Bảng 3.16: Mức độ phục hồi đẫn truyền xung động thần kinh
Điện thế Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Kết tập 1 4 Giảm kết tập 15 60 Tăng tốc 6 24 Điện thế tự phỏt 3 12 Tổng số 25 100
Qua bảng tổng kết trờn, chỳng tụi nhận thấy đa số hỡnh dạng súng là giảm kết tập và hỡnh ảnh tăng tốc. Điều này chứng minh số lượng sợi trục chi
phối cơ ghộp cú khoảng 1-2 sợi đỳng như phần ghi chộp trong biờn bản phẫu thuật tương đương số lượng bú sợi được nối. Duy nhất cú một trường hợp cú hỡnh ảnh kết tập tức là cơ ghộp được thần kinh chi phối như bỡnh thường. Cú ba trường hợp khụng cú sự chi phối của thần kinh vào cơ chuyển ghộp.
A B
C D
Hỡnh 3.6: Cỏc dạng súng điện thần kinh cơ
A: Kết tập, B:giảm kết tập, C:Tăng tốc, D: điện thế tự phỏt
3.1.17. Mức độ hài lũng của bệnh nhõn
Bảng 3.17: Mức độ hài lũng
Mức độ hài lũng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Rất hài lũng 1 2,44
Chưa hài lũng 3 7,32
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi nhận thấy khụng cú bệnh nhõn nào là thực sự hài lũng với phẫu thuật. Cú 4 bệnh nhõn khụng cú sự chuyển động của cơ ghộp nhưng cú 3 BN mặt mất cõn đối cả lỳc im lặng, một bệnh nhõn mặt cú cõn hơn so với trước phẫu thuật. Đa số là tạm hài lũng tuy là cuộc phẫu thuật là rất thành cụng, cơ ghộp sống và hoạt động tốt nhưng vẫn chưa đạt được đến sự kỳ vọng của bệnh nhõn.
Ảnh 3.7: Mức độ cõn đối của mặt khi chủ động co cơ
3.1.18. Đỏnh giỏ chức năng và thẩm mỹ của mặt sau ghộp cơ
Bảng 3.18: Đỏnh giỏ chức năng và thẩm mỹ của cơ ghộp
Mức độ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Rất tốt 3 7,32
Tốt 10 24,39
Khỏ 12 29,27
Vừa 12 29,27
Kộm 4 9,76
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ về chức năng và thẩm mỹ của cơ ghộp, cú: cú 37 bệnh nhõn (90,24 %) cơ ghộp cú chức năng sau mổ, trong đú cú 3 bệnh nhõn đạt kết quả rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ chiếm tỷ lệ 7,32%, 11 bệnh nhõn đạt kết quả tốt, cú 12 bệnh nhõn đạt kết quả khỏ, cú 4 bệnh nhõn đạt kết quả kộm chiếm 9,76 %.
3.2. Di chứng để lại
3.2.1 Sẹo để lại trờn mặt sau phẫu thuật
Bảng 3.19: Phõn loại sẹo sau phẫu thuật.
Chất lượng sẹo Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Sẹo lồi 0 0 Quỏ phỏt 2 4,88 Sẹo gión 0 0 Sẹo nhỏ, mờ 39 95,12 Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ, chỳng tụi thấy sẹo để lại trờn mặt hầu như khụng ảnh hưởng nhiều đến chức năng, thẩm mỹ của bệnh nhõn. Một phần là đường mổ nằm ở vị trớ khuất, hai là vựng mặt là vựng liền sẹo tốt do nuụi dưỡng rất phong phú. Trong thống kờ của chỳng tụi chỉ cú 2 bệnh nhõn bị sẹo quỏ phỏt gõy ngứa khi cú kớch thớch.
B
Ảnh 3.8: Sẹo sau phẫu thuật
A BN Bựi Thỳy L 57 tuổi, BA số 36 B BN Nguyễn Đỡnh Q 31 tuổi, BA số19
Sẹo hầu như khụng nhỡn thấy
3.2.2 Sẹo để lại nơi cho mảnh ghộp (đựi và mặt sau cẳng chõn)
Bảng 3.20: Sẹo để lại nơi cho mảnh ghộp.
Chất lượng sẹo Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Sẹo lồi 0 0
Sẹo dón 36 87,8
Sẹo nhỏ,mờ 0 0
Tổng số 41 100
A
B
Ảnh 3.9: Sẹo sau lấy cơ thon
A:BN Trần V 27tuổi , BA số 42: sẹo quỏ phỏt B:BN Tạ Thị H 28 tuổi, BA số 29: sẹo gión
Đa phần sẹo để lại vựng đựi (nơi cho mảnh ghộp cơ) là sẹo dón phẳng,
đụi khi hơi lừm, nhưng khụng gõy khú chịu khi đi lại.
3.2.3 Chức năng của chi thể sau lấy cơ thon
Bảng 3.21: Chức năng chi thể sau cho mảnh ghộp cơ
Mức độ đI lại Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Đau khi đi lại nhiều 3 7,32
Đau khi đi lại 0 0
Đau khi nghỉ ngơi 0 0
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi thấy: Cú 38 BN đạt mức tốt (đi lại bỡnh thường), cú 3 BN mức vừa (đi lại nhiều đau), khụng cú BN nào xếp loại xấu. Chức năng vận động của chi khụng bị ảnh hưởng sau khi lấy cơ thon, khụng ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhõn.
Chương 4 Bàn Luận
Trong phần bàn luận chỳng tụi xin được đề cập đến một số vấn đề sau: - Sự ảnh hưởng của tuổi, giới, nguyờn nhõn gõy bệnh đến kết quả
phục hồi chức năng cơ ghộp sau phẫu thuật.
- Những thành cụng, thất bại của phẫu thuật trong phục hồi tớnh linh hoạt và thẩm mỹ của mặt.
- Những phẫu thuật phụ trợ cần thiết sau ghộp cơ thon vi phẫu.
4.1. Đặc điểm lõm sàng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 41 bệnh nhõn được điều trị liệt mặt bằng ghộp cơ thon tự do cú nối mạch mỏu và thần kinh, đều khoẻ mạnh và được phẫu thuật bởi một kớp phẫu thuật giàu kinh nghiệm. Khụng cú sự khỏc biệt về sự chăm súc bệnh nhõn trước và sau phẫu thuật.
Chỳng tụi chia nguyờn nhõn gõy liệt mặt thành 4 nhúm chớnh sau: - Nguyờn nhõn do phẫu thuật: cú 14 người, chiếm 34,15%
- Khụng rừ nguyờn nhõn: cú 21 người, chiếm 51,52%
- Bẩm sinh: cú 5 người, chiếm 12,5%
- Hc Moebius: cú 1 người, chiếm 2,5%
Trong nhúm bệnh nhõn liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn và liệt bẩm sinh gồm 27 người thỡ cú 21 người ở nụng thụn, 6 người ở thành phố. Tỷ lệ liệt mặt ở nụng thụn cao gấp hơn 3 lần thành phố. Theo cỏc tỏc giả Mỹ [trớch từ 17] cho rằng mọi người đều cú thể bị liệt mặt, khụng phụ thuộc vào chủng
tộc, khụng phụ thuộc vào giới tớnh mà phụ thuộc vào điều kiện sống. Chỳng tụi cũng nhất trớ với quan điểm trờn, ở nụng thụn điều kiện sống giảm, khi bị bệnh khụng được điều trị đỳng cỏch và kịp thời nờn để lại hậu quả tổn thương thần kinh mặt lõu dài dẫn đến liệt mặt.
4.1.1. Tuổi của bệnh nhõn
Trong những dữ liệu thực nghiệm cho thấy rằng cơ của những con chuột trẻ tuổi hơn chịu đựng sự thiếu mỏu cục bộ tốt hơn những cơ cựng loại của những con chuột già [26][27][28][53]. Tuổi cũng cú liờn quan tới tốc độ phục dẫn truyền thần kinh và tỏi sinh sợi trục. Ở những thớ nghiệm lõm sàng, qua nghiờn cứu về dấu hiệu phục hồi dẫn truyền thần kinh (Tinel signs) của những thần kinh ghộp chộo mặt, Braum và Nicolai đó bỏo cỏo về mối quan hệ qua lại giữa tuổi của bệnh nhõn và tốc độ dẫn truyền thần kinh . Những đỏnh giỏ khỏc của Trojaborg và cộng sự đó cho thấy là cứ 10 năm tuổi thỡ tốc độ dẫn truyền sẽ giảm 0,9 m/s ở thần kinh bỡ cẳng chõn [55].
Tezis [53] khi phõn tớch mối liờn quan giữa tuổi và tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cho thấy: ở lứa tuổi dưới 20 tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh diễn ra nhanh hơn và phục hồi chức năng cơ ghộp sớm hơn. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Tất cả bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đến khỏm và được chọn một cỏch ngẫu nhiờn. Tuổi của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu tại thời điểm phẫu thuật từ 14 đến 49, tập trung nhiều nhất ở nhúm tuổi dưới 20 cú 21 bệnh nhõn, chiếm 51,22%. Qua bảng 3.9 cho thấy nhúm bệnh nhõn dưới 20 tuổi cú thời gian co cơ trung bỡnh 4,76 thỏng, nhúm bệnh tuổi trờn 40 cú thời gian co cơ trung bỡnh là 7,0 thỏng, sự chệnh lệch này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05). Kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với kết
quả của cỏc tỏc giả nước ngoài, ở những bệnh nhõn ít tuổi hơn cho kết quả tốt hơn: thời gian co cơ sớm hơn, mức độ co cơ tốt hơn.
4.1.2 Giới tớnh của bệnh nhõn
Thớ nghiệm về ảnh hưởng của giới tớnh đến mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh, Jones [30] đó chỉ ra rằng cú sự khỏc nhau trong phục hồi dẫn truyền thần kinh ở những con chuột khỏc giới. Những con chuột đồng cỏi phục hồi dẫn truyền thần kinh nhanh hơn đỏng kể so với những con đực.
Trong nghiờn cứu của Terzis và cộng sự qua 100 trường hợp ghộp cơ thon [53], số đơn vị điện thế hoạt động của nữ cao hơn đỏnh kể so với bệnh nhõn nam. Thời gian co cơ đầu tiờn của nữ trung bỡnh là 21,86 ± 9,72 tuần (n=23); ở nam muộn hơn trung bỡnh là 23,13 9,94 tuần (n=35). So sỏnh thời gian thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn sau mổ giữa nam và nữ, nhận thấy ở nữ diễn ra sớm hơn ở nam giới.
Trong bỏo cỏo của chỳng tụi về 41 bệnh, cú 5 bệnh nhõn nam và 36 bệnh nhõn nữ. Tuy số lượng nam khụng nhiều nhưng chỳng tụi cũng cú chung nhận xột với tỏc giả Terzis. Thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn ở nữ trung bỡnh là 5,4 thỏng (n=36), ở nam trung bỡnh 6,1 thỏng (n=5) bảng 3.8 Mặc dự số lượng này khụng cú ý nghĩa thống kờ, nhưng giỳp cho việc tiờn lượng thời gian phục hồi chức năng của cơ ghộp ở cả hai giới.
4.1.3 Mối liờn quan giữa nguyờn nhõn gõy bệnh và kết quả phẫu thuật
Tuỳ thuộc vào nguyờn nhõn gõy bệnh, tỏc giả O’Brien [44] và cộng sự chia nguyờn nhõn gõy bệnh thành 4 nhúm : liệt mặt do phẫu thuật; liệt mặt do chấn thương; liệt mặt tiến triển; liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn. So sỏnh nhúm
bệnh nhõn tiến triển và nhúm bệnh nhõn sau phẫu thuật, họ tỡm thấy kết quả tốt hơn ở nhúm bệnh nhõn tiến triển.
Theo đỏnh giỏ của Terzis [54], trong hai nhúm liệt mặt tiến triển và liệt mặt chưa rừ nguyờn nhõn cú cải thiện tốt hơn so với nhúm liệt mặt do phẫu thuật thụng qua xem xột lại những băng video trước và sau phẫu thuật. Điều này được lý giải là phần lớn cỏc bệnh nhõn liệt mặt tiến triển và khụng rừ nguyờn nhõn là liệt khụng toàn bộ cỏc cơ bỏm da, do đú cỏc cơ ghộp khụng chỉ được chi phối thần kinh từ nửa mặt bờn lành mà cũn được hỗ trợ ngay từ cỏc cơ mặt cựng bờn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 41 bệnh nhõn, bị liệt sau phẫu thuật cú 14 bệnh nhõn chiếm 34,15 %, bằng hơn một nửa cỏc nguyờn nhõn khỏc cộng lại, cỏc nguyờn nhõn: bẩm sinh, khụng rừ nguyờn nhõn, cỏc nguyờn nhõn này cú thể gộp lại thành nhúm bệnh do tiến triển với 26 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ (64,02 %). Trong số này cú 15 bệnh nhõn liệt mặt khụng hoàn toàn. Kết quả ghộp cơ cho thấy thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn ở lụ bệnh nhõn liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn trung bỡnh 5,46 thỏng, ở những bệnh nhõn liệt mặt sau phẫu thuật 6,9 thỏng. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với đỏnh giỏ của tỏc giả nờu trờn.
4.1.4 Sự thiếu mỏu trong phẫu thuật
Thiếu mỏu trong phẫu thuật là nhõn tố quan trọng, cú thể ảnh hưởng tới hiệu quả của phẫu thuật. Trong thớ nghiệm của Scully [49] và cộng sự đó chỉ ra sự thay đổi của mụ cơ khi bị thiếu mỏu cho là: sau 3 giờ xảy ra hiện tượng biến đổi cấu trỳc sợi cơ, sau 4 giờ thiếu mỏu vạt cơ khụng đỏp ứng với cỏc kớch thớch cơ học. Trong nghiờn cứu cú kiểm soỏt cấp mỏu của cơ trờn chú,
Kuzon [34][35] và cộng sự đó tỡm thấy khụng cú sự khỏc biệt trong sự phục hồi chức năng cơ sau thời gian thiếu mỏu từ 0-4 giờ.
Qua thực tế lõm sàng, nhiều tỏc giả trờn thế giới thống nhất cho rằng thời gian tối đa cho phộp thiếu mỏu vạt cơ ghộp là 4 giờ. Terzis [53] trong tổng kết về 100 trường hợp ghộp cơ tự do điều trị liệt mặt cú thời gian thiếu mỏu vạt cơ từ 38 đến 175 phút, trung bỡnh 81,36 phỳt, dưới thời hạn thiếu mỏu là 4 giờ, chỉ ra rằng khụng cú sự tương quan trong thiếu mỏu và việc phục hồi chức năng cơ ghộp.
Trong 52 trường hợp ghộp cơ thon của Nguyễn Tài Sơn [ 12], thời gian thiếu mỏu vạt cơ ghộp từ 40 đến 300 phút, trung bỡnh 63,58 phút, trong đú cú 1 trường hợp kộo dài tới 300 phút. Qua theo dừi thấy cơ ghộp hồi phục chức phận co dón sau 6 thỏng. Sau 15 thỏng cơ ghộp đạt mức kộo gúc mộp tối đa là 1,2 cm. Đõy là trường hợp duy nhất cơ ghộp phục hồi chức phận sau thời gian thiếu mỏu kộo dài tới 300 phỳt mà trong cỏc tài liệu tham khảo khụng cú trường hợp tương tự được mụ tả. Tuy vậy tỏc giả vẫn thống nhất với đỏnh giỏ của cỏc tỏc giả trờn về thời gian cho phộp thiếu mỏu cơ tối đa là 240 phỳt, ngoài thời gian này sẽ xảy ra quỏ trỡnh biến đổi cấu trỳc sợi cơ làm ảnh hưởng tới quỏ trỡnh phục hồi chức năng vận động của vạt ghộp.
4.2 Thành cụng và thất bại của phẫu thuật
4.2.1 Phục hồi sự cõn đối, tớnh linh hoạt của mặt
Năm 1985 Claude Le Quang [36] cú bỏo cỏo tổng kết về 80 trường hợp ghộp cơ tự do để điều trị liệt mặt với kết quả: 43% tốt, 37% vừa và cú tới 20% cơ ghộp khụng đạt yờu cầu về chức phận. Tỏc giả đó sử dụng cỏc loại cơ khỏc
nhau như cơ lưng to, cơ thon, cơ duỗi ngắn cỏc ngún làm chất liệu thay cỏc cơ mặt bị liệt, trong đú vạt cơ lưng to và vạt cơ thon cho kết quả tốt hơn cơ duỗi ngắn cỏc ngún.
Năm 1995 Gousheh và cộng sự [trớch từ 12] đó cú bỏo cỏo về 64 trường hợp ghộp cơ thon qua hai lần mổ trong đú cú 59 bệnh nhõn được theo dừi từ 1 đến 8 năm. Kết quả cho thấy, 96,4% cơ ghộp phục hồi chức năng co gión: 5% đạt kết quả rất tốt, 72,8% đạt kết quả tốt, 18% đạt kết quả vừa và 3,3% kết quả kộm. Theo tỏc giả, yếu tố quan trọng, quyết định thành cụng của phẫu thuật là cỏch lựa chọn nhỏnh thần kinh ghộp bờn nửa mặt lành và kỹ thuật nối ghộp thần kinh. Quan điểm này của tỏc giả phự hợp với nhận định của Feng Zhang cho rằng khõu nối mạch mỏu chỉ giải quyết vấn đề tỏi lập tuần hoàn của vạt ghộp, nhưng yếu tố thần kinh mới quyết định đến khả năng phục hồi chức phận và bảo tồn khối lượng cơ ghộp. Theo tỏc giả Manktelow [41] cú thể lấy 50% cỏc nhỏnh thần kinh bờn lành để nối với thần kinh ghộp xuyờn mặt mà khụng ảnh hưởng gỡ đến chức năng cơ mặt bờn lành. Chỳng tụi thống nhất quan điểm với cỏc tỏc giả trờn về vai trũ chi phối thần kinh đối với vạt cơ ghộp. Qua 41 trường hợp ghộp thần kinh xuyờn mặt, chuẩn bị cho ghộp cơ, chỳng tụi đó sử dụng 1 nhỏnh gũ mỏ (thường là nhỏnh lớn nhất) và một nhỏnh mắt để nối với thần kinh ghộp. Theo Nguyễn Tài Sơn [12] cười khụng chỉ bằng miệng mà cũn bằng mắt nờn việc lấy một nhỏnh cơ gũ mỏ và 1 nhỏnh mắt sẽ tạo nờn nụ cười tự nhiờn hơn. Đõy là điểm khỏc biệt so với cỏc tỏc giả trờn thế giới.
Terzis và cộng sự [53] đó phõn tớch 100 trường hợp ghộp cơ tự do để điều trị liệt mặt với kết quả 94% ghộp cơ cú chức phận sau phẫu thuật, trong đú 80% đạt mức từ vừa đến rất tốt. Tỏc giả đó sử dụng nhiều loại cơ khỏc
nhau làm chất liệu thay thế cỏc cơ mặt bị thoỏi hoỏ gồm: 63 vạt cơ thon, 34 vạt cơ ngực bộ, 2 vạt cơ thẳng bụng và 1 vạt cơ lưng to. Cú 4 trường hợp phải ghộp cơ lần hai (4%): cơ ghộp khụng cú chức phận sau mổ (3 trường hợp), hoại tử vạt ghộp (1 trường hợp). Tỏc giả cho rằng cú nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quỏ trỡnh phục hồi chức phận của vạt cơ ghộp như độ tuổi, giới tớnh, nguyờn nhõn gõy liệt, cỏc yếu tố trong và sau phẫu thuật. Theo tỏc giả những bệnh nhõn trẻ tuổi thỡ thời gian xuất hiện dấu hiệu co cơ đầu tiờn sớm hơn so với những bệnh nhõn lớn tuổi.
Năm 1998, Ueda và cộng sự [56][57][58] tổng kết 23 trường hợp ghộp cơ tự do cho cỏc bệnh nhõn bị liệt mặt cú độ tuổi dưới 15 cũng cú nhận xột tương tự cho rằng độ tuổi cú ảnh hưởng quan trọng đến thời gian và mức độ