- Xét nghiệm công thức máu: Các biểu hiện của thiếu máu cấp độ vừa và nặng
+ Số lượng Hồng cầu < 3,0.1012 /l + Tỷ lệ Huyết sắc tố ≤ 100 g/l + Tỷ lệ Hematocrite < 0,3 l/l
- Siêu âm Doppler mạch cấp cứu: Kết luận của siêu âm phù hợp hay
không phù hợp với kết quả phẫu thuật.
2.3.4. Đặc điểm phẫu thuật:
- Nhận định hình thái tổn thương ĐM trong mổ:
+ Đứt đôi ĐM : ĐM chỉ bị đứt đôi, 2 đầu đứt không bị đụng dập thành mạch.
+ VT bên ĐM.
+ Đụng dập ĐM + huyết khối trong lòng gây tắc mạch.
+ Đụng dập + đứt đôi ĐM: ĐM bị đụng dập trên 1 đoạn dài + đứt rời ra. - Kỹ thuật xử trí thương tổn ĐM:
+ Khâu VT bên ĐM.
+ Nối trực tiếp 2 đầu ĐM đứt, không có đoạn ghép.
+ Cắt bỏ đoạn mạch thương tổn, nối ĐM qua đoạn ghép bằng tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều.
+ Cắt bỏ đoạn mạch thương tổn, nối ĐM qua đoạn ghép bằng mạch nhân tạo.
- Thương tổn đứt dây thần kinh: dây giữa, dây quay, dây trụ, và các dây
khác theo mô tả trong cách thức mổ.
- Kỹ thuật xử trí thương tổn phối hợp của chi trên:
+ Khâu nối dây thần kinh: hoặc khâu bao, hoặc khâu bó. + Khâu nối tĩnh mạch.
+ Cố định xương gãy.
+ Mở cân dưới chỗ thương tổn (mở cân thì 1).
2.3.5. Kết quả sau mổ:
2.3.5.1. Kết quả sớm: (Kết quả trong thời gian nằm viện tai bệnh viện Việt Đức) - Các dấu hiệu lâm sàng của chi dưới thương tổn ĐM: - Các dấu hiệu lâm sàng của chi dưới thương tổn ĐM:
+ Bắt mạch quay: Mạch rõ, Mạch yếu, Không bắt được mạch (có thể không thấy mạch thực sự, hoặc khó thấy do chi phù nề, hoặc thương tổn nằm ngay vùng cổ tay).
+ Vận động ngọn chi: Tốt, Giảm, hoặc Mất vận động. + Cảm giác ngọn chi: Tốt, Tê bì, hay Mất.
- Các biến chứng và cách xử trí:
+ Tắc miệng nối ĐM.
+ Nhiễm trùng vết mổ: chỉ tính những ca nhiễm trùng nặng, phải cắt chỉ mở rộng vết mổ trong nhiều ngày.
+ Hội chứng khoang của chi dưới thương tổn ĐM. Điều trị mở cân thì 2. + Phù nề chi kéo dài nhiều ngày.
+ Chảy máu sau mổ phải mổ lại. + Hoại tử chi phải cắt cụt.
- Tử vong. Nguyên nhân tử vong.
- Đánh giá kết quả chung: Chúng tôi tạm chia làm 3 mức
+ Kết quả tốt: Phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, không có biến chứng.
+ Kết quả trung bình: Phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi (thay băng, chống đông …), không cần mổ lại.
+ Kết quả xấu: Có biến chứng phải mổ lại, phải cắt cụt thì 2, tử vong.
2.3.5.2. Kết quả khám kiểm tra:
- Hình thức mời khám kiểm tra: Thư mời khám kiểm tra (gồm 1 thư mời + 1 phiếu trả lời câu hỏi cho người bệnh không đến khám được), điện thoại. Đối tượng được coi là mất liên lạc nếu không có hồi âm sau 2 lần liên lạc như trên.
- Nội dung khám kiểm tra:
+ Diễn biến bệnh sau khi ra viện.
+ Khám lâm sàng: bắt mạch, tình trạng cấp máu chi, đánh giá teo cơ, khả năng vận động chi, đánh giá tình trạng vết mổ …
+ Siêu âm Doppler mạch.
- Đánh giá kết quả chung: Chia làm 3 mức
+ Kết quả tốt: Mạch rõ, cấp máu chi tốt, không có biến chứng. Sinh hoạt, công tác bình thường.
+ Kết quả trung bình: Cấp máu chi tốt, có biến chứng hay di chứng (tắc – hẹp miệng nối, phồng miệng nối, teo cơ, rối loạn vận động chi …), có ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập. Nhưng không cần mổ lại.
+ Kết quả xấu: Có biến chứng phải mổ lại (hẹp - tắc miệng nối, phồng miệng nối, bục miệng nối do nhiễm trùng …), phải cắt cụt chi do thiếu máu. Tử vong có liên quan đến thương tổn ĐM chi.
2.4. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được nhập liệu và xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 13.0. Các biến định lượng được so sánh kiểm định bằng test t-student, các biến định tính được kiểm định bằn test 2. Các biến không kiểm định được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 5 năm, từ tháng 6 / 2003 tới tháng 6 / 2008, có 151 đối tượng tổn thương ĐM chi trên, được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:
3.1. Đặc điểm dịch tễ học:
3.1.1. Tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n % < 20 27 17,9 20 - 29 55 36,4 30 - 39 28 18,5 40 - 49 30 19,9 50 - 59 9 6,0 > 60 2 1,3 Tổng 151 100 Tuổi trung bình: 30,7 ± 12,1 (6 – 66)
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (36,4%). Có tới
74,8% đối tượng nằm trong độ tuổi từ 20 – 49. Nhóm < 20 tuổi (17,9%) gặp nhiều hơn nhóm ≥ 50 tuổi (7,3%).
3.1.2. Giới:
90.1% 9.9%
Nam Nữ
Nhận xét: Có 136 / 151 đối tượng là nam giới. Tỷ lệ Nam / Nữ = 9:1.
3.1.3. Nghề nghiệp:
Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n %
Nông dân – Tự do 104 68,9
Công nhân 29 19,2
Trí thức – Học sinh 18 11,9
Tổng 151 100
Nhận xét: Chủ yếu các đối tượng rơi vào nhóm nghề nông dân hoặc tự do.
3.1.4. Nơi cư trú:
Chỉ có 24 / 151 đối tượng cư trú ở Hà Nội cũ (15,9%).
Ngoài Hà nội cũ 84,1%
Hà nội cũ 15,9%
3.1.5. Số lượng đối tượng theo từng năm:
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Nhận xét: Số lượng mổ tổn thương ĐM chi trên có xu hướng tăng dần.
Riêng năm 2008, tính đến hết tháng 6 đã mổ được 25 ca (bằng hơn nửa số bệnh nhân năm 2007).
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nơi cư trú
3.1.6. Thời gian từ khi bị thương đến khi vào viện:
Bảng 3.3: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào bệnh viện Việt Đức
Thời gian Qua y tế cơ sở Tự đến Tổng số
n % n % n % < 3 giờ 0 0 9 75,0 9 5,9 3 – 6 giờ 31 22,3 3 25,0 34 22,5 7 - 12 giờ 78 56,1 0 0 78 51,7 > 12 giờ 30 21,6 0 0 30 19,9 Tổng 139 100 12 100 151 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân (139 ca) được sơ cứu tại y tế cơ sở. Nhưng
thời gian đến viện của nhóm này (77,7% đến muộn sau 6 giờ), lại dài hơn nhóm bệnh nhân tự đến viện (75% trước 3 giờ). Tuy nhiên nhóm tự đến đều cư trú ngay tại Hà Nội. Nhìn chung, có 71,6% bệnh nhân được đưa đến Việt Đức muộn sau 6 giờ kể từ khi bị thương.
3.1.7. Vị trí ĐM bị tổn thương: 4 4 41.1 21.9 23.2 9.8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ĐM nách ĐM cánh tay ĐM quay ĐM trụ Nhiều ĐM Tỷ lệ % Vị trí ĐM bị tổn thương Biểu đồ 3.4: Vị trí ĐM bị tổn thương
Nhận xét: Tổn thương ĐM cánh tay gặp nhiều nhất (41,1%). Trong số
15 ca bị tổn thương nhiều ĐM (9,8%), có 13 ca bị tổn thương 2 ĐM do vết thương (ĐM quay + ĐM trụ), và 2 ca bị thương 3 ĐM do chấn thương (ĐM cánh tay + ĐM quay + ĐM trụ).
3.2. Đặc điểm lâm sàng:
3.2.1. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐM:
Bảng 3.4: Nguyên nhân và cơ chế tổn thương
Nguyên nhân Cơ chế Tổng VTĐM CTĐM n % n % n % p TNSH 101 75,9 6 33,3 107 70,9 < 0,01 TNLĐ 27 20,3 5 27,8 32 21,2 TNGT 5 3,8 7 38,9 12 7,9 Tổng 133 100 18 100 151 100
Nhận xét: VTĐM là loại thương tổn chủ yếu đối với ĐM chi trên
(133 / 151). TNSH là nguyên nhân chính gây thương tổn ĐM (70,9%), nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với các nguyên nhân khác. TNSH cũng là tác nhân gây nhiều VTĐM nhất (75,9%). Trái lại, các nguyên nhân gây CTĐM có tỷ lệ gần xấp xỉ nhau.
3.2.2. Biện pháp sơ cứu tổn thương ĐM ở tuyến cơ sở: Bảng 3.5: Các biện pháp sơ cứu Bảng 3.5: Các biện pháp sơ cứu
Biện pháp sơ cứu Tổng số VTĐM CTĐM
n % n % n % Băng ép cầm máu 98 70,5 87 71,9 11 61,1 Thắt ĐM 13 9,4 11 9,1 2 11,1 Chèn gạc – khâu da 17 12,2 12 9,9 5 27,8 Ga rô 11 7,9 11 9,1 0 0 Tổng 139 100 121 100 18 100
Nhận xét: Băng ép là biện pháp sơ cứu được sử dụng nhiều nhất. Biện
pháp chèn gạc – khâu da cũng được dùng ở 27,8% CTĐM.
3.2.3. Đối chiếu tần suất tổn thương từng ĐM với cơ chế:
2.1 13 32.6 69.6 32 8.7 33.3 8.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 VTĐM CTĐM ĐM nách ĐM cánh tay ĐM quay ĐM trụ Tỷ lệ % Loại tổn thương
Nhận xét: Vì có 15 ca bị 2 - 3 thương tổn ĐM trên một bệnh nhân, nên
tổng số có 167 lượt thương tổn ĐM chi trên, trong đó chủ yếu là VTĐM với 144 ca (86,2%). VTĐM hay gặp thương tổn ĐM trụ, ĐM cánh tay, và ĐM quay. CTĐM hay gặp thương tổn ĐM cánh tay. Tần suất tổn thương ĐM nách trong CTĐM > VTĐM.
3.2.4. Dấu hiệu toàn thân:
Tất cả các đối tượng đều đến bệnh viện cấp cứu trong tình trạng tỉnh, không có biểu hiện sốc mất máu hoặc sốc chấn thương.
3.2.5. Dấu hiệu tại chỗ bị thương:
Bảng 3.6: Dấu hiệu tại chỗ bị thương
Dấu hiệu n %
VTĐM (n=133)
VT trên đường đi ĐM 125 94,0
Chảy máu rất nhiều qua VT 99 74,4
VT đã cầm máu 34 25,6
Khối máu tụ quanh VT 17 12,8
Khối máu tụ đập theo nhịp tim 0 0
Gãy xương vùng ĐM tổn thương 2 1,5
CTĐM (n = 18)
VT ở vùng ĐM tổn thương 17 94,4
Chảy máu rất nhiều qua VT 5 27,8
Nhận xét:
- Trong VTĐM: Chảy máu nhiều qua VT chiếm tỷ lệ cao (74,4%). Có 12,8% khối máu tụ quanh VT, song không có trường hợp nào ghi nhận khối máu tụ này đập theo nhịp tim. Có 2 ca gãy xương do bị chém cùng với VTĐM.
- Trong CTĐM: Tỷ lệ gặp VT phần mềm tại vùng ĐM tổn thương cũng cao xấp xỉ như VTĐM. Dấu hiệu chảy máu ít gặp hơn, song tỷ lệ gãy xương (66,7%) cao hơn hẳn trong VTĐM (1,5%).
3.2.6. Dấu hiệu chi dưới chỗ tổn thương:
Bảng 3.7: Các dấu hiệu của chi dưới chỗ tổn thương
Dấu hiệu* Tổng số (n = 151) VTĐM (n = 133) CTĐM (n = 18) p n % n % n % Mất mạch 146 96,7 128 96,2 18 100 - HCTMCTC** 100 66,2 82 61,7 18 100 < 0,001 Thiếu máu giai
đoạn muộn 0 0 0 0 0 0 -
Mạch yếu 2 1,3 2 1,5 0 0 -
Liệt thần kinh 6 4,0 5 3,8 1 5,6 -
* Chỉ tính các triệu chứng, hội chứng lâm sàng được ghi chép vào Bệnh án. **HCTMCTC: Hội chứng thiếu máu cấp tính chi.
Nhận xét: Hội chứng thiếu máu cấp tính chi được ghi nhận rõ ở 66,2%
không có trường hợp nào bị thiếu máu giai đoạn muộn. Biểu hiện thương tổn thần kinh phối hợp chiếm 4%.
3.2.7. Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật:
Bảng 3.8: Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
Thời gian Tổng số (n = 151) VTĐM (n = 133) CTĐM (n = 18) p n % n % n % < 3 giờ 0 0 0 0 0 0 - 3 – 6 giờ 38 25,2 38 28,6 0 0 - > 6 giờ 113 74,8 95 71,4 18 100 < 0,001
Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị thương tổn cấp tính ĐM chi được phẫu
thuật muộn sau 6 giờ (74,8%). Bệnh nhân bị CTĐM thường được mổ muộn hơn VTĐM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng:
3.3.1. Xét nghiệm công thức máu:
Bảng 3.9: Các thông số của xét nghiệm công thức máu
Thông số n % (n = 151)
Số lượng Hồng cầu < 3,0.1012
/l 12 8
Tỷ lệ Huyết sắc tố ≤ 100 g/l 11 7,3
Tỷ lệ Hematocrite < 0,30 l/l 11 7,3
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy tỷ lệ thiếu máu ≥ mức độ vừa chiếm
3.3.2. Siêu âm Doppler mạch cấp cứu:
Bảng 3.10: Đối chiếu chẩn đoán thương tổn / siêu âm với phẫu thuật
Chẩn đoán thương tổn trên siêu âm
VTĐM CTĐM Tổng số
n % n % n %
Phù hợp phẫu thuật 31 93,9 17 100 48 96,0
Không phù hợp phẫu thuật 2 6,1 0 0 2 4,0
Tổng 33 100 17 100 50 100
Nhận xét: Có 50 / 151 đối tượng được làm siêu âm Doppler mạch cấp
cứu trước khi mổ (33,1%), trong đó 66,0% dành cho VTĐM và 34,0% dành cho CTĐM. Chẩn đoán thương tổn trên siêu âm phù hợp với kết quả phẫu thuật trong 96% các trường hợp. Hai ca không phù hợp là: siêu âm chỉ thấy hình ảnh khối máu tụ cạnh ĐM, dòng chảy bình thường, khi mổ ra có vết thương bên của ĐM.
