Vị trí tổn thƣơng Mức độ Mất máu BCN (n = 3) Hang vị (n = 9) MT HTT (n = 16) MS HTT (n = 13) p n % n % n % n % Nhẹ 2 4,9 7 17,1 12 29,3 12 29,3 > 0,05 Vừa 0 0 2 4,9 2 4,9 1 2,4 Nặng 1 2,4 0 0 2 4,9 0 0 Nhận xét:
- Chảy máu gặp nhiều nhất ở hành tá tràng ở cả mặt trƣớc và mặt sau. - Vị trí tổn thƣơng khơng có mối liên quan với mức độ mất máu (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.16. Liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với loét và loét có biến chứng chảy máu
Đối tƣợng Công việc
Loét đơn thuần (n = 43)
Loét chảy máu
(n = 41) p n % n % Văn phòng 11 25,6 10 24,5 < 0,05 Hậu cần 3 7,0 3 7,3 Chiến đấu 17 39,5 15 36,5 Huấn luyện 12 27,9 13 31,7 25.6 7.0 39.5 27.9 24.5 7.3 36.5 31.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tỷ lệ (%)
Lt đơn thuần Có BCCM
Đối tượng
Văn phịng (1) Hậu cần (2)
Chiến đấu (3) Huấn luyện (4)
Hình 3.5. Biểu đồ liên quan giữa cơng việc của đối tượng nghiên cứu với loét và loét có biến chứng chảy máu
Nhận xét:
- Nhóm chiến đấu có tỷ lệ loét DD – TT và loét chảy máu cao, chiếm 39,5% ở nhóm loét đơn thuần và 36,5% ở nhóm loét chảy máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Nhóm hậu cần có tỷ lệ loét và chảy máu thấp, chiếm 7,0% ở nhóm loét đơn thuần và 7,3% ở nhóm loét chảy máu.
- Cơng việc có liên quan đến tỷ lệ loét và loét chảy máu (p < 0,05).
Bảng 3.17. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng chảy máu
Đối tƣợng Sử dụng
NSAID
Loét đơn thuần (n=43)
Loét chảy máu
(n = 41) p n % n % Có 2 4,7 1 2,4 < 0,05 Không 41 95,3 40 97,6 Nhận xét:
- Tỷ lệ đối tƣợng không sử dụng NSAID bị bệnh ở cả 2 nhóm chiếm nhiều nhất, 95,3% ở nhóm loét đơn thuần và 97,6% ở nhóm loét chảy máu.
- Có mối liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng chảy máu (p < 0,05).
Bảng 3.18. Liên quan giữa hút thuốc lá với loét và loét có biến chứng chảy máu Đối tƣợng
Hút thuốc
Loét đơn thuần (n = 43)
Loét chảy máu
(n = 41) p n % n % Có 28 65,1 24 58,5 > 0,05 Không 15 34,9 17 41,5 Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Tỷ lệ hút thuốc lá ở cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu chiếm khá cao, 58,5% ở nhóm có biến chứng chảy máu và 65,1% ở nhóm loét đơn thuần.
- Khơng có mối liên quan giữa hút thuốc với loét và loét có biến chứng chảy máu (p > 0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng chảy máu chảy máu
Đối tƣợng Sử
dụng rƣợu
Loét đơn thuần (n = 43)
Loét chảy máu
(n = 41) p n % n % Có 27 62,8 22 53,7 > 0,05 Không 16 37,2 19 46,3 Nhận xét:
- Khơng có mối liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng chảy máu (p > 0,05).
Bảng 3.20. Liên quan giữa Stress với loét và loét có biến chứng chảy máu Đối tƣợng Đối tƣợng
Stress
Loét đơn thuần (n = 43)
Loét chảy máu (n = 41) p n % n % Có 2 4,7 0 0 < 0,05 Không 42 95,3 41 100 Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.21. Liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu Đối tƣợng Đối tƣợng
Thời tiết
Loét đơn thuần (n = 43)
Loét chảy máu
(n = 41) p n % n % Mùa xuân 8 18,6 10 24,4 > 0,05 Mùa hè 7 16,3 8 19,5 Mùa thu 12 27,9 10 24,4 Mùa đông 16 37,2 13 31,7 Nhận xét:
- Khơng có mối liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG IV BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là loét DD - TT và XHTH do loét DD - TT, kết quả cho thấy tuổi cao nhất là 58, tuổi thấp nhất là 19, lứa tuổi từ 21 - 30 ở cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu chiếm ƣu thế, ở nhóm loét đơn thuần với tỷ lệ là 39,5% cịn ở nhóm loét có biến chứng chảy máu có tỷ lệ là 31,7%. Độ tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng loét đơn thuần là 34,8±13,2 và tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng có biến chứng chảy máu là 36,1±12,8. So với kết quả của một số tác giả khác: Đỗ Đình Vân [19] tuổi trung bình là 47,1±15,6, Đặng Thị Lan Anh [1] tuổi trung bình là 46,9±17,4, Douglas [30] tuổi trung bình là 58±17. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn tuổi trung bình của các tác giả trong và ngồi nƣớc là bởi vì đối tƣợng nghiên của các tác giả nêu trên là bao gồm tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, nghề nghiệp vào viện trong thời gian nghiên cứu, cịn trong nghiên cứu của chúng tơi các đối tƣợng nghiên cứu là những bệnh nhân còn trong độ tuổi lao động theo quy định của nghành Công an và là cán bộ đang công tác và phục vụ trong lực lƣợng Công an nhân dân.
4.1.2. Giới
Loét DD - TT, và XHTH do loét DD - TT gặp ở cả nam và nữ, nhƣng tỷ lệ gặp ở nam cao hơn so với gặp ở nũ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi gặp 77/84 trƣờng hợp là nam, chiếm tỷ lệ 91,7% so với 7/84 trƣờng hợp là nữ, chiếm tỷ lệ 8,3%, tỷ lệ nam nữ là 11/1. Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả khác nhƣ: Đặng Thị Lan Anh [1] là 2,5/1, Đỗ Đình Vân [19] là 1,4/1, Douglas [30] là 1,5/1. Tuy nhiên ở kết quả nghiên cứu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
của tôi tỷ lệ nam, nữ cao hơn hẳn so với các tác giả trên bởi vì trong lực lƣợng vũ trang thì tỷ lệ nam nữ cũng chênh lệnh hơn rất nhiều, theo báo cáo gần đây thì tỷ lệ nam giới ở lực lƣợng Công an chiếm khoảng 80% trong toàn lực lƣợng.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của loét DD - TT, đặc biệt là triệu chứng cơ năng là rất đa dạng, đơi khi khơng có triệu chứng rõ ràng hoặc không thấy biểu hiện các triệu chứng, nó tùy thuộc giai đoạn tiến triển của bệnh, nó tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, phụ thuộc vào vị trí của ổ loét và các biến chứng của bệnh. Nhƣng triệu chứng chính vẫn là đau bụng vùng thƣợng vị, đây là triệu chứng kinh điển ở ngƣời bị loét DD - TT, đó chỉ là một triệu chứng chính trong nhiều các triệu chứng kèm theo. Thƣờng thì ở bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng hoặc bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng khơng bao giờ chỉ có một triệu chứng đau thƣợng vị mà thƣờng kèm theo những triệu chứng phối hợp, hay gặp nhất là ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chƣớng bụng, nóng rát, mệt mỏi, buồn nơn, nơn, táo bón. Ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa thì có nơn ra máu, đi ngồi phân đen, hoa mắt chóng mặt.
Tuy nhiên qua khai thác bệnh sử và lâm sàng, chúng tôi thấy trên các đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi nổi bật các triệu chứng: đau thƣợng vị, ợ hơi, ợ chua, buồn nơn, nơn ra máu, đi ngồi phân đen, mệt mỏi và hoa mắt chóng mặt.
Ở nhóm loét đơn thuần triệu chứng đau thƣợng vị 95,3% cao hơn nhóm có biến chứng chảy máu 73,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số tác giả: Đỗ Đình Vân [19], Đặng Thị Lan Anh [1] và Nguyễn Kim Thành [17]. Triệu chứng ợ hơi, ợ chua ở nhóm loét đơn thuần 69,8%, cao hơn so với nhóm có biến chứng chảy máu 29,3%. Vì triệu chứng ợ hơi, ợ chua gần nhƣ là triệu chứng xuất hiện ban đầu của thời kỳ bị bệnh. Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Kim Thành [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Triệu chứng mệt mỏi ở nhóm loét đơn thuần 16,3% thấp hơn so với nhóm có biến chứng chảy máu 58,5%. Theo chúng tôi ở loét dạ dày đơn thuần khi một số triệu chứng ban đầu của bệnh xuất hiện nhƣ đau thƣợng vị, đầy bụng, cồn cào, nóng rát…khiến cho bệnh nhân lúc nào cũng cảm thấy khó chịu, cảnh giác với bệnh tật làm cho bệnh nhân thấy mệt mỏi. Nhƣng ở nhóm có biến chứng chảy máu thì ngồi các cảm giác nhƣ trên làm cho bệnh nhân thấy mệt mỏi mà có thể chính ngun nhân chảy máu ổ loét làm mất máu gây nên triệu chứng mệt mỏi cho bệnh nhân.
Triệu chứng hoa mắt chóng mặt, nơn ra máu và đi ngồi phân đen chỉ có ở nhóm có biến chứng chảy máu ổ loét với 100%. Đƣơng nhiên đó là triệu chứng chỉ điểm của chảy máu.
Chúng tôi nhận thấy rằng các triệu chứng điển hình trong nhóm loét đơn thuần đau thƣợng vị chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó là ợ hơi, ợ chua và buồn nơn. Ở nhóm có biến chứng chảy máu ổ lt nơn ra máu, đi ngồi phân đen và hoa mắt chóng mặt là ngun nhân chính. Tất cả bệnh nhân đến viện khám và nội soi với lý do biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng trên.
4.2.3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơng thức máu lúc vào có thể phản ánh đƣợc mức độ mất máu, các xét nghiệm khác thay đổi tùy theo mức độ mất máu và tình trạng bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các chỉ số: Hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin ở 2 nhóm loét đơn thuần và loét có biến chứng chảy máu thay đổi theo mức độ mất máu có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tất nhiên khi có chảy máu sẽ gây mất hồng cầu làm ảnh hƣởng đến các chỉ số trên và huyết động. Tuy nhiên trên thực tế khó có thể đo đƣợc chính xác số lƣợng máu mất, số lƣợng máu nơn và đi ngồi khơng phản ánh đúng tình trạng mất máu bởi vì cịn một lƣợng máu nằm trong ống tiêu hóa và khi bệnh nhân ở tuyến trƣớc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
xuất hiện chảy máu dù ít hay nhiều cũng sẽ đƣợc truyền dịch do đó làm lỗng Hồng cầu.
Trên thực tế tỷ lệ giảm Hemoglobin, Hematocrit của đối tƣợng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều, có thể do cơng tác phát hiện chảy máu sớm, đến viện kịp thời và công tác sơ cứu của tuyến trƣớc tốt cho nên mức độ mất máu không quá nặng.
Thực tế theo dõi trên bệnh nhân thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD - TT tại Bệnh viện 198 tỷ lệ truyền máu ít do thể lực của bệnh nhân tốt, đƣợc phát hiện sớm, kịp thời nên trong 41 ca chỉ truyền 12 đơn vị máu. Điều này cũng chỉ ra rằng chảy máu ảnh hƣởng đến huyết động và nhƣ vậy nếu đƣợc điều trị kịp thời thì mức độ ảnh hƣởng ít nghiêm trọng.
Trong nhóm nghiên cứu khi xét nghiệm sinh hóa máu về Ure và Creatinin, chúng tôi nhận thấy Ure tăng ở nhóm có chảy máu 7,16 ± 3,91, nhóm loét đơn thuần 4,66±1,08. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Cịn Creatinin của 2 nhóm bình thƣờng, ở nhóm lt đơn thuần là 84,76±17,22 và ở nhóm có chảy máu là 80,45±33,10.
Thực tế khi chảy máu trong ống tiêu hóa, nếu máu chƣa tống ra ngồi sẽ bị lên men phân hủy tạo nên NH3, từ đây NH3 sẽ vào chu trình Ure tại gan tạo ra Ure. Nếu chức năng gan cịn tốt thì lƣợng Ure máu sẽ tăng lên và tăng đào thải qua thận.
Trong nghiên cứu này, ở nhóm chảy máu có Ure tăng hơn nhóm khơng chảy máu. Chúng tôi cho rằng những trƣờng hợp này thực sự do tăng NH3 và chức năng gan còn tốt nên bị tăng Ure máu. Tuy nhiên chúng tôi cũng phân biệt với hiện tƣợng suy thận chức năng do giảm huyết áp động mạch, máu đến thận kém trong mất máu cấp. Trong những trƣờng hợp suy thận kiểu này do mất máu cấp gây nên thì Ure và Creatinin đều tăng và nhƣ vậy có ảnh hƣởng rất xấu. Mặt khác công thức máu của các đối tƣợng nghiên cứu giảm ở mức
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
độ thấp, điều đó cho thấy các đối tƣợng nghiên cứu khơng bị mất máu nặng, do đó ít có nguy cơ ảnh hƣởng đến chức năng thận.
