Bảng 3.25.Chẩn đoỏn AOSD theo Yamaguchi, Cush, Fautre B.
Tiờu chuẩn Bệnh nhõn Tỷ lệ (%)
Yamaguchi 35 94,6
Cush 24 64,9
Fautre B 32 86,5
Nhận xột:
- 94,6% bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Yamaguchi. - 86,5% bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Fautre B. - 64,9% bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Cush.
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:
* Yếu tố giới tớnh
Qua nghiờn cứu 37 bệnh nhõn, chỳng tụi thấy tỷ lệ nam/nữ là 18/29 (48,6%/51,4%). Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Trần thị minh Hoa (2007) [2] nghiờn cứu 32 bệnh nhõn thấy tỷ lệ nam/nữ là 17/15. Nghiờn cứu của John J, Cush, MD (1994) [48] cho kết quả nữ 52%, nam 48%. MF Kahn, M Delaire (1991) [46] nữ chiếm 53%, nam chiếm 47%.
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhõn AOSD ở 2 giới nam và nữ là gần như nhau.
* Yếu tố tuổi
Nhúm tuổi thường gặp nhất là 16-35 chiếm 62,2%, nhúm tuổi 35-50 chiếm 27%, 10,8% bệnh nhõn cú độ tuổi trờn 50. Bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhõn lớn nhất là 60 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 28,3. Trần thị minh Hoa (2007) [2] nghiờn cứu 32 bệnh nhõn cú 70% bệnh nhõn dưới 40 tuổi.
Wouter et al (1986) trong số 42 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 70% bệnh nhõn từ 16-35 tuổi, 10% bệnh nhõn trờn 50 tuổi. Trờn thế giới cú một trường hợp bệnh nhõn ở tuổi 70 theo một nghiờn cứu của Steff và Cooke [35]. Theo tỏc giả này ở bệnh nhõn tuổi cao triệu chứng sốt, đau khớp, ban ngoài da khụng điển hỡnh như ở bệnh nhõn trẻ tuổi. Vỡ vậy, chẩn đoỏn AOSD ở những bệnh nhõn này thường khú khăn hơn ở bệnh nhõn trẻ tuổi.
* Tiền sử
Trong số 37 bệnh nhõn chỉ cú 2 bệnh nhõn (5,4%) cú tiền sử bệnh still trẻ em, 1 (2,7%) bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh cú người thõn bệnh still người
lớn. Theo M.F Kahn, M. Delaire (1991) [46] qua nghiờn cứu 180 bệnh nhõn cú 34 bệnh nhõn (19%) cú tiền sử bệnh still trẻ em.
4.2. Đặc điểm lõm sàng
- Đặc điểm lõm sàng chớnh bệnh still người lớn là sốt, đau khớp, ban ngoài da. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn sốt cao cú đỉnh trờn 39oC. Bệnh nhõn thường sốt cao thành cơn mỗi cơn kộo dài 3-4 giờ, cú một bệnh nhõn cú nhiệt độ cao nhất là 41,5oC cũn phần lớn cỏc bệnh nhõn cú nhiệt độ cao nhất là 40-41oC.
Kết quả này cũng tương tự cỏc tỏc giả khỏc. Theo Trần thị minh Hoa (2007) nghiờn cứu 32 bệnh nhõn cũng cho kết quả 100% bệnh nhõn cú triệu chứng sốt. Wouter (1986) [6], Masson (1995) [23], Ohta (1990) [14] cũng cú kết quả 100% bệnh nhõn cú triệu chứng sốt.
Một số tỏc giả nghiờn cứu thấy cú tỷ lệ sốt thấp hơn như Andres (2003) [3] cho kết quả 80%.
94,6% bệnh nhõn đi khỏm bệnh vỡ sốt, 59,5% bệnh nhõn cú thời gian sốt kộo dài từ 4 tuần trở lờn. Vỡ vậy, triệu chứng sốt là triệu chứng thường gặp và làm bệnh nhõn khú chịu nhất, bệnh nhõn gầy sỳt, suy nhược do sốt cao kộo dài. Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 25 bệnh nhõn được nhận về từ khoa truyền nhiễm và viện Y học lõm sàng cỏc bệnh nhiệt đới. Cỏc bệnh nhõn này ban đầu được chẩn đoỏn sơ bộ là một bệnh nhiễm khuẩn vỡ sốt cao, bạch cầu mỏu tăng, BCĐNTT tăng, VSS tăng, CRP tăng nhưng khi dựng khỏng sinh thỡ bệnh nhõn khụng hết sốt, cỏc xột nghiệm bạch cầu, VSS, CRP khụng giảm. Cú một điều phải lưu ý khụng bao giờ chỳng ta thấy tỡnh trạng nhiễm trựng ở cỏc bệnh nhõn này. Nếu được bự đủ nước, điện giải ngoài cơn sốt cao bệnh nhõn lại tỉnh tỏo. Đõy thường là lý do cỏc bỏc sĩ
truyền nhiễm hội chẩn với cỏc bỏc sĩ cơ xương khớp để hướng tới bệnh still người lớn hay một trong cỏc bệnh hệ thống khỏc.
- Bờn cạnh triệu chứng sốt thỡ triệu chứng đau khớp, viờm khớp cũng rất thường gặp. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 94,6% bệnh nhõn cú triệu chứng này. Vị trớ hay gặp là bàn cổ tay 75,7%, bàn cổ chõn 59% khuỷu tay 40,5%, gối 45,9%. Fuji (2001) [21] 89% bệnh nhõn đau khớp, viờm khớp, Pouchot (1991) [11] 100% bệnh nhõn cú triệu chứng này.
Khớp viờm cú tớnh chất đối xứng hoặc khụng, cú thể là viờm một khớp hoặc viờm đa khớp. Đa số trường hợp là viờm màng hoạt dịch, một số ít là viờm bao gõn.
Đau khớp thường tăng lờn khi bệnh nhõn sốt cao, cú thể kốm đau, yếu cơ. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 35,1% bệnh nhõn cú triệu chứng cứng khớp, trong đú 18,9% cứng khớp cổ tay, 10,8% cứng khớp cổ chõn, 5,4% cứng cột sống cổ. Theo một nghiờn cứu của Cush năm 1994 khoảng 300 bệnh nhõn cú 42,9% bệnh nhõn cứng khớp cổ tay, 19% cứng khớp cổ chõn, 12,2% cứng cột sống cổ.
* Ban ngoài da
Ban màu hồng cỏ hồi thường gặp ở lưng, gốc chi. Sốt, đau khớp, ban ngoài da tạo thành một ban triệu chứng lõm sàng cú giỏ trị gợi ý chẩn đoỏn AOSD.
Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn cú ban màu hồng cỏ hồi (18,9%), 12 bệnh nhõn cú ban nổi mẩn mày đay (32,4%). Theo Trần thị minh Hoa (2007) nghiờn cứu 32 bệnh nhõn cú 6,2% bệnh nhõn cú ban màu hồng cỏ hồi. Tuy nhiờn, theo nghiờn cứu cỏc tỏc giả trờn thế giới
thỡ triệu chứng này gặp tỷ lệ khỏ cao Masson (1995) [23] 85%, Ohta (1990) [14] 87%, Pouchot [11] 87%, Fuji (2001) [21] 94%.
Điều này cú thể giả thớch đa số bệnh nhõn của chỳng ta đến viện muộn. 59,5% bệnh nhõn đến viện khi sốt kộo dài trờn 4 tuần, chỉ 10,8% bệnh nhõn đến viện khi sốt dưới 2 tuần. Triệu chứng ban màu hồng cỏ hồi lại thường chỉ thoỏng qua khi sốt cao. Vỡ vậy, khi bỏc sĩ khụng khỏm lõm sàng kỹ và bệnh nhõn khụng chỳ ý theo dừi thỡ rất khú phỏt hiện triệu chứng này.
Một số bệnh nhõn cú biểu hiện ban nổi mẩn mày đay, ngứa. Triệu chứng này cú thể bị chẩn đoỏn nhầm là một bệnh dị ứng. Tuy nhiờn, tổn thương da loại này cũng rất thường gặp trong AOSD.
- 32.4% bệnh nhõn đến với chỳng tụi cú triệu chứng viờm họng, đau họng. Một số bệnh nhõn đõy là triệu chứng khởi phỏt xuất hiện sớm nhất trong đợt tiến triển của bệnh. Cú 16/37 bệnh nhõn của chỳng tụi cú triệu chứng đau họng viờm họng vài ngày sau đú mới xuất hiện sốt cao và đau cỏc khớp. Nguyờn nhõn của đau họng dường như xuất phỏt từ sự quỏ sản của hạch bạch huyết.
- Hạch to gặp ở 6 bệnh nhõn (10,2%), lỏch to 4 bệnh nhõn (10,8%), gan to 5 bệnh nhõn (13,5%).
Kết quả này phự hợp với kết quả của Trần thi minh Hoa là 9,3%. Tuy nhiờn kờt quả này thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới Pouchot 74%, Ohta 60%. Hạch to, lỏch to thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, nếu bệnh nhõn đến viện muộn thỡ nhiều khi đó mất triệu chứng này.
Bệnh nhõn cú triệu chứng sốt cao, hạch to, lỏch to thường được chẩn đoỏn sơ bộ là một bệnh mỏu. Khi xột nghiệm bạch cầu tăng cao, hồng cầu giảm thỡ tủy đồ là xột nghiệm bắt buộc để chẩn đoỏn phõn biệt với leucemie cấp hoặc một bệnh mỏu ỏc tớnh khỏc.
- AOSD là một bệnh viờm hệ thống nờn một số bệnh nhõn cú biểu hiện viờm đa màng. Tuy nhiờn, triệu chứng này ít gặp và là yếu tố tiờn lượng bệnh nặng. Chỳng tụi chỉ gặp ở 1 trong 37 bệnh nhõn nghiờn cứu.
4.3. Đặc điểm cận lõm sàng
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, trong 37 bệnh nhõn cú 97,3% bệnh nhõn cú bạch cầu ≥ 10.000, 78,4% bệnh nhõn cú bạch cầu ≥ 12.000, 67,6% bệnh nhõn cú bạch cầu ≥ 15.000, 56,7% bệnh nhõn cú bạch cầu ≥ 20.000. Bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu thấp nhất là 6.110, bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu lớn nhất là 44.800, số lượng bạch cầu trung bỡnh của 37 bệnh nhõn là 21.560. Tăng bạch cầu chủ yếu là dũng bạch cầu hạt, BCĐNTT ≥ 80% chiếm 83,8%. Theo một nghiờn cứu của Efthimiou, Paik, Bielory trong một nhúm 62 bệnh nhõn cú 50% bệnh nhõn cú bạch cầu > 15.000, 37% bệnh nhõn cú bạch cầu > 20.000.
Bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu tăng nhưng số lượng hụng cầu giảm 51,7% bệnh nhõn cú hồng cầu dưới 4T/L, 78,4% bệnh nhõn cú Hb dưới 120g/l. Xột nghiệm tủy đồ đa số thấy tăng sinh nhẹ dũng hồng cầu non, khụng bao giờ thấy biểu hiện ỏc tớnh.
- CRP tăng cao > 10 mg/dl gặp ở 43,8% bệnh nhõn. 96,8% bệnh nhõn cú VSS > 40 mm/h, 32,3% bệnh nhõn cú VSS ≥ 100 mm/h. Theo mụt nghiờn cứu của John J, Cush, MD (1994) [48] trong một nhúm 300 bệnh nhõn cú 90% bệnh nhõn VSS > 50 mm/h, 50 % bệnh nhõn cú VSS > 90 mm/h.
Tăng bạch cầu, CRP, VSS là thể hiện phản ứng viờm trong đợt tiến triển của bệnh nhõn AOSD. Tuy nhiờn đõy là phản ứng viờm vụ khuẩn. Cấy mỏu õm tớnh trong 100% trường hợp, khụng bao giờ tỡm thấy ổ nhiễm khuẩn ở bệnh nhõn AOSD.
- Yếu tố dạng thấp RF và anti CCP õm tớnh trong 100% trường hợp. Đõy là xột nghiệm quan trọng để chẩn đoỏn phõn biệt với bệnh viờm khớp dạng thấp.
- KTKN và KTKdsDNA õm tớnh trong 100% trường hợp. Xột nghiệm này loại trừ bệnh hệ thống nh lupus ban đỏ.
- Enzym gan tăng ở 70% cỏc trường hợp mặc dự chỉ cú 13,5% bệnh nhõn cú gan to. Albumin dưới 35 g/l gặp ở 50% bệnh nhõn. Albumin giảm cú thể do bệnh nhõn suy kiệt do bệnh nặng kộo dài hoặc do chức năng gan suy giảm.
Tăng enzym gan ở đõy loại trừ tổn thương do viờm gan virus vỡ 35/37 bệnh nhõn nghiờn cứu cú HbsAg õm tớnh, 2/37 bệnh nhõn cú HbsAg dương tớnh nhưng xột nghiệm HbeAg õm tớnh và định lượng HBV-DNA trong giới hạn bỡnh thường.
