Bảng 3.8: Đỏnh giỏ thời gian bắt đầu co cơ
Thời gian Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Sau 4 thỏng 12 34,15 Sau 5 thỏng 14 29,27 Sau 6 thỏng 9 21,95 Sau 7 thỏng 2 4,88 Sau 8 thỏng 3 7,32 Sau 9 thỏng 1 2,44 Tổng số 41 100
Bảng 3.9: Liờn quan tuổi và thời gian xuất hiện co cơ
Thời gian co cơ (thỏng) Tuổi Tổng < 20 20 - 30 30 - 40 > 40 4 10 2 0 0 12 5 8 6 0 0 14 6 2 3 3 1 9 7 0 1 0 1 2 8 1 1 0 1 3 9 0 0 1 0 1 Tổng 21 13 4 3 41 Trung bỡnh 4,76 5,46 6,75 7,00 5,34
Qua bảng phõn loại trờn, thời gian xuất hiện co cơ trung bỡnh là 5,34 thỏng, trong đú lứa tuổi dưới 20 là 4,76 thỏng, lứa tuổi trờn 40 là 7 thỏng . Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
3.1.10 Đỏnh giỏ chủ động co cơ Bảng 3.10: Đỏnh giỏ chủ động co cơ Mức độ co cơ Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Cơ co độc lập 5 12,2 Đồng thời bờn lành 29 70,72 Cố gắng co cơ 4 9,76 Cơ khụng co 3 7,32 Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi nhận thấy cú 2 bệnh nhõn cú thể co cơ độc lập với bờn đối diện (tức là co cơ độc lập với bờn cú nguồn thần kinh chi phối), đạt đến mức độ thuần thục cao. Cũn đa phần là co cơ đồng thời với bờn lành, chiếm 70,72 % (tức là khi muốn co cơ ghộp là đồng thời cũng phải co cơ bờn lành).
3.1.11. Mức độ cõn đối của mặt khi tĩnh
Bảng 3.11: Đỏnh giỏ mức độ cõn đối của mặt sau ghộp cơ
Mức độ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Mặt cõn đối như bỡnh thường 8 19,51
Cú cải thiện 29 70,73
Khụng thay đổi 4 9,76
Qua bảng trờn, chỳng tụi nhận thấy ở trạng thỏi tĩnh cú 8 BN mặt cõn đối như bỡnh thường chiếm 19,51%, cú 29 BN cú cải thiện sau ghộp cơ chiếm 70,73%. Cú 4 BN cơ ghộp khụng hoạt động (khụng cải thiện được hơn trước khi ghộp cơ) chiếm 9,76%.
Ảnh 3.1: Bệnh nhõn ở trạng thỏi tĩnh
A: BN Phựng Minh 27 tuổi, số 6 B: BN Nguyễn Ngọc Tuyết A 26 tuổi, số 35
Qua hỡnh ảnh trờn, chỳng tụi thấy khi mặt ở trạng thỏi tĩnh, Sự cõn đối của mặt gần như bỡnh thường.
3.1.12.Biờn độ co của cơ ghộp
Bảng 3.12: Đỏnh giỏ mức độ co của cơ ghộp
Biờn độ (cm) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
≥1,5 4 9,76
1-1,5 11 26,83
0,5-1 19 46,34
< 0,5 3 7,32
Khụng hoạt động 4 9,76
Tổng số 41 100
Qua bảng phõn loại trờn, chỳng tụi nhận thấy cú 4 bệnh nhõn cú biờn độ trờn 1.5 cm, cú 2 bệnh nhõn đạt được 2 cm bằng biờn độ của bờn lành. Cú 4 bệnh nhõn cơ khụng hoạt động và trờn điện cơ khụng cú dấu hiệu chi phối thần kinh vào cơ. Cú 30 bệnh nhõn cú cơ co mức 0.5 đến 1.5 chiếm tỷ lệ 73,17%.
3.1.13 Mức độ cõn đối của mặt khi giao tiếp
Bảng 3.13: Bảng kết quả cõn đối của mặt khi giao tiếp
Mức độ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Cõn đối 2 4,88
Vừa 26 63,41
Mất cõn đối 13 31,17
Ảnh 3.2: Hỡnh ảnh co cơ ghộp khi giao tiếp
A: BN Nguyễn thị N 37 tuổi, số 2; B: BN Phạm Thị Y 27 tuổi, số 28
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi thấy cú 2 bệnh nhõn được đỏnh giỏ là mặt cõn đối khi giao tiếp, chiếm 4,88 %. Chứng tỏ mặt phục hồi cõn đối như bỡnh thường là hiếm.
3.1.14. Mức độ dẫn truyền xung động thần kinh
Bảng 3.14: Bảng đỏnh giỏ dẫn truyễn thần kinh
Mức độ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Điện thế tự phỏt 3 10
Điện thế hoạt động 22 90
Tổng số 25 100
Qua bảng trờn thấy cú 3 bệnh nhõn cú điện thế tự phỏt, chứng tỏ khụng cú
sự chi phối của thần kinh vào cơ chuyển ghộp. Số cũn lại đều cú sự chi phối thần kinh vào cơ chuyển ghộp tuỳ theo mức độ khỏc nhau.
Hỡnh 3.3: Điện thế tự phỏt (súng dương nhọn)
Hỡnh 3.4: Hỡnh ảnh kết tập (bỡnh thường)
3.1.15. Đỏnh giỏ phục hồi cơ sau ghộp (qua điện cơ)
Bảng 3.15: Hỡnh dạng súng điện cơ Hỡnh dạng súng điện Số bệnh nhõn Tỷ lệ % MU bỡnh thường 7 28 MU đa pha 10 40 MU muộn 5 20 Khụng đo được 3 12 Tổng số 25 100 MU: Đơn vị vận động.
Qua bảng tổng kết ta thấy: hỡnh dạng súng điện cơ đa phần là hỡnh ảnh đa pha và hỡnh ảnh muộn tức là cú hiện tượng tỏi chi phối từ sợi trục cho cỏc sợi cơ lõn cận, mà sợi cơ đú khụng cú thần kinh chi phối.
A B
C D
Hỡnh 3.5: Cỏc dạng súng điện thần kinh cơ.
A: bỡnh thường, B: đa pha, C: muộn, D: tự phỏt.
3.1.16 Mức độ phục hồi đẫn truyền xung động thần kinh
Bảng 3.16: Mức độ phục hồi đẫn truyền xung động thần kinh
Điện thế Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Kết tập 1 4 Giảm kết tập 15 60 Tăng tốc 6 24 Điện thế tự phỏt 3 12 Tổng số 25 100
Qua bảng tổng kết trờn, chỳng tụi nhận thấy đa số hỡnh dạng súng là giảm kết tập và hỡnh ảnh tăng tốc. Điều này chứng minh số lượng sợi trục chi
phối cơ ghộp cú khoảng 1-2 sợi đỳng như phần ghi chộp trong biờn bản phẫu thuật tương đương số lượng bú sợi được nối. Duy nhất cú một trường hợp cú hỡnh ảnh kết tập tức là cơ ghộp được thần kinh chi phối như bỡnh thường. Cú ba trường hợp khụng cú sự chi phối của thần kinh vào cơ chuyển ghộp.
A B
C D
Hỡnh 3.6: Cỏc dạng súng điện thần kinh cơ
A: Kết tập, B:giảm kết tập, C:Tăng tốc, D: điện thế tự phỏt
3.1.17. Mức độ hài lũng của bệnh nhõn
Bảng 3.17: Mức độ hài lũng
Mức độ hài lũng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Rất hài lũng 1 2,44
Chưa hài lũng 3 7,32
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi nhận thấy khụng cú bệnh nhõn nào là thực sự hài lũng với phẫu thuật. Cú 4 bệnh nhõn khụng cú sự chuyển động của cơ ghộp nhưng cú 3 BN mặt mất cõn đối cả lỳc im lặng, một bệnh nhõn mặt cú cõn hơn so với trước phẫu thuật. Đa số là tạm hài lũng tuy là cuộc phẫu thuật là rất thành cụng, cơ ghộp sống và hoạt động tốt nhưng vẫn chưa đạt được đến sự kỳ vọng của bệnh nhõn.
Ảnh 3.7: Mức độ cõn đối của mặt khi chủ động co cơ
3.1.18. Đỏnh giỏ chức năng và thẩm mỹ của mặt sau ghộp cơ
Bảng 3.18: Đỏnh giỏ chức năng và thẩm mỹ của cơ ghộp
Mức độ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Rất tốt 3 7,32
Tốt 10 24,39
Khỏ 12 29,27
Vừa 12 29,27
Kộm 4 9,76
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ về chức năng và thẩm mỹ của cơ ghộp, cú: cú 37 bệnh nhõn (90,24 %) cơ ghộp cú chức năng sau mổ, trong đú cú 3 bệnh nhõn đạt kết quả rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ chiếm tỷ lệ 7,32%, 11 bệnh nhõn đạt kết quả tốt, cú 12 bệnh nhõn đạt kết quả khỏ, cú 4 bệnh nhõn đạt kết quả kộm chiếm 9,76 %.
3.2. Di chứng để lại
3.2.1 Sẹo để lại trờn mặt sau phẫu thuật
Bảng 3.19: Phõn loại sẹo sau phẫu thuật.
Chất lượng sẹo Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Sẹo lồi 0 0 Quỏ phỏt 2 4,88 Sẹo gión 0 0 Sẹo nhỏ, mờ 39 95,12 Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ, chỳng tụi thấy sẹo để lại trờn mặt hầu như khụng ảnh hưởng nhiều đến chức năng, thẩm mỹ của bệnh nhõn. Một phần là đường mổ nằm ở vị trớ khuất, hai là vựng mặt là vựng liền sẹo tốt do nuụi dưỡng rất phong phú. Trong thống kờ của chỳng tụi chỉ cú 2 bệnh nhõn bị sẹo quỏ phỏt gõy ngứa khi cú kớch thớch.
B
Ảnh 3.8: Sẹo sau phẫu thuật
A BN Bựi Thỳy L 57 tuổi, BA số 36 B BN Nguyễn Đỡnh Q 31 tuổi, BA số19
Sẹo hầu như khụng nhỡn thấy
3.2.2 Sẹo để lại nơi cho mảnh ghộp (đựi và mặt sau cẳng chõn)
Bảng 3.20: Sẹo để lại nơi cho mảnh ghộp.
Chất lượng sẹo Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Sẹo lồi 0 0
Sẹo dón 36 87,8
Sẹo nhỏ,mờ 0 0
Tổng số 41 100
A
B
Ảnh 3.9: Sẹo sau lấy cơ thon
A:BN Trần V 27tuổi , BA số 42: sẹo quỏ phỏt B:BN Tạ Thị H 28 tuổi, BA số 29: sẹo gión
Đa phần sẹo để lại vựng đựi (nơi cho mảnh ghộp cơ) là sẹo dón phẳng,
đụi khi hơi lừm, nhưng khụng gõy khú chịu khi đi lại.
3.2.3 Chức năng của chi thể sau lấy cơ thon
Bảng 3.21: Chức năng chi thể sau cho mảnh ghộp cơ
Mức độ đI lại Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Đau khi đi lại nhiều 3 7,32
Đau khi đi lại 0 0
Đau khi nghỉ ngơi 0 0
Tổng số 41 100
Qua bảng đỏnh giỏ trờn, chỳng tụi thấy: Cú 38 BN đạt mức tốt (đi lại bỡnh thường), cú 3 BN mức vừa (đi lại nhiều đau), khụng cú BN nào xếp loại xấu. Chức năng vận động của chi khụng bị ảnh hưởng sau khi lấy cơ thon, khụng ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhõn.
Chương 4 Bàn Luận
Trong phần bàn luận chỳng tụi xin được đề cập đến một số vấn đề sau: - Sự ảnh hưởng của tuổi, giới, nguyờn nhõn gõy bệnh đến kết quả
phục hồi chức năng cơ ghộp sau phẫu thuật.
- Những thành cụng, thất bại của phẫu thuật trong phục hồi tớnh linh hoạt và thẩm mỹ của mặt.
- Những phẫu thuật phụ trợ cần thiết sau ghộp cơ thon vi phẫu.
4.1. Đặc điểm lõm sàng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 41 bệnh nhõn được điều trị liệt mặt bằng ghộp cơ thon tự do cú nối mạch mỏu và thần kinh, đều khoẻ mạnh và được phẫu thuật bởi một kớp phẫu thuật giàu kinh nghiệm. Khụng cú sự khỏc biệt về sự chăm súc bệnh nhõn trước và sau phẫu thuật.
Chỳng tụi chia nguyờn nhõn gõy liệt mặt thành 4 nhúm chớnh sau: - Nguyờn nhõn do phẫu thuật: cú 14 người, chiếm 34,15%
- Khụng rừ nguyờn nhõn: cú 21 người, chiếm 51,52%
- Bẩm sinh: cú 5 người, chiếm 12,5%
- Hc Moebius: cú 1 người, chiếm 2,5%
Trong nhúm bệnh nhõn liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn và liệt bẩm sinh gồm 27 người thỡ cú 21 người ở nụng thụn, 6 người ở thành phố. Tỷ lệ liệt mặt ở nụng thụn cao gấp hơn 3 lần thành phố. Theo cỏc tỏc giả Mỹ [trớch từ 17] cho rằng mọi người đều cú thể bị liệt mặt, khụng phụ thuộc vào chủng
tộc, khụng phụ thuộc vào giới tớnh mà phụ thuộc vào điều kiện sống. Chỳng tụi cũng nhất trớ với quan điểm trờn, ở nụng thụn điều kiện sống giảm, khi bị bệnh khụng được điều trị đỳng cỏch và kịp thời nờn để lại hậu quả tổn thương thần kinh mặt lõu dài dẫn đến liệt mặt.
4.1.1. Tuổi của bệnh nhõn
Trong những dữ liệu thực nghiệm cho thấy rằng cơ của những con chuột trẻ tuổi hơn chịu đựng sự thiếu mỏu cục bộ tốt hơn những cơ cựng loại của những con chuột già [26][27][28][53]. Tuổi cũng cú liờn quan tới tốc độ phục dẫn truyền thần kinh và tỏi sinh sợi trục. Ở những thớ nghiệm lõm sàng, qua nghiờn cứu về dấu hiệu phục hồi dẫn truyền thần kinh (Tinel signs) của những thần kinh ghộp chộo mặt, Braum và Nicolai đó bỏo cỏo về mối quan hệ qua lại giữa tuổi của bệnh nhõn và tốc độ dẫn truyền thần kinh . Những đỏnh giỏ khỏc của Trojaborg và cộng sự đó cho thấy là cứ 10 năm tuổi thỡ tốc độ dẫn truyền sẽ giảm 0,9 m/s ở thần kinh bỡ cẳng chõn [55].
Tezis [53] khi phõn tớch mối liờn quan giữa tuổi và tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cho thấy: ở lứa tuổi dưới 20 tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh diễn ra nhanh hơn và phục hồi chức năng cơ ghộp sớm hơn. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Tất cả bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đến khỏm và được chọn một cỏch ngẫu nhiờn. Tuổi của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu tại thời điểm phẫu thuật từ 14 đến 49, tập trung nhiều nhất ở nhúm tuổi dưới 20 cú 21 bệnh nhõn, chiếm 51,22%. Qua bảng 3.9 cho thấy nhúm bệnh nhõn dưới 20 tuổi cú thời gian co cơ trung bỡnh 4,76 thỏng, nhúm bệnh tuổi trờn 40 cú thời gian co cơ trung bỡnh là 7,0 thỏng, sự chệnh lệch này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05). Kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với kết
quả của cỏc tỏc giả nước ngoài, ở những bệnh nhõn ít tuổi hơn cho kết quả tốt hơn: thời gian co cơ sớm hơn, mức độ co cơ tốt hơn.
4.1.2 Giới tớnh của bệnh nhõn
Thớ nghiệm về ảnh hưởng của giới tớnh đến mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh, Jones [30] đó chỉ ra rằng cú sự khỏc nhau trong phục hồi dẫn truyền thần kinh ở những con chuột khỏc giới. Những con chuột đồng cỏi phục hồi dẫn truyền thần kinh nhanh hơn đỏng kể so với những con đực.
Trong nghiờn cứu của Terzis và cộng sự qua 100 trường hợp ghộp cơ thon [53], số đơn vị điện thế hoạt động của nữ cao hơn đỏnh kể so với bệnh nhõn nam. Thời gian co cơ đầu tiờn của nữ trung bỡnh là 21,86 ± 9,72 tuần (n=23); ở nam muộn hơn trung bỡnh là 23,13 9,94 tuần (n=35). So sỏnh thời gian thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn sau mổ giữa nam và nữ, nhận thấy ở nữ diễn ra sớm hơn ở nam giới.
Trong bỏo cỏo của chỳng tụi về 41 bệnh, cú 5 bệnh nhõn nam và 36 bệnh nhõn nữ. Tuy số lượng nam khụng nhiều nhưng chỳng tụi cũng cú chung nhận xột với tỏc giả Terzis. Thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn ở nữ trung bỡnh là 5,4 thỏng (n=36), ở nam trung bỡnh 6,1 thỏng (n=5) bảng 3.8 Mặc dự số lượng này khụng cú ý nghĩa thống kờ, nhưng giỳp cho việc tiờn lượng thời gian phục hồi chức năng của cơ ghộp ở cả hai giới.
4.1.3 Mối liờn quan giữa nguyờn nhõn gõy bệnh và kết quả phẫu thuật
Tuỳ thuộc vào nguyờn nhõn gõy bệnh, tỏc giả O’Brien [44] và cộng sự chia nguyờn nhõn gõy bệnh thành 4 nhúm : liệt mặt do phẫu thuật; liệt mặt do chấn thương; liệt mặt tiến triển; liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn. So sỏnh nhúm
bệnh nhõn tiến triển và nhúm bệnh nhõn sau phẫu thuật, họ tỡm thấy kết quả tốt hơn ở nhúm bệnh nhõn tiến triển.
Theo đỏnh giỏ của Terzis [54], trong hai nhúm liệt mặt tiến triển và liệt mặt chưa rừ nguyờn nhõn cú cải thiện tốt hơn so với nhúm liệt mặt do phẫu thuật thụng qua xem xột lại những băng video trước và sau phẫu thuật. Điều này được lý giải là phần lớn cỏc bệnh nhõn liệt mặt tiến triển và khụng rừ nguyờn nhõn là liệt khụng toàn bộ cỏc cơ bỏm da, do đú cỏc cơ ghộp khụng chỉ được chi phối thần kinh từ nửa mặt bờn lành mà cũn được hỗ trợ ngay từ cỏc cơ mặt cựng bờn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 41 bệnh nhõn, bị liệt sau phẫu thuật cú 14 bệnh nhõn chiếm 34,15 %, bằng hơn một nửa cỏc nguyờn nhõn khỏc cộng lại, cỏc nguyờn nhõn: bẩm sinh, khụng rừ nguyờn nhõn, cỏc nguyờn nhõn này cú thể gộp lại thành nhúm bệnh do tiến triển với 26 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ (64,02 %). Trong số này cú 15 bệnh nhõn liệt mặt khụng hoàn toàn. Kết quả ghộp cơ cho thấy thời gian xuất hiện co cơ đầu tiờn ở lụ bệnh nhõn liệt mặt khụng rừ nguyờn nhõn trung bỡnh 5,46 thỏng, ở những bệnh nhõn liệt mặt sau phẫu thuật 6,9 thỏng. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với đỏnh giỏ của tỏc giả nờu trờn.
4.1.4 Sự thiếu mỏu trong phẫu thuật
Thiếu mỏu trong phẫu thuật là nhõn tố quan trọng, cú thể ảnh hưởng tới hiệu quả của phẫu thuật. Trong thớ nghiệm của Scully [49] và cộng sự đó chỉ ra sự thay đổi của mụ cơ khi bị thiếu mỏu cho là: sau 3 giờ xảy ra hiện tượng biến đổi cấu trỳc sợi cơ, sau 4 giờ thiếu mỏu vạt cơ khụng đỏp ứng với cỏc kớch thớch cơ học. Trong nghiờn cứu cú kiểm soỏt cấp mỏu của cơ trờn chú,