chấn thương dập nát phần mềm nặng + bệnh nhân đến muộn.
3.5. Kết quả sau mổ:
3.5.1. Kết quả sớm:
Bảng 3.15: Tình trạng cấp máu chi sau mổ mạch
Dấu hiệu n % (n = 151) Bắt mạch hạ lưu Mạch rõ 101 66,9 Mạch yếu 18 11,9 Không bắt được 32 21,3 Vận động ngọn chi Tốt 101 66,9 Giảm 45 29,8 Mất 5 3,3 Cảm giác ngọn chi Tốt 88 58,3 Tê bì 60 39,7 Mất 3 2,0 Nhận xét: Chỉ có 66,9% được ghi nhận là mạch rõ. Tỷ lệ vận động –
cảm giác giảm – mất sau mổ khá cao (33,1% và 41,7%). Tuy nhiên không thấy nói rõ là do nguyên nhân mạch máu hay thần kinh.
Bảng 3.16: Biến chứng và tử vong Biến chứng Tổng số (n=151) VTĐM (n=133) CTĐM (n=18) n % n % n % Tắc miệng nối ĐM 1 0,7 0 0 1 5,6 Nhiễm trùng vết mổ 2 1,3 2 1,5 0 0 Hội chứng khoang 2 1,3 0 0 2 11,1
Phù nề chi kéo dài 30 19,9 19 14,3 11 61,1
Chảy máu sau mổ 0 0 0 0 0 0
Hoại tử chi 0 0 0 0 0 0
Tử vong 0 0 0 0 0 0
Tổng 35 23,2 21 15,8 14 77,8
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng thấp (3,3%), nhưng cần lưu ý 1 ca biến
chứng tắc miệng nối (CTĐM) phải mổ lại lấy huyết khối, và 2 ca hội chứng khoang (tổn thương phần mềm rộng và đến muộn) phải xử trí bằng mở cân cẳng tay thì 2. Còn 2 ca nhiễm trùng rộng vết mổ được điều trị bảo tồn bằng thay băng và cắt lọc tổ chức hoại tử. Các trường hợp phù nề chi dưới thương tổn thường xảy ra ở một số tình huống như: CTĐM với thương tổn phần mềm rộng, hoặc thời gian thiếu máu chi dài. Điều trị bảo tồn bằng thuốc chống đông, kê tay cao, thuốc chống phù nề.
84.1 15.2 0.7 92.5 6.8 0.7 22.2 77.8 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Toàn bộ VTĐM CTĐM Tốt Trung bình Xấu
Nhận xét: Kết quả tốt ở nhóm VTĐM (92,5%) có xu hướng cao hơn
nhóm CTĐM (22,2%). Các trường hợp kết quả trung bình (15,2%) và xấu (0,7%) đều liên quan đến các biến chứng nêu trên (Bảng 3.16).
Bảng 3.17: Đối chiếu thời gian thiếu máu chi với kết quả sớm
Kết quả
Thời gian thiếu máu chi (giờ)
Tổng < 6 6 - 12 > 12 – 24 > 24 n % n % n % n % Tốt 31 96,9 62 87,3 33 73,3 1 33,0 127 Trung bình 1 3,1 8 11,3 12 26,7 2 67,0 23 Xấu 0 0 1 1,4 0 0 0 0 1 Tổng 32 100 71 100 45 100 3 100 151 p
Giữa nhóm ≤ 12 giờ và > 12 giờ
Tốt > 0,05
Trung bình < 0,01 Biểu đồ 3.6: Xếp loại kết quả sớm sau mổ
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tốt Trung bình <6 giờ 6-12 giờ >12-24 giờ >24 giờ
Nhận xét: Tỷ lệ đạt kết quả tốt giảm dần tương ứng với thời gian thiếu
máu tăng lên, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Trái lại tỷ lệ kết quả trung bình tăng dần theo thời gian thiếu máu, và sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) giữa nhóm mổ trước và sau 12 giờ kể từ khi bị thương.
3.5.2. Kết quả khám kiểm tra:
Mặc dù đã rất cố gắng, nhưng chúng tôi chỉ liên lạc được với 48 bệnh nhân (32%) để mời về khám kiểm tra sau mổ. Số còn lại được coi như mất liên lạc. Các phương pháp thu thập thông tin như sau: khám kiểm tra (15 ca), kiểm tra qua điện thoại trực tiếp (20 ca), và trả lời theo mẫu qua thư (13 ca). Dựa trên thông tin của 48 ca này, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Thời điểm khám kiểm tra sau mổ ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất là 52 tháng, trung bình 25,1 ± 6,2 tháng.