Từ những phân tích trên, chúng tôi cho rằng tăng Ure ở các đối tƣợng nghiên cứu là tăng Ure ngoài thận, thực hành điều trị chỉ cần bù đủ dịch, nhuận tràng sớm và không cần cấp cứu chức năng thận.
4.3. Đặc điểm nội soi
Nội soi là phƣơng pháp chẩn đoán, điều trị hữu hiệu, nội soi cung cấp những hình ảnh về tình trạng chảy máu (Forresst) và các bệnh kèm theo ở DD - TT. Nội soi nên thực hiện sớm trong 24 giờ đầu thì khả năng phát hiện tổn thƣơng cao nhất, đồng thời giảm đƣợc số lƣợng máu truyền, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật, giảm xuất huyết tái phát, giảm chi phí điều trị [34].
Tỷ lệ tổn thƣơng ở dạ dày và tá tràng: trong nghiên cứu của chúng tơi thì tỷ lệ tổn thƣơng ở tá tràng cao hơn ở dạ dày với 39,3% ở dạ dày và 60,7% ở tá tràng, tỷ lệ này đã đƣợc nhiều nghiên cứu chứng minh [4], [15], [30]. Tuy nhiên về cơ chế thì chƣa thống nhất, có quan điểm cho rằng do cấu trúc của tá tràng mỏng hơn cho nên tá tràng dễ bị tổn thƣơng do tác động của HCL ở dạ dày đƣa xuống, đặc biệt là hành tá tràng. Mặt khác ngƣời ta cũng chứng minh vai trị của HP gây lt DD - TT, có 90% loét hành tá tràng và 70% loét dạ dày tìm thấy HP [43].
Đặc điểm tổn thƣơng ở dạ dày: tỷ lệ trên 2 ổ loét chiếm 57,1% ở nhóm loét đơn thuần, 75% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Vị trí ổ loét gặp chủ yếu ở hang vị, chiếm 71,4% ở nhóm loét đơn thuần 75% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Ổ lt có đƣờng kính nhỏ (≤ 0,5) chiếm 85,7% ở nhóm loét đơn thuần và 91,7% ở nhóm có biến chứng chảy máu.
Nhiều nghiên cứu cho thấy loét dạ dày thƣờng gặp ở hang vị, vùng tiếp giáp với niêm mạc thân vị, dọc bờ cong nhỏ, nhất là góc bờ cong nhỏ, đặc biệt ổ loét dạ dày bao giờ cũng xảy ra ở một vùng có viêm dạ dày mạn, thƣờng ở
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
vùng chuyển tiếp từ niêm mạc hang vị (chế tiết chất nhầy kiềm tính) và niêm mạc vùng thân vị (tiết acid - pepsin). Các tác giả Nhật Bản cịn phân tích yếu tố lƣu lƣợng mạch máu ở vùng hang vị kém hơn thân vị, có lẽ vì thế nên loét ở hang vị gặp nhiều hơn ở vùng khác. Tuy nhiên số lƣợng ổ loét không ảnh hƣởng nhiều đến khả năng chảy máu.
Trên thực tế, khi nội soi chúng tơi thƣờng gặp khi có trên 2 ổ loét thì các ổ loét lại nhỏ và khơng sâu, ít khi gặp 1 ổ loét sâu và 1 ổ lt nơng. Song khi có 1 ổ lt thì thƣờng là ổ lt có kích thƣớc lớn hơn và sâu hơn, đặc biệt là các ổ loét ở hành tá tràng. Điều đó cũng là một yếu tố dễ gây chảy máu.
Đặc điểm tổn thƣơng ở tá tràng: tỷ lệ 1 ổ loét gặp 54,5% ở nhóm loét đơn thuần và 72,4% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Vị trí ổ lt gặp nhiều nhất ở mặt trƣớc hành tá tràng, 63,7% ở nhóm loét đơn thuần và 55,2% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Ổ lt có đƣờng kính chủ yếu ở mức nhỏ (≤ 0,5), 90,1% ở nhóm loét đơn thuần và 60,9% ở nhóm loét có biến chứng chảy máu.
Tổn thƣơng tá tràng hay gặp ở mặt trƣớc tá tràng có thể do ở vị trí này thƣờng xuyên bị tác động trực tiếp bởi thức ăn từ dạ dày đƣa xuống, hơn nữa