3.4. Đặc điểm phẫu thuật:
3.4.1. Hình thái tổn thương ĐM trong mổ:
Bảng 3.11: Tổn thương ĐM trong mổ Hình thái tổn thương VTĐM CTĐM Tổng số n % n % n % Đứt đôi 115 86,5 2 11,1 117 77,5 Vết thương bên 16 12,0 0 0 16 10,6 Đụng dập + huyết khối 2 1,5 14 77,8 16 10,6 Đụng dập + đứt đôi 0 0 2 11,1 2 1,3 Tổng 133 100 18 100 151 100
Nhận xét: Thương tổn dạng đứt đôi là hình thái tổn thương phổ biến
(77,5%), nhưng tập trung chủ yếu trong VTĐM (115 / 117 ca). Đụng dập + huyết khối tắc mạch là hình thái thương tổn chủ yếu trong CTĐM (77,8%).
3.4.2. Kỹ thuật xử trí tổn thương ĐM:
Bảng 3.12: Các kỹ thuật xử trí thương tổn ĐM
Kỹ thuật Tổng số VTĐM CTĐM
n % n % n %
Khâu vết thương bên ĐM 15 9,9 15 11,3 0 0 Nối trực tiếp ĐM 107 70,8 105 78,9 2 11,1 Ghép đoạn ĐM bằng TM hiển 19 12,6 3 2,3 16 88,9
Ghép ĐM bằng mạch nhân tạo 0 0 0 0 0 0
Thắt ĐM 10 6,7 10 7,5 0 0
Tổng 151 100 133 100 18 100
Nhận xét: Tuy khâu nối trực tiếp ĐM (70,8%) và ghép đoạn ĐM bằng
tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều (12,6%) là 2 kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất, song khâu nối trực tiếp chủ yếu dành cho VTĐM (78,9%), còn ghép đoạn bằng tĩnh mạch hiển chủ yếu dành cho CTĐM (88,9%). Có 3 trường hợp ghép đoạn bằng tĩnh mạch hiển / VTĐM, đều do xử trí cầm máu bằng thắt ĐM ở tuyến y tế cơ sở chưa đúng (thắt quá sâu vào thân ĐM). Có 6,7% xử trí bằng thắt ĐM, đều là tổn thương của hoặc ĐM quay hoặc ĐM trụ đơn thuần.
3.4.3. Tổn thương thần kinh phối hợp:
Bảng 3.13: Tổn thương thần kinh
Dây thần kinh tổn thương n % (n = 151)
Dây thần kinh giữa 70 46,3
Dây thần kinh quay 11 7,3
Dây thần kinh trụ 28 18,5
Dây thần kinh nách 1 0,7
Dây thần kinh cơ bì 1 0,7
Tổn thương ≥ 2 dây thần kinh 33 21,9
Tổng 144 95,4
Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương đứt dây thần kinh trong vết thương – chấn
thương ĐM chi trên rất cao, chiếm tới 95,4%. Trong đó chủ yếu là dây thần kinh giữa.
3.4.4. Điều trị thương tổn phối hợp:
Bảng 3.14: Cách xử trí các thương tổn phối hợp
Xử trí thương tổn phối hợp n % (n = 151)
Khâu nối dây thần kinh 144 95,4
Khâu nối tĩnh mạch 22 14,6
Cố định xương 14 9,3
Nhận xét: Tất cả các thương tổn đứt dây thần kinh phát hiện trong mổ
đều được xử trí khâu nối (chủ yếu là khâu bao). Khâu nối tĩnh mạch và mở cân là các biện pháp hay dùng trong trường hợp vết thương chi rất rộng do dao chém hoặc chấn thương dập nát phần mềm nặng + bệnh nhân đến muộn.
3.5. Kết quả sau mổ:
3.5.1. Kết quả sớm:
Bảng 3.15: Tình trạng cấp máu chi sau mổ mạch
Dấu hiệu n % (n = 151) Bắt mạch hạ lưu Mạch rõ 101 66,9 Mạch yếu 18 11,9 Không bắt được 32 21,3 Vận động ngọn chi Tốt 101 66,9 Giảm 45 29,8 Mất 5 3,3 Cảm giác ngọn chi Tốt 88 58,3 Tê bì 60 39,7 Mất 3 2,0 Nhận xét: Chỉ có 66,9% được ghi nhận là mạch rõ. Tỷ lệ vận động –
cảm giác giảm – mất sau mổ khá cao (33,1% và 41,7%). Tuy nhiên không