3.3.1. Đường rạch củng mạc
Biểu đồ 3.2. Phân bố kiểu đường rạch củng mạc
47.5%
52.5%
rạch bán phần rạch toàn bộ
Tất cả các bệnh nhân bị teo nhãn cầu mất chức năng (21/40 hay 52,5%.) đều được cắt củng mạc thành hai nửa. Có 4 trường hợp bị giãn lồi củng mạc thì chỉ cắt củng mạc ra gần đến hậu cực là đủ rộng để đặt bi silicon.
Phù nề mi và kết mạc ảnh hưởng đến thời gian lắp mắt giả. Xác định thời điểm lắp được mắt giả là vấn đề quan trọng khi tư vấn cho bệnh nhân.
- Tình trạng phù mi trước và sau mổ
Bảng 3.10. Tình trạng phù mi trước và sau mổ 3 tuần
Có 13 bệnh nhân bị phù mi trước khi mổ chiếm 32,5%. Lý do phù mi là đang bị viêm nhiễm, chấn thương vỡ nhãn cầu, mất chức năng đau nhức.
Sau mổ 3 tuần tình trạng phù mi không giảm nhiều, có 33/40 trường hợp chiếm 82,5%, chỉ có 7 bệnh nhân hết phù mi có thể cân nhắc để lắp mắt giả.
- Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ
Bảng 3.11. Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ 3 tuần
Có 22 bệnh nhân bị phù kết mạc trước khi mổ chiếm 55%. Cũng như tình trạng phù mi, các bệnh nhân này nằm trong nhóm nguyên nhân đang bị viêm nhiễm, chấn thương vỡ, mất chức năng đau nhức.
Sau mổ 3 tuần tình trạng phù kết mạc không thay đổi chiếm 100%.
Kết quả Thời gian Có Không n % n % Trước mổ 13 32,5 27 67,5 Sau mổ 3 tuần 33 82,5 7 17,5 Kết quả Thời gian Có Không n % n % Trước mổ 22 55,0 18 45,0 Sau mổ 3 tuần 40 100,0 0 0,0
3.3.3. Biến chứng phẫu thuật
- Trong khi mổ
Trong quá trình phẫu thuật, chảy máu thường xảy ra ở thì cắt thị thần kinh nhưng không có trường hợp nào không kiểm soát được.
Tất cả các bệnh nhân đều bị đau nhức nhiều kéo dài 24 giờ sau mổ, tình trạng đau nhức này giảm nhiều sau đó 3 ngày.
- Tình trạng thải bi
Thải bi được xác định dựa trên khám bằng mắt thường và sinh hiển vi. Đây là điểm quan trọng để đánh giá ưu điểm của phương pháp.
Bảng 3.12. Tình trạng thải bi độn Kết quả Thời gian Lộ bi Không lộ bi n % n % 1 tháng (n = 40) 0 0,0 40 100,0 3 tháng (n = 40) 0 0,0 40 100,0 6 tháng (n = 31) 0 0,0 31 100,0
Trong số các bệnh nhân được đến khám lại trong thời gian 6 tháng thì chưa thấy trường hợp nào bị thải bi độn hay lộ bi, chiếm 100%. Di lệch bi độn gặp một trường hợp.
- Tình trạng nhiễm trùng
Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hốc mắt hay toàn thân mặc dù phẫu thuật đã được tiến hành trên mắt có bệnh viêm nội nhãn.
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm có 40 mắt của 40 bệnh nhân, với tỷ lệ nam và nữ là 25/15. So với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn (2004) là 29/19 [4] và Abdeen (2009) là 21/19 [8].
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,75 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 6, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 74. So với Abdeen (2009), tuổi trung bình là 42,8 tuổi (từ 4 đến 75); với Đặng Hồng Sơn (2004) bệnh nhân ít tuổi nhất là 15 và nhiều tuổi nhất là 78; với Patault thì tuổi bệnh nhân từ 4 – 86 tuổi [43]. Ở nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân < 35 tuổi chiếm đa số (60%) tương đương với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn là nhóm này chiếm 52% nhưng nhóm nhiều nhất của Patault là > 35 tuổi chiếm 61,5%.
Trong số 40 mắt đã được đặt bi silicon chóp cơ có 18 mắt phải và 22 mắt trái. Trong nghiên cứu của Abdeen thì có 19 mắt phải và 21 mắt trái. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi do bị teo nhãn cầu mất chức năng và sẹo đục ở giác mạc (15/40). Có 14 bệnh nhân do chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn nhưng chỉ có 3 trường hợp do chấn thương vỡ/xuyên điều trị bảo tồn < 2 tuần nhưng không khả quan, số còn lại là do chấn thương > 6 tháng. Đặc biệt có 3 trường hợp bị thải loại bi silicon sau khi phẫu thuật đặt bi trong túi củng mạc. So với Đặng Hồng Sơn thì mắt đau nhức mất chức năng gặp nhiều nhất (20/48). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số chỉ định bỏ mắt vì teo nhãn cầu mất chức năng và ảnh hưởng thẫm mỹ.
Các bệnh nhân được kiểm tra lại theo hẹn 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (chiếm 77,5%). Tác giả Abdeen theo dõi bệnh nhân 1 tháng và 3 tháng. Các tác giả Marshak và Dresner (2005) theo dõi bệnh nhân định kỳ 1, 3, 6 tháng [27]. Đặng Hồng Sơn cũng theo dõi bệnh nhân theo thời gian tương tự.
4.2. Đánh giá tình trạng mắt giả
Bỏ nhãn cầu dù nhằm mục đích điều trị hay thẩm mỹ đều là một thách thức với bác sĩ nhãn khoa. Do phải thích nghi với điều kiện khiếm khuyết về thị giác và những sang chấn tâm lý, người bệnh cần được hổ trợ để trở lại cuộc sống bình thường. Chuẩn bị một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhắm đến đặt mắt giả sao cho hoàn chỉnh, giống mắt lành về vận động và hình thể chung là rất cần thiết.
4.2.1. Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt
Sau khi bỏ nhãn cầu, hốc mắt mất đi khoảng 7 ml thể tích. Hiện tượng thiếu hụt thể tích hốc mắt gây ra những biến đổi cùng đồ bao gồm: Lõm mắt, có rút mi trên, rãnh mi trên sâu, mắt giả ngả ra sau và mi dưới bị căng [27]. Theo Kaltreider và cs (1999), cần phải giải quