huyết thanh
Các nhóm huyết thanh của Shigella chiếm −u thế trội l−u hành trong cộng đồng thì có liên hệ đến mức độ phát triển kinh tế x hộị Ng−ời ta đ cố gắng tổng hợp các kết quả nghiên cứu mà đ đ−ợc đăng trên các tạp chí để xác định tỷ lệ các chủng
Shigella phân lập đ−ợc từ bệnh nhân đ−ợc coi là những tr−ờng hợp nặng nhất ở các bệnh viện trên toàn thế giới và nhận thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu[23].
3.2.1. Phân phối theo nhóm huyết thanh
S. flexnerie là nhóm huyết thanh chính phổ biến nhất ở các n−ớc đang phát triển (trung vị là 60%, trong khoảng từ 25-86%); S. sonnei là chủng phổ biến thứ hai (trung vị là 15% trong khoảng từ 2-44%). S. dysenteriae th−ờng đ−ợc thấy nhiều nhất ở Nam á và sub-Sahan châu Phi và S.boydii xuất hiện với tuần xuất t−ơng
đ−ơng nhau (trung vị là 6%, trong khoảng 0-46%). Ng−ợc lại số liệu từ Israel, Tây ban nha và Mỹ cho cùng một con số thống nhất: S. sonnei là nhóm huyết thanh phổ biến nhất ở các n−ớc công nghiệp hoá (trung vị là 77%, trong khoảng từ 74-89%), tiếp sau là S. flexneri (tần xuất ở trung vị 16%, trong khoảng từ 10-21%), S.boydii
(trung vị là 2% trong khoảng 2-5%) và cuối cùng là S. dysenteria (trung vị là 1% trong khoảng 0-1%) [23],[24].
Sự hiện diện của các chủng Shigella ở những khách du lịch hoặc những ng−ời hay phải đi công tác giữa các n−ớc cũng có đặc tính riêng. Kết quả nghiên cứu ở khách du lịch ng−ời Nhật cho thấy trong 235 chủng phân lập đ−ợc thì 64% là S.sonnei, 25% là S.flexneri, 8% S.boydii và 3% S dysenteria. Trong hệ thống giám sát quốc gia tại Phần Lan từ 1985 đến 1988, phân lập 175 chủng Shigella theo nhóm huyết thanh cho thấy 71% S. Sonnei, 25% S. flexneri, 3% S.boydii và <1% S.dysenteria.
3.2.2. Sự phân phối theo týp huyết thanh
Miễn dịch đối với Shigella phụ thuộc vào nhóm huyết thanh cụ thể và vác xin phòng lỵ sẽ phụ thuộc vào sự hiện diện của các chủng Shigella riêng biệt do vậy hiểu biết về sự phân bổ của các tuýp huyết thanh cũng đặc biệt quan trọng. Nghiên cứu sự hiện diện của các tuýp huyết thanh trong các bệnh nhân phải nhập viện kết quả cho thấy trong số chủng S.flexneri phân lập đ−ợc từ các n−ớc đang phát triển thì tuýp huyết thanh 2a gây nên 32-58% tổng số tr−ờng hợp nhiễm khuẩn do
Shigella, sau đó là túyp huyết thanh 1b (12-23%); tuýp huyết thanh 3a (4-11%) và cuối cùng là tuýp huyết thanh 4a (2-5%) và nhóm 6 (3-5%). ở Mỹ, S.flexnerie 2a
và tuýp 2 khác chiếm một phần lớn trong chủng S.flexnerie phân lập sau đó là tuýp 1 và 3. Trong chủng S. dysenteria phân lập đ−ợc, tuýp 1 chiếm −u thế trội ở ấn độ,
Nigeria và Singapo (tần xuất ở trung vị cho các n−ớc đang phát triển là 30%, trong khoảng từ 0-67%), trong khi tuýp 2 chiếm −u thế trội ở Guatemala, Hungary và Yemen (tần xuất ở trung vị là 23% trong khoảng từ 0-70% S. dysenteria phân lập). Chủng huyết thanh phổ biến thứ ba là tuýp 3 (trung vị là 10% trong khoảng từ 0- 20%). Các chủng S. dysenteria còn lại đ−ợc phân lập tại các n−ớc đang phát triển là 4,5,6,7,9 và 10. S. dysenteria phân lập từ Mỹ đ−ợc phân bổ t−ơng đ−ơng nhau giữa các tuýp huyết thanh 1, 2 và 3. S. boydii mang tuýp huyết thanh 14 chiếm −u thế trội ở ấn Độ, Nigeria và Yemen chủng này chiếm 23-47% số phân lập đ−ợc. S.
boydii tuýp 1 chiếm −u thế trội tại Singapo (44%) và tuýp huyết thanh 2 ở Guatemala (40%). ở Mỹ, tuýp huyết thanh 2 chiếm tỷ lệ lớn nhất (42%) trong số S.
Phần IV:
Tình hình dịch tễ lỵ do Shigella ở Việt Nam
Là một trong các n−ớc đang phát triển, ở Việt Nam, bệnh lỵ do Shigella vẫn đ−ợc coi là một trong các bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc và tử vong khá cao so với các các bệnh nhiễm trùng đ−ờng ruột khác. Ngay từ những năm 50 ở Việt Nam, lỵ trực khuẩn đ đ−ợc coi là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy và gây tử vong đặc biệt là ở trẻ em [17]. Bệnh rải rác quanh năm và có những đợt bùng phát thành dịch nh−ng cho đến nay những thông tin về lỵ do Shigella đều mới chỉ xuất phát từ báo cáo của các bệnh viện và các cơ sở y tế, mô hình bệnh tật của lỵ trực khuẩn, sự biến đổi của bệnh trong suốt nửa thập kỷ vừa qua và gánh nặng thực sự của bệnh vẫn ch−a đ−ợc biết đến.
4.1. Tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn do Shigella
Kể từ những năm 50, lỵ do Shigella chỉ đ−ợc biết đến từ báo cáo của các cơ sở y tế hoặc những báo cáo tổng kết của đơn lẻ một vài bệnh viện hoặc cơ sở y tế. Nghiên cứu của Trịnh Minh Liên trên 64 trẻ em d−ới 15 tuổi điều trị lỵ trực khuẩn tại Khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1990-1994 cho thấy nhóm trẻ d−ới 4 tuổi mắc nhiều nhất, 53/64 bệnh nhân chiếm 82,5%. Nhóm 4-15 là 11/64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,5% [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiền cũng tại Khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai trong cùng thời điểm này cho thấy có 96 bệnh nhân trên 17 tuổi bị do Shigella. Nh− vậy nếu tính trong khoảng thời gian 5 năm từ 1990-1995, số bệnh nhân bị lỵ do Shigella đ−ợc điều trị tại Khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai là 120 tr−ờng hợp [13]. Nghiên cứu sau đó của Đỗ Tuấn Đạt cũng đ cho thấy chỉ trong 5 tháng (từ tháng 6-10 năm 1996) đ có 18 bệnh nhân bị lỵ trực khuẩn điều trị tại Viện Y học Lâm sàng các bệnh nhiệt đới mà tiền thân là Khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai [11] .
Kết quả nghiên cứu của L−u thị Mỹ Thục tại viện Nhi trung −ơng trong khoảng thời gian 4 năm từ tháng 6/1998 – tháng 6/2002 cho thấy số bệnh nhân bị lỵ do Shigella
đ−ợc điều trị tại viện cao hơn, 132/4849 đợt tiêu chảy chiếm tỷ lệ 2% trong đó tuổi bị mắc nhiều nhất là từ 1-3 tuổi, 78/132 chiếm 59,20%; 0-11 tháng là 21/132 bệnh nhân chiếm 15,90%; 3-5 tuổi là 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,90% và >5 tuổi là 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9%.
Kết nghiên cứu của Trịnh Xuân Hoà và Lê Thị Lựu tại khoa Truyền Nhiễm của Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên trong 5 năm (1/1997 - 5/2002) cũng cho kết quả t−ơng tự, 96 bệnh nhân từ 2 tháng tuổi đến 75 tuổi bị Lỵ do Shigella[14].
4.2. Tử vong vì lỵ do Shigella
Kết quả nghiên cứu hồi cứu bệnh án của 50 bệnh nhân tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi bị tử vong vì lỵ do Shigella từ 1977 – 1980 tại Khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai của Trịnh Minh Liên cho thấy số tử vong ở trẻ từ 4-24 tháng chiếm tỷ lệ 72% cao hơn rất nhiều so với nhóm trẻ còn lại [15]. Từ sau năm 1980 cho đến nay các tr−ờng hợp tử vong vì lỵ do Shigella không còn xuất hiện ở các bệnh viện tuyến trung −ơng nh− Viện Lâm sàng các bệnh nhiệt đới và Viện Nhi trung −ơng nữạ
4.3. Yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh
Thăm dò thời điểm mắc bệnh, kết quả của các nghiên cứu cho thấy lỵ trực trùng ở Việt Nam là bệnh phát tán quanh năm nh−ng tỷ lệ mắc cao nhất vào thời gian từ tháng 5 đến tháng 8. Kết quả nghiên cứu của Trịnh Minh Liên[15] cho thấy tỷ lệ mắc trong thời gian từ tháng 5-8 là 65%, mắc cao nhất vào tháng 7, vào mùa m−a, nóng và ẩm và đó là mùa hoạt động của công trùng. Kết quả nghiên cứu của L−u Thị Mỹ Thục [17] cũng cho nhận xét t−ơng tự nh−ng số bệnh nhân mắc lỵ trực
trùng phải nhập viện giảm đi trong tháng 9 và lại tăng cao vào tháng 10 đến tháng 12 là tháng m−a phùn ẩm −ớt.
Theo số liệu niên giám thống kê của Bộ Y tế [2,3,4,5,6,7,8,9] từ bệnh viện trong một số năm gần đây tỷ lệ mắc và chết do lỵ Shigella vẫn diễn biến ít thay đổi qua các năm.
Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn giao động từ năm 1997 đến năm 2005 và có xu h−ớng giảm dần, khoảng gần 70 tr−ờng hợp/100.000 dân đến trên 50 tr−ờng hợp/100.000 dân (trừ năm 2001 tỷ lệ mắc tăng cao). Tỷ lệ tử vong vì lỵ do Shigella khá cao ở những năm 80 và giảm mạnh trong năm 1990 và từ đó đến nay tỷ lệ tử vong không thay đổi là 0,01 tr−ờng hợp/100.000 dân. Nh− vậy tỷ lệ mắc lỵ do Shigella tại Việt Nam đến bệnh viện điều trị gần đây có giảm đi nh−ng chậm và tỷ lệ tử vong ch−a thay đổi mặc dù theo báo cáo thống kê số năm 2004 không có tr−ờng hợp nào bị tử vong do Shigella. Những số liệu này mới chỉ là con số thống kê các tr−ờng hợp mắc lỵ trực khuẩn trên lâm sàng từ bệnh viện, số liệu này chắc chắn không phản ánh hết tình trạng mắc bệnh lỵ trực khuẩn nói chung tại cộng đồng dân c−, nh−ng dù sao cũng ít nhiều cho chúng ta thấy lỵ do Shigella ở Việt Nam vẫn còn rất đáng quan tâm, nhất là với số tr−ờng hợp mắc bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ ràng phải vào bệnh viện.
Tỷ suất mắc lỵ/ 100 000 dõn qua cỏc năm theo niờn giỏm thống kờ 1997-2005. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Năm 1997 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Tỷ suất chết/100 000 dõn do lỵ qua cỏc năm theo niờn giỏm thống kờ 1986-2005
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Năm 1986 Năm 1990 Năm 1994 Năm 1998 Năm 2000 Năm 2005
Một nghiên cứu giám sát điểm trọng tâm của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung −ơng đ−ợc tiến hành tại Nha Trang tỉnh Khánh Hoà thời gian 3 năm, từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 cho thấy một số kết quả nh− sau [27]:
Bảng 2. Kết quả giám Lỵ do Shigella tại Nha Trang Khánh Hoà trong thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003.
Các nhóm tuổi Tổng dân số đ−ợc giám sát 200.410
Tổng số đợt mắc tiêu chảy 10.258
Số đợt tiêu chảy phân lập đ−ợc Shigella 390 (4%) Số đợt nhiễm Shigella phải nhập viện 101(18%) % tr−ờng hợp đ−ợc phát hiện thêm theo pp PCR 38% (32-43%) Tỷ lệ hiện mắc/1000 ng−ời /1 năm 0,6
<5 tuổi Tổng số trẻ em d−ới 5 tuổi 13970
Số tr−ờng hợp trẻ tiêu chảy là 4820
Số tr−ờng hợp tiêu chảy phân lập đ−ợc Shigella 207 Số đợt nhiễm Shigella phải nhập viện 101(21%)
Tỷ lệ hiện mắc/1000 trẻ /1 năm 4,9
Kết quả nghiên cứu trong bảng 2 cho thấy, tỷ lệ hiện mắc lỵ do Shigella ở Nha Trang khá cao (60 tr−ờng hợp/100.000 dân) so với số liệu thống kê chung cả n−ớc năm 2003 (0,54) và cũng rất đáng quan tâm. Nh− vậy nếu chỉ so sánh tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn của Việt Nam theo báo cáo thống kê bệnh viện với số liệu thống kê tỷ lệ lỵ trực khuẩn phân lập đ−ợc qua hệ thống giám sát của các n−ớc phát triển nh− Mỹ, Pháp, Anh, úc thì chúng ta có thể thấy tỷ lệ mắc lỵ của Việt Nam cao hơn rất nhiều
Một thực tế là có thể có rất nhiều tr−ờng hợp bị lỵ đ không đến điều trị tại bệnh viện mà tự mua thuốc về điều trị hoặc đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế t− nhân và số bệnh nhân này đ không đ−ợc thống kê và báo cáo đầy đủ. Hơn thế nữa việc chẩn đoán lỵ do Shigella ở các cơ sở y tế cho đến nay vẫn dựa chủ yếu vào nuôi cấy phân nên có thể có nhiều tr−ờng hợp bị bỏ sót. Điều này thể hiện rõ trong nghiên cứu điểm trọng tâm ở Nha Trang Khánh Hoà, trong tổng số đợt lỵ đ−ợc chẩn đoán là Shigella âm tính bằng cấy phân thì 38% số mẫu phân đ đ−ợc xác định là Shigella d−ơng tính khi sử dụng ph−ơng pháp PCR. Nhìn chung số liệu trong báo cáo đều xuất phát từ số bệnh nhân lỵ do Shigella đ−ợc chẩn đoán và điều trị tại các bệnh viện tỉnh, thành phố. Nếu áp dụng cách −ớc tính tỷ lệ mắc lỵ do
Shigella ở các n−ớc phát triển thì số liệu đ−ợc báo cáo trong niên giám thống kê y tế sẽ chỉ chiếm 3,73% số các tr−ờng hợp mắc lỵ do Shigella trong thực tế và nếu tính theo kết quả nghiên cứu điểm trong tâm tại Nha Trang Khánh Hoà thì số liệu đ−ợc báo cáo trong niên giám thống kê y tế chỉ chiếm 18% tổng số các tr−ờng hợp bị lỵ do Shigellạ Nh− vậy số liệu lỵ trực khuẩn đ−ợc báo cáo từ bệnh viện có thể chỉ là phần nổi của tảng băng về bệnh lỵ do Shigella. Do vậy công tác phòng chống bệnh lỵ trực khuẩn do Shigella vẫn cần đ−ợc tiếp tục đ−ợc đẩy mạnh.
Phân bố lỵ do Shigella theo nhóm huyết thanh:
Sự hiện diện của Shigella theo nhóm huyết thanh cũng thay đổi theo các thời điểm khác nhaụ Bảng 3 đ cho thấy sự thay đổi theo các năm tỷ lệ các nhóm Shigella
Tỷ lệ các loài Shigella phân lập đ−ợc
Thời gian Địa điểm
Số chủng
Shigella
A B C D E
1949 – 1954 Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội 2171 10,96 78,6 5,8 3,27
1958 – 1960 Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội 1257 1,25 83,88 8,83 6
1969 – 1972 Các bệnh viện Hà Nội 511 33.07 60,65 1,76 4,9
Năm 1973 Bệnh viện Bạch Mai 57 82,6 14 0 1,7 1,7
Năm 1973 Bệnh viện Xanh Pôn 142 64,8 30,2 0,7 4,2
1974 -1976 Bệnh viện Bạch Mai 300 43 56 0 1
1980 – 1982 Bệnh viện Xanh Pôn 571 10,3 76,7 0,5 12,4
Năm 1983 Bệnh viện Bạch Mai 75 10,6 77,3 0 10,6
1986 – 1987 Bệnh viện Bạch Mai 96 17,7 74 3,12 2,08
1989 – 1996 Viện LS các bệnh nhiệt đới 98 2,04 87,76 1,02 9,18
1997 – 2002 Bệnh viện Đa khoa Thái nguyên
96 27 73 0 0
1998 – 2002 Viện nhi Trung −ơng 132 1,52 78,03 2,27 18,18
Bảng 3. Sự hiện diện của Shigella theo nhóm huyết thanh qua các thời điểm khác nhau
Theo số liệu thu thập đ−ợc trong các năm khác nhau trong khoảng thời gian từ những năm 50 đến những năm 80 tại các viện/bệnh viện ở miền Bắc Việt Nam, trong số các chủng Shigella phân lập đ−ợc, Shigella flexnerie là chủng chiếm −u thế trội gây lỵ trực khuẩn ở các tỉnh nàỵ Riêng năm 1973 đại dịch lỵ trực khuẩn do
Shigella dysenteria chủ yếu là Shigella dysenteria týp I đ xảy ra ở các địa ph−ơng ở miền Bắc, lan tràn tại các thành phố lớn Hải Phòng, Hà Nội, khiến cho Shigella dysenteria chiếm −u thế trội thay cho Shigella flexnerie. Các tuýp huyết thanh còn lại thay đổi theo những thời điểm khác nhau, tỷ lệ Shigella boydii càng giảm đi [11],[14],[16],[17].
Nghiên cứu giám sát điểm trọng tâm của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung −ơng đ−ợc tiến hành tại Nha Trang tỉnh Khánh Hoà thời gian 3 năm, từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 cũng cho kết quả t−ơng tự: Trong số 390 mẫu phân bệnh nhân bị tiêu chảy phân lập Shigella d−ơng tính, S.flexnerie chiếm −u thế trội, 282 tr−ờng hợp chiếm 72%; S. sonnei là 101 chiếm 26%; S. dyensteriae là 6 tr−ờng hợp chiếm 2% và S. boydii là 1 (0%) [27].
Nh− vậy kết quả phân lập trực khuẩn lỵ đ cho thấy ở Việt Nam trực khuẩn lỵ type huyết thanh gây bệnh chủ yếu là S. flexneri, các tuýp huyết thanh khác thay đổi theo thời gian và cho đến thời điểm gần đây nhất S. sonnei là nhóm gây bệnh th−ờng gặp sau tuýp S. flexnerie, nên bệnh th−ờng xảy ra không nặng nề nh− loại trực khuẩn lỵ S.dysenteriae type 1 gây nên những vụ dịch nặng tại ấn độ và
Bangladesh (do trực khuẩn S.Shiga) và Shigella boydii là loại hiếm gặp ở Việt Nam.
Tình trạng kháng kháng sinh của Shigella ở Việt Nam.
Tr−ớc năm 1970 Ampicilline và Tetracycline đ đ−ợc sử dụng trong điều trị lỵ do
Shigella và đ cho những kết quả t−ơng đối khả quan. Sau khi Shigella kháng với các loại kháng sinh này thì các nhà lâm sàng đ sử dụng Kanamycine dạng viên để thay thế cho Ampicilline và Tetracyclinẹ Do ngày càng xuất hiện nhiều chủng
Shigella kháng đa kháng sinh làm cho việc điều trị lỵ trực khuẩn trở nên khó khăn hơn dẫn đến hậu quả của lỵ kéo dài, suy dinh d−ỡng, loạn khuẩn do phải phối hợp nhiều loại kháng sinh trong điều trị.
Từ năm 1979, co-trimoxazol ra đời đ làm thay đổi hẳn tiên l−ợng của lỵ trực khuẩn vì