0 20 40 60 80 100 Toàn bộ VTĐM CTĐM 87.5 94.7 60 12.5 5.3 40 0 0 0 Tốt Trung bình Xấu
Nhận xét: Tỷ lệ kết quả tốt khá cao (87,5%), tập trung ở nhóm VTĐM
(94,7%), nhiều hơn nhóm CTĐM (60%). Các bệnh nhân có kết quả trung bình hầu hết đều liên quan đến các trường hợp có biến chứng nêu trên (Bảng 3.16).
Bảng 3.18: Đối chiếu thời gian thiếu máu chi với kết quả xa
Kết quả
Thời gian thiếu máu chi (giờ)
Tổng < 6 6 - 12 > 12 – 24 > 24 n % n % n % n % Tốt 19 100 17 85,0 6 66,7 0 0 42 Trung bình 0 0 3 15,0 3 33,3 0 0 6 Tổng 19 100 20 100 9 100 0 0 48 p
Giữa nhóm ≤ 12 giờ và > 12 giờ Tốt > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ kết quả tốt cũng giảm dần theo thời gian thiếu máu chi,
nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thiếu máu trước và sau 12 giờ.
Chương 4 BÀN LUẬN
Dựa vào kết quả nghiên cứu 151 bệnh nhân bị thương tổn ĐM chi trên trong giai đoạn từ tháng 6 / 2003 tới tháng 6 / 2008, chúng tôi xin có một số bàn luận như sau:
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi:
Theo kết quả bảng 3.1, tuổi trung bình của 151đối tượng nghiên cứu là 30,7 ± 12,1 (6 – 66). Có tới 74,8% đối tượng nằm trong độ tuổi từ 20 – 49, tức là độ tuổi lao động và học tập chính của con người. Do chức năng rất quan trọng, phức tạp và tinh tế của bàn tay, nên các thương tổn ĐM chi trên – nếu không xử lí tốt, sẽ ảnh hưởng rất nhiều tới khả năng lao động và học tập của người bệnh. Hơn nữa, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy nhóm tuổi đang đi học (< 20 tuổi) có tần suất gặp cao gấp 2,5 lần nhóm tuổi lớn (≥ 50 tuổi).
Tuổi trung bình trong nghiên cứu cũng khá tương đồng với các nghiên cứu trong nước và nước ngoài khác, như của Mahmoud A. Wali (n = 27, Saudi Arabia, 2002), là 27,0 ± 12,6 tuổi [42], hay của Zenweger và cộng sự (n = 124) là 28,5 tuổi [56], hoặc của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (thương tổn mạch chi, n = 310, bệnh viện Việt Đức, 2006), là 30,3 ± 11,8 tuổi [20], và của Kellie R. Brown cũng là 31 tuổi [39]. Điều đó cho thấy đa số bệnh nhân bị tổn thương ĐM chi trên là những người trẻ tuổi - độ tuổi lao động sung sức nhất.
Giới:
Nam giới chiếm 90,1% với tỉ lệ Nam : Nữ = 9:1( Biểu đồ 3.2). So với các tác giả trên thế giới, kết quả này hơi khác so với nghiên cứu của Madmout
A.Wali (2002), nam giới chiếm 78% [42]; nhưng lại tương ứng với nghiên cứu của Devender Singh (2005), khi nghiên cứu tổn thương mạch máu chi trên ở 662 bệnh nhân từ tháng 1 năm 1992 đến tháng 12 năm 2004 tại Ấn độ, với tỉ lệ nam giới chiếm 88% [28]. Còn so với nghiên cứu trong nước thì kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với các nghiên cứu chung về thương tổn mạch ngoại vi, với tỉ lệ nam giới chiếm 91,9% [20].
Nghề nghiệp:
Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy tỉ lệ khá cao của các đối tượng làm nông nghiệp hoặc không có nghề nghiệp rõ ràng (tự do), chiếm tới 68,9%, trong khi tầng lớp trí thức và học sinh chỉ chiếm 11,9%. Kết quả này xấp xỉ như các nghiên cứu khác trong nước [11], [20].
Tuy đặc điểm kinh tế của nước ta là một nước nông nghiệp, với khoảng 70% dân số là nông dân, nhưng nếu kết hợp với kết quả ở Bảng 3.4 (70,9% nguyên nhân do TNSH đâm chém nhau), thì tỉ lệ trên cho thấy một hiện tượng đáng báo động về sự gia tăng tình trạng bạo lực trong lớp trẻ ở khu vực nông thôn.
Nơi cư trú:
Tỉ lệ đối tượng có địa chỉ cư trú tại khu vực Hà Nội cũ (trước khi sát nhập thêm Hà Tây và các địa phương lân cận) chỉ chiếm 15,9% (Biểu đồ 3.2), số còn lại đều đến từ các tỉnh từ Hà Tĩnh trở ra. Như vậy, có thể thấy là sẽ mất khá nhiều thời gian vận chuyển bệnh nhân đến Việt Đức. Đây cũng là một trong những lí do làm cho số đối tượng có thời gian từ khi bị thương tới khi vào bệnh viện Việt Đức > 6 giờ còn chiếm tỉ lệ khá cao trong nghiên cứu (Bảng 3.3), tới 77,7%. Trái lại, cả 9 bệnh nhân đến viện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương đều cư trú tại Hà Nội, và không qua sơ cứu tại y tế cơ sở.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Sinh Hiền [7] từ năm 1999, thời gian trung bình từ khi bị thương tới khi vào viện là 24,5 giờ, dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này thể hiện sự tiến bộ trong công tác cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân của các tuyến y tế cơ sở, nhưng cũng khó so sánh do đó là một nghiên cứu về thương tổn ĐM chi nói chung – với đa số là chấn thương ĐM chi dưới. Tuy nhiên, khi so sánh với kết quả của các tác giả nước ngoài như Katsamouris A.N( Hy Lạp) [38], hay Bongard F.S( Mỹ) [24], thì thời gian đó là 1,5 giờ và 2,9 giờ, thể hiện năng lực cấp cứu – vận chuyển bệnh nhân của họ tốt hơn ở nước ta rất nhiều.
Biểu đồ 3.3 cho thấy số lượng đối tượng bị thương tổn ĐM chi trên càng ngày càng tăng. Chỉ tính riêng năm 2008, mới hết tháng 6 đã mổ 25 ca, cao hơn nửa số bệnh nhân thương tổn ĐM chi trên năm 2007. Kết hợp với các yếu tố đã phân tích ở trên, có thể rút ra nhận định là: Thương tổn ĐM chi trên thường gặp ở nam giới, tuổi trẻ, do TNSH và TNLĐ, có tần suất gặp ngày càng tăng về số lượng và mở rộng về phạm vi.
Vị trí ĐM bị tổn thương:
Biểu đồ 3.4. cho thấy tần suất gặp thương tổn ĐM chi trên nhiều nhất là ở ĐM cánh tay (41,1%), rồi đến ĐM quay – trụ. Thương tổn ĐM nách chỉ chiếm 4%. Theo chúng tôi, sự phân bố này phù hợp với nguyên nhân gây thương tổn (Bảng 3.4) với tỉ lệ cao của TNSH do đâm chém nhau. Theo nghiên cứu của Darrin Clousse (Iraq) tỉ lệ thương tổn ĐM cánh tay là 58% [26], còn theo Kellie R Brown (Mỹ) thì là 36,6% [39], nhưng theo nghiên cứu của Mahmoud A. Wali (Saudi Arabia) thì tỉ lệ này là 41% [42]. Một nghiên cứu của Kellie R. [39] cho thấy chỉ có7% bị thương tổn ĐM quay, và 7% tổn thương mạch trụ, nhưng có tới 18,3% tổn thương ĐM nách, và 7% bị tổn thương nhiều ĐM. Theo chúng tôi, yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến những
khác biệt giữa các nghiên cứu về vị trí ĐM tổn thương chính là nguyên nhân và cơ chế tổn thương nào chiếm ưu thế, ví dụ như do TNSH đâm chém nhau, hay do đạn bắn, hoặc do TNLĐ, TNGT.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐM:
Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.4. đã cho thấy rõ nguyên nhân chính gây thương tổn ĐM chi trên là TNSH đâm chém nhau (70,9% - p<0,01), với cơ chế tổn thương chủ yếu là VTĐM (88,1%). Trái lại với cơ chế CTĐM thì phân bố nguyên nhân lại xấp xỉ nhau. Theo nghiên cứu của Kellie R. Brown (Mỹ), cơ chế VTĐM chiếm 70% [39], còn trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự thì tỉ lệ VTĐM chi trên chiếm 77,2% [20], trong khi đối với chi dưới là CTĐM (74,4%). Điều đó dẫn đến biểu hiện lâm sàng của tổn thương ĐM chi trên sẽ có nhiều khác biệt so với chi dưới, trong đó chảy máu nhiều qua VTĐM và cầm máu là những đặc điểm quan trọng.
Biện pháp sơ cứu cầm máu ở tuyến cơ sở:
Theo các tài liệu kinh điển [2], biện pháp băng ép thường là biện pháp đầu tiên và chủ yếu để cầm máu VTĐM. Kết quả ở Bảng 3.5. cũng cho thấy biện pháp này được áp dụng cho 70,5% các trường hợp, tương tự như trong