Đối với tuyế ny tế trung ương:

- Tuyến y tế trung ương cú đầy đủ xột nghiệm nờn ỏp dụng tiờu chuẩn Yamaguchi cú độ nhạy 96,2% cao hơn độ nhạy của tiờu chuẩn Cush và Fautre B. Tuy nhiờn, tiờu chuẩn này cú độ đặc hiệu 92,2% thấp hơn tiờu chuẩn Cush

và Fautre B.

- Chỳng tụi thấy trong tiờu chuẩn Yamaguchi cú một triệu chứng là chức năng gan thay đổi tăng enzym gan khụng do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng. Thế nhưng ở Việt nam phần lớn bệnh nhõn tự mua thuốc giảm đau hạ sốt ở nhà sau một thời gian khụng đỡ mới đến viện nờn tăng enzym gan khụng thể loại trừ nguyờn nhõn do thuốc. Vỡ vậy, theo chỳng tụi nờn bỏ triệu chứng này thay bằng triệu chứng ferritin mỏu > 1.000. Việc thay triệu chứng tăng transaminase bằng triệu chứng tăng ferritin khụng làm giảm độ nhạy của tiờu chuẩn Yamaguchi vỡ tần số xuất hiện triệu chứng ferritin mỏu > 1.000 là 95% trong khi tần số xuất hiện triệu chứng tăng transaminase là 70,2%.

- Tiờu chuẩn Cush bờn cạnh dựa vào triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng nh 2 tiờu chuẩn Yamaguchi và Fautre B cũn dựa vào triệu chứng cứng khớp. Vỡ vậy, tiờu chuẩn này thớch hợp khi ỏp dụng chẩn đoỏn cho những bệnh nhõn bị bệnh từ 6 thỏng trở đi.

KẾT LUẬN

Nghiờn cứu 37 bệnh nhõn chẩn đoỏn bệnh still người lớn chỳng tụi rút ra kết luận sau:

1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng

- Đặc điểm chung:

+ Tỷ lệ gặp ở 2 giới nam và nữ là gần nh nhau: nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%

+ Phần lớn bệnh nhõn ở độ tuổi 16-35 (62,2%)

- Đặc điểm lõm sàng:

+ 100% bệnh nhõn sốt cao cú đỉnh > 39oC, đau khớp viờm khớp 94,6%, ban màu hồng cỏ hồi 18,9%, cứng khớp 35,1%, viờm loột họng 32,4%, hạch to 16,2%, lỏch to 10,8%, gan to 13,5%.

- Đặc điểm cận lõm sàng:

+ Bạch cầu > 15.000 cú 67,6%, CRP > 5 cú 68,8%, mỏu lắng giờ đầu > 40 ml/h cú 97,3%, ferritin > 1.000 cú 95%.

+ Cỏc xột nghiệm õm tớnh: RF õm tớnh 100%, KTKN + KTdsDNA õm tớnh 100%, tủy đồ bỡnh thường 100%.

2. Bước đầu ỏp dụng tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh still người lớn

Trong 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú 35/37 (94,6%) thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Yamaguchi, 32/37 (86,5%) thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Fautre B, 24/37 (69,4%) bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Cush.

- Để chẩn đoỏn bệnh still người lớn ở tuyến cơ sở cú thể ỏp dụng tiờu chuẩn của Fautre B

+ Tiờu chuẩn chớnh

1. Sốt cao cú đỉnh > 39oC.

2. Đau khớp.

3. Ban màu hồng cỏ hồi.

4. Viờm họng. 5. BCĐNTT ≥ 80%. 6. Ferritin > 1.000. + Tiờu chuẩn phụ 1. Ban khụng cố định. 2. Bạch cầu tăng > 10.000.

+ Chẩn đoỏn xỏc định khi cú 4 tiờu chuẩn chớnh hoặc cú 3 tiờu chuẩn chớnh và 2 tiờu chuẩn phụ.

- Để chẩn đoỏn bệnh still người lớn ở tuyến trung ương cú thể ỏp dụng tiờu chuẩn Yamaguchi (thay triệu chứng tăng transaminase bằng triệu chứng ferritin mỏu > 1.000 mg/ml)

+ Tiờu chuẩn chớnh

1. Sốt từ 39o C trở lờn ít nhất một tuần. 2. Đau khớp từ 2 tuần trở lờn.

3. Ban điển hỡnh màu hồng cỏ hồi thường xuất hiện trong lỳc sốt. 4. BC > 10.000 mm3 trong đú ≥ 80% là BCĐNTT

+ Tiờu chuẩn phụ 1. Viờm loột họng.

2. Hạch và/hoặc lỏch to mới phỏt triển. Hạch sưng đau rừ,lỏch to xỏc định khi sờ hoặc siờu õm.

3. Ferritin > 1.000 mg/ml 4. RF + KTKN õm tớnh

+ Chẩn đoỏn xỏc định khi cú 5 tiờu chuẩn trong đú cú ít nhất 2 tiờu chuẩn chớnh.

+ Theo nghiờn cứu của chỳng tụi trong 37 bệnh nhõn cú 21 bệnh nhõn (56,7%) thỏa món tiờu chuẩn này.

- Để chẩn đoỏn bệnh still người lớn khi bệnh đó kộo dài 6 thỏng trở lờn cú thể ỏp dụng tiờu chuẩn Cush

+ Tiờu chuẩn chớnh

1. Sốt từ 39oC trở lờn. 2. Ban màu cỏ hồi.

3. BC tăng >12.000/mm3 + VSS >40 mm/h. 4. KTKN õm tớnh, RF õm tớnh.

5. Cứng khớp cổ tay.

* Mỗi tiờu chuẩn được tớnh 2 điểm + Tiờu chuẩn phụ

1. Khởi bệnh nhỏ hơn 35 tuổi. 2. Viờm khớp.

3. Đau họng hoặc viờm loột họng. 4. Viờm đa màng.

5. Cứng cổ chõn hoặc cột sống cổ. * Mỗi tiờu chuẩn được tớnh 1 điểm

Chẩn đoỏn nghi ngờ: cú 10 điểm với 12 tuần theo dừi. Chẩn đoỏn xỏc định: cú 10 điểm với 6 thỏng theo dừi.

KIẾN NGHỊ

Qua thực tế chỳng tụi kiến nghị:

Nờn cú một nghiờn cứu lớn xỏc định được độ nhạy của cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn để xõy dựng được tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh still người lớn tại Việt nam.

I. Tiếng Việt

1. Trần Thị Minh Hoa (2007). Bệnh Still người lớn. Tạp chớ y học lõm sàng, những tiến bộ mới trong chẩn đoỏn và điểu trị bệnh xương khớp, 79 – 82.

2. Trần Thị Minh Hoa (2007). Nhận xột bệnh Still người lớn điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm (05/2005 – 05/2007). Tạp chớ y học lõm sàng, những tiến bộ mới trong chẩn đoỏn và điểu trị bệnh xương khớp, 83 – 86.

3. Nhật Tảo (27/06/2003). Protein S100A12 là một chỉ tố chẩn đoỏn bệnh Stil. Tuần tin tức y dược, viện thụng tin thư viện y học trung ương.

II. Tiếng Anh

4. BARNI ROSSELLA (1997-1998). Adult-onset Still's disease. Description of one casuistry of 24 patients with particular reference to the diagnostic problems and terapeutici. Universita’ of the studies of

Milan. Facolta’ of Medecine and surgery.

5. Bennett AN, Peterson P, Sangle S, et al (2004). Adult onset Still's disease and collapsing glomerulopathy: successful treatment with

intravenous immunoglobulins and mycophenolate

mofetil.Rheumatology (Oxford), 43(6):795-799.

6. Cavagna L, Caporali R, Epis O, et al. Infliximab in the treatment of adult Still's disease refractory to conventional therapy. Clin Exp Rheumatol 2001,19:329-32.

onset Still's disease: case report and review of the literature of other neurological manifestations. R heumatology (Oxford), 41(2):216-222.

9. Efhimious P, Paik PK (2006). Diagnois and management of adult onset still’s disease. Annals of the rheumatic diseases, 65: 564 – 572.

10. Elkon KB, Hughes GRV, Bywaters (1882). Adult Still’s disease. Tewnty years follow up an further studies of patients with active disease. Arthtitis Rheum, 25:647.

11. Esdaile JM, Tannenbaum H, Hawkins D (1980). Adult Still's disease. Am J Med, 68: 825.

12. Esdaile JM. Adult Still's Disease. In: Klippel J, ed (2001). Primer on the Rheumatic Diseases . Atlanta: Arthritis Foundation, 427-430.

13. Fautrel B (2002). Ferritin levels in adult Still's disease: any sugar?

Joint Bone Spine, 69(4):355-357.

14. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al (2002). Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset still disease. Medicine (Baltimore), 81(3):194-200.

15. Fautre B et al (2005). Tumour necrosis factor anpha blocking agents in refactory Adult-onset Still's disease. Ann Rheum dis, 64: 262-266.

16. Fautre B et al (2001). Diagnostic value of ferritin and glycosylated ferritin in Adult-onset Still's disease. J Rheumatol, 28(2):322-9.

17. Hirohata S, Kamoshita H, Taketani T, Maeda S (1986). Adult Still's disease complicated with adult respiratory distress. Arch Intern Med,

146(12):2409-2410.

18. John M Esdaile (1997). Adult Still’s disease. Rheumatology, second edition.

20. Kadar J, Petrovicz E. Adult-onset Still's disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 Oct;18(5):663-76.

21. Kawashima M, Yamamura M, Taniai M, et al (2001). Levels of interleukin-18 and its binding inhibitors in the blood circulation of patients with adult-onset Still's disease. Arthritis Rheum, 44(3):550-560.

22. Kawaguchi Y, Terajima H, Harigai M, Hara M, Kamatani N

(2001). Interleukin-18 as a novel diagnostic marker and indicator of disease severity in adult-onset Still's disease. Arthritis Rheum,

44(7):1716-1717.

23. Kelly J, Chowienczyk J, Gibson T. Sore throat and hyperferritenaemia.

R Soc Med 94: 400-401, 2001.

24. Larson EB (1985), Adult Still’s disease – recognition of a clinical symdrom and recent experience. West J Med, 142(5):665- 671.

25. Masson C, Le Loet X, Liote F, et al (1995). Adult Still's disease: part I. Manifestations and complications in sixty-five cases in France. Rev Rhum Engl Ed, 62(11):748-757.

26. Min JK, Cho CS, Kim HY, Oh EJ (2003). Bone marrow findings in patients with adult Still's disease. Scand J Rheumatol, 32(2):119-121.

27. Moreno-Alvarez MJ, Citera G, Maldonado-Cocco JA, Taratuto AL

(1993). Adult Still's disease and inflammatory myositis. Clin Exp Rheumatol, 11(6):659-661.

28. Nguyen K, Weisman M. Severe sore throat as a presenting symptom of adult onset Still's disease: a case series and review of the literature. J Rheumatol1997;24:592-7

30. Ohta A, Yamaguchi M, Tsunematsu T, et al (1990). Adult Still's disease: a multicenter survey of Japanese patients. J Rheumatol,

17(8):1058-1063.

31. Ohta T, Higashi S, Suzuki H et al (1987). Increased serum ferritin in Adult Still's disease. Lancet, 562.

32. Ohta A, Yamaguchi M, Tsunematsu T, et al (1990). Adult Still's disease: a multicenter survey of Japanese patients. J Rheumatol,

17(8):1058-1063.

33. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al (1991). Adult Still's disease: manifestations, disease course, and outcome in 62 patients. Medicine (Baltimore, 70(2):118-136.

34. Reginato AJ, Schumacher HR, Backer DG (1987). Adult Still’s disease. Experience in 23 patients and literature review with emphasis on organ failure. Semin Arthritis Rheum, 17:39.

35. Sachs RN, Talvard O, Lanfranchi J (1990). Myocarditis in adult Still's disease. Int J Cardiol, 27(3):377-380.

36. Samuels AJ, Berney SN, Tourtellotte CD, Artymyshyn R (1989). Coexistence of adult onset Still's disease and polymyositis with rhabdomyolysis successfully treated with methotrexate and co rticosteroids. J Rheumatol, 16(5):685-687.

37. Steff LA, Cooke CL (1983). Still’s disease in a 70 year old women.

Jama, 249:2062.

38. Suleiman M, Wolfovitz E, Boulman N, Levy Y (2002). Adult onset Still's disease as a cause of ARDS and acute respiratory failure. Scand

treatment in patients with systemic – onset juvenile idiopathic arthritics or adult-onset Still's disease. Ann Rheum dis, 67: 302-308.

40. Tesser JRP, Pisko EJ, Hartz TW et al (1982). Chronic liver disease and Still’s disease. Arthritis Rheum, 25: 579.

41. van de Putte LB, Wouters JM (1991). Adult-onset Still's disease.

Baillieres Clin Rheumatol, 5(2):263-275.

42. Vignes S et al (2000). Percentage of glycosylated serum ferritin remains low throughout the course of Adult-onset Still's disease. Ann Rheum dis, 59(5): 347-50.

43. Wendling D, Hory B., Blanc D (1990). Adult Still's disease and mesangial glomerulonephritis. Report of two cases. Clin Rheumatol,

9:95-99.

44. Wouters JM, van de putte LB (1986). Adult Still’s disease: clinical and laboratory features treatment and progress of 45 cases. QJ Med,

61(235):1055 – 1065.

45. Wouters, JM Van der Veen J, Van de Putte LB, de Rooij DJ. Aldult onset stills disease and viral infections. Ann Rheum dis 47: 764-67, 1998.

46. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al (1992). Preliminary criteria for classification of adult Still's disease. J Rheumatol,

19(3):424-430.

47. Yamaguchi M, Matsukawa Y, Takahashi N, Takei M, Tomita Y, Nishinarita, Hories T (1998). Successful methotrexate threrapy for

48. Zhu G, Liu G, Liu Y, Xie X, Shi G, liver abnormalities in AOSD: a retrospective study of 77 chinese patient, J Clin Jheumatol, 2009 Sep; 15(6): 284-8.

III. Tiếng Phỏp

49. M.F. Kahn, M. Delaire (1991). Maladie de still de l’adulte. Les maladies systộmiques, 231-235.

50. Eric Hachuela. Maladie de still de l’aldulte. Drouot MH, Kev Med Interne 1994; 15:740

Bệnh viện Bạch Mai

Điện thoại liờn lạc: Ngày vào viện: Lý do vào viện: 2.Tiền sử: -Bản thõn: -Gia đỡnh: 3. Bệnh sử: -Diễn biến bệnh: -Sốt 

+Thời gian sốt: ngày +Sốt thành cơn 

+Sốt liờn tục trong ngày 

+Nhiệt độ cao nhất >39oC 

-Viờm khớp: 

-Đau khớp: 

+Khớp vai  +Khớp khỏc  -Tổng số khớp tổn thương: -Viờm khớp cú tớnh chất đối xứng  -Cứng khớp  +Vị trớ -Biến dạng khớp  +Vị trớ -Ban ở ngoài da 

+Ban mầu hồng cỏ hồi 

+Ban nổi mẩn mày đay 

-Đau cơ  -Đau họng, viờm họng  -Đau bụng  -Sỳt cõn  4. Khỏm lõm sàng 4.1 Khỏm toàn thõn -CC CN CN trước khi bị bệnh -Hạch ngoại biờn  -Nhiệt độ -Ban ngoài da  4.2 Khỏm bộ phận 4.2.1 Tim mạch:

-Tiếng cọ màng ngoài tim 

4.2.2 Hụ hấp

-Nhịp thở -Rỡ rào phế nang

-Hội chứng 3 giảm  -Tiếng cọ màng phổi 

4.2.3 Tiờu húa -Tỡnh trạng bụng -Dịch ổ bụng  -Gan to  -Lỏch to  4.2.4 Cơ xương khớp -Viờm khớp  -Đau khớp  -Vị trớ khớp đau -Biờn độ vận động khớp -Tràn dịch khớp  4.2.5 Thần kinh

4.2.6 Tiết niệu sinh dục

5. Cận lõm sàng:

5.1 Cụng thức mỏu:

5.2 VSS 1h: 2h: 5.3 Sinh húa mỏu

-urờ glucose creatinin -AST ALT CRP -ferritin glycosylated ferritin

-protein toàn phần albumin globulin 5.4 KTKN KTKdsDNA

-RF

5.5 Cấy mỏu

5.6 Tổng phõn tớch nước tiểu :

-BC niệu HC niệu Protein niệu 5.7 Mantoux 5.8 Huyết tủy đồ 5.9 Siờu õm bụng 5.10 Siờu õm tim 5.11 XQ tim phổi 5.12 XQ khớp đau

6. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn

- Yamaguchi 

- Cush 

Đặt vấn đề...1 Tổng quan...3 1.1. Đạ ươi c ng...3 Khỏi niệm...3 Dịch tễ học...3 Sinh lý bệnh...4 Triệu chứng lõm sàng...5 Triệu chứng cận lõm sàng...10 Chẩn đoỏn...13

Tiến triển và tiờn lượng...17

Điều trị...18

1.2. TèNH HèNH NGHIấN C U AOSD TRấN TH GI I VÀ T I VI T Ứ Ế Ớ Ạ Ệ NAM...20

1.2.1. Trờn thế giới...20

1.2.2. Ở Việt nam...21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...22

2.1. i t ng nghiờn c uĐố ượ ứ ...22

2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu...22

2.1.2. Tiờu chuẩn loại đối tượng nghiờn cứu...22

2.2. ph ng phỏp nghiờn c uươ ứ ...22

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu...22

2.2.2. Phương phỏp thu thập thụng tin...23

2.2.3. Sơ đồ nghiờn cứu...26

2.2.4. Phương phỏp xử lý số liệu...26

2.2.5. Thời gian nghiờn cứu...27

2.2.6. Đạo đức trong nghiờn cứu...27

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU...28

3.1. c i m i t ng nghiờn c uĐặ đ ể đố ượ ứ ...28

3.1.1. Đặc điểm về giới...28

3.1.2. Đặc điểm về tuổi...28

3.2. c i m lõm s ngĐặ đ ể à ...29

3.2.4. Cỏc triệu chứng khỏc...34

3.3. Tri u ch ng c n lõm s ngệ ứ ậ à ...34

3.4. ỏp d ng tiờu chu n ch n oỏn AOSD.ụ ẩ ẩ đ ...39

3.4.1. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Yamaguchi...39

3.4.2. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Cush...40

3.4.3. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Fautre B...41

3.4.4. Chẩn đoỏn AOSD theo Yamaguchi, Cush, Fautre B...42

BÀN LUẬN...43

4.1. c i m nhúm b nh nhõn nghiờn c u:Đặ đ ể ệ ứ ...43

4.2. c i m lõm s ngĐặ đ ể à ...44

4.3. c i m c n lõm s ngĐặ đ ể ậ à ...47

4.4. B c u ỏp d ng cỏc tiờu chu n ch n oỏn b nh still ng i l nướ đầ ụ ẩ ẩ đ ệ ườ ớ ...49

4.4.1. Chẩn đoỏn bệnh still người lớn chỉ dựa vào lõm sàng cú thể ỏp dụng:...52

4.4.2. Đối với tuyến y tế cơ sở chưa cú điều kiện làm xột nghiệm chuyờn sõu, cú thể ỏp dụng:...52

4.4.3. Đối với tuyến y tế trung ương:...54

KẾT LUẬN...55

Bảng 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo giới...28

Bảng 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi...28

Bảng 3.3: Tiền sử bản thõn bị bệnh Still trẻ em...29

Bảng 3.4: Tiền sử gia đỡnh cú người bị bệnh still người lớn...29

Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh...29

Bảng 3.6: Triệu chứng khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh...29

Bảng 3.7: Triệu chứng sốt...30

Bảng 3.8: Nhiệt độ cao nhất khi sốt...31

Bảng 3.9: Thời gian sốt trong đợt tiến triển của bệnh...31

Bảng 3.10: Triệu chứng đau khớp, viờm khớp...32

Bảng 3.11: Thời gian đau khớp, viờm khớp trong đợt tiến triển của bệnh...32

Bảng 3.12: Vị trớ đau khớp, viờm khớp...33

Bảng 3.13: Cứng khớp...33

Bảng 3.14: Triệu chứng ban ngoài da...34

Bảng 3.15: Cỏc triệu chứng khỏc...34

Bảng 3.16: Số lượng bạch cầu...34

Bảng 3.17: Số lượng hồng cầu...35

Bảng 3.18: Số lượng Hemoglobin...36

Bảng 3.19: Số lượng tiểu cầu...36

Bảng 3.20: Protein phản ứng C...36 Bảng 3.21: Mỏu lắng...37 Bảng 3.22: Xột nghiệm miễn dịch...37 38 Bảng 3.23: Engym gan...38 Bảng 3.24: Nồng độ Albumin...39

Bảng 3.25.Chẩn đoỏn AOSD theo Yamaguchi, Cush, Fautre B...42