Tăng men gan khụng thể loại trừ do bệnh nhõn dựng thuốc giảm đau hạ sốt như paracetamol, salycylat…
Sinh thiết gan ở bệnh nhõn AOSD thấy viờm nhẹ hệ thống cửa và thõm nhiễm tế bào đơn nhõn. Một số bệnh nhõn cú biểu hiện viờm gan mạn sau một thời gian bị bệnh
* Ferritin
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, 95% bệnh nhõn cú ferritin ≥ 1.000 mg/ml, 60% bệnh nhõn cú ferritin ≥ 2.000 mg/ml. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của cỏc tỏc giả khỏc Ohta (1989) nghiờn cứu 38 bệnh nhõn người Nhật Bản cho kết quả 80% bệnh nhõn cú ferritin ≥ 1.000 mg/ml, 52,6% bệnh nhõn cú ferritin ≥ 400mg/ml [54].
Ferritin tăng trong phản ứng viờm là do sự phỏ hủy của hệ thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khỏc một số interleukin cũng làm tăng ferritin nh IL-1b, IL-18, TNF anpha, IL-6 …
Hiện nay, trờn thế giới người ta cũn định lượng được glycosylated ferritin. Theo Fautre B (2002) giỏ trị của ferritin và glycosylated ferritin rất cú ý nghĩa trong chẩn đoỏn AOSD.
4.4. Bước đầu ỏp dụng cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh still người lớn
- Trờn thế giới cú rất nhiều tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh still người lớn. Vớ dụ: tiờu chuẩn Calabro, Reginato, Goldman, Kahn, Cush, Yamaguchi, Fautre B … Mỗi tiờu chuẩn cú một độ nhạy và độ đặc hiệu khỏc nhau. Trong đú 3 tiờu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre B cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
- Tiờu chuẩn Yamaguchi cú độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 92,2%. - Tiờu chuẩn Cush cú độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 96%.
- Tiờu chuẩn Fautre B cú độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 98,5%.
Vỡ vậy, chỳng tụi tiến hành ỏp dụng cỏc tiờu chuẩn này vào nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu. Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú:
- 35/37 (94,6%) bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Yamaguchi.
- 24/37 (69,4%) bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Cush.
Tờn TC
Nội dung Yamaguchi [44] Cush [6] Fautre B [11] Tiờu chuẩn chớnh 1.Sốt từ 39o C trở lờn ít nhất một tuần. 2.Đõu khớp từ 2 tuần trở lờn.
3.Ban điển hỡnh màu hồng cỏ hồi thường xuất hiện trong lỳc sốt.
4.BC > 10.000 mm3 trong đú ≥ 80% là BCĐNTT
1.Sốt từ 39oC trở lờn. 2.Ban màu cỏ hồi
3.BC tăng >12.000/mm3 + VSS >40 mm/h 4.KTKN õm tớnh, RF õm tớnh 5.Cứng khớp cổ tay * mỗi tiờu chuẩn được tớnh 2 điểm
1. Sốt cao cú đỉnh > 39oC
2. Đau khớp
3. Ban màu hồng cỏ hồi 4. Viờm họng 5. BCĐNTT ≥ 80% 6. Glycosylated Ferritin ≤ 20% Tiờu chuẩn phụ 1.Viờm loột họng 2.Hạch và/hoặc lỏch to mới phỏttriển.Hạch sưng đau rừ,lỏch to xỏc định khi sờ hoặc siờu õm
3.Chức năng gan rối loạn :tăng
transaminase và/hoặc LDH, khụng do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng
4.RF và DNA õm tớnh
1.Khởi bệnh nhỏ hơn 35 tuổi
2.Viờm khớp
3.Đau họng hoặc viờm loột họng
4.Viờm đa màng. 5.Cứng cổ chõn hoặc cột sống cổ
*Mỗi tiờu chuẩn được tớnh 1 điểm 1.Ban khụng cố định 2.Bạch cầu tăng > 10.000 Tiờu chuẩn loại trừ 1.Nhiễm trựng, đặc biệt nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn tăng BCĐNTT
2.Bệnh ỏc tớnh, đặc biệt u lympho
3.Bệnh thấp khớp, đặc biệt viờm nỳt quanh động mạch và viờm mạch dạng thấp Chẩn đoỏn xỏc định
Cú 5 tiờu chuẩn, trong đú cú ít nhất 2 tiờu chuẩn chớnh và khụng cú tiờu chuẩn loại trừ
- Chẩn đoỏn nghi ngờ:cú 10 điểm với 12 tuần theo dừi.
-Chẩn đoỏn xỏc định :cú 10 điểm với 6 thỏng theo dừi.
-Cú 4 tiờu chuẩn chớnh -Hoặc 3 tiờu chuẩn chớnh + 2 tiờu chuẩn phụ
- Tần số xuất hiện triệu trứng theo tiờu chuẩn Yamaguchi: + Sốt từ 39oC trở lờn ít nhất một tuần 100%.
+ Đau khớp từ 2 tuần trở lờn 94,6%. + Ban màu hồng cỏ hồi 18,9%.
+ BC > 10.000 trong đú ≥ 80% là BCĐNTT 83,8%. + Viờm họng 32,4%.
+ Hạch to-Lỏch to 16,2%. + Tăng enzym gan 70,2%. + RF + KTKN õm tớnh 100%.
- Tần số xuất hiện triệu trứng theo tiờu chuẩn Cush: + Sốt từ 39oC trở lờn 100%.
+ Ban màu hụng cỏ hồi 18,9%.
+ Bạch cầu tăng > 12.000 + VSS > 40ml/h. + RF + KTKN õm tớnh 100%. + Cứng khớp cổ tay 18,8%. + Khởi bệnh < 35 tuổi 62,1%. + Viờm khớp 94,6%. + Đau họng 32,4%. + Viờm đa màng 5,4%. + Cứng cổ chõn hoặc cột sống cổ 10,8%.
- Tần số xuất hiện triệu trứng theo tiờu chuẩn Fautre B: + Sốt cao cú đỉnh > 39oC 100%.
+ Đau khớp 94,6%.
+ Ban màu hồng cỏ hồi 18,9%. + Viờm họng 32,4%.
+ BCĐNTT ≥ 80% chiếm 83,8%. + Ferritin ≥ 1.000 chiếm 95%. + Ban khụng cố định 32,4%.
+ Bạch cầu > 10.000 chiếm 97,3%.
4.4.1. Chẩn đoỏn bệnh still người lớn chỉ dựa vào lõm sàng cú thể ỏp dụng:
- Tiờu chuẩn của Yamaguchi:
1. Sốt từ 39oC trở lờn ít nhất một tuần 2. Đau khớp từ 2 tuần trở lờn.
3. Ban màu hụng cỏ hồi. 4. Viờm loột họng.
5. Hạch và / hoặc Lỏch to mới phỏt triển. Hạch sưng đau rừ, lỏch to xỏc định khi sờ hoặc siờu õm.
Chẩn đoỏn xỏc định khi cú 5 tiờu chuẩn.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi trong 37 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 4 bệnh nhõn (10,8%) thỏa món tiờu chuẩn này.
- Tiờu chuẩn Fautre B:
1. Sốt cao cú đỉnh > 39oC. 2. Đau khớp.
3. Ban màu hồng cỏ hồi. 4. Viờm họng.
Chẩn đoỏn xỏc định khi cú 4 tiờu chuẩn.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 bệnh nhõn (16,2%) thỏa món tiờu chuẩn này.
- Vỡ vậy, để chẩn đoỏn bệnh still người lớn chỉ dựa vào lõm sàng cú thể ỏp dụng theo tiờu chuẩn của Fautre B.
4.4.2. Đối với tuyến y tế cơ sở chưa cú điều kiện làm xột nghiệm chuyờn sõu,cú thể ỏp dụng: cú thể ỏp dụng:
- Tiờu chuẩn Yamaguchi (bỏ RF và KTKN) + Tiờu chuẩn chớnh
1. Sốt từ 39o C trở lờn ít nhất một tuần. 2. Đau khớp từ 2 tuần trở lờn.
3. Ban điển hỡnh màu hồng cỏ hồi thường xuất hiện trong lỳc sốt. 4. BC > 10.000 mm3 trong đú ≥ 80% là BCĐNTT
+ Tiờu chuẩn phụ 1. Viờm loột họng.
2. Hạch và/hoặc lỏch to mới phỏt triển. Hạch sưng đau rừ,lỏch to xỏc định khi sờ hoặc siờu õm.
3. Chức năng gan rối loạn: tăng transaminase và/hoặc LDH, khụng do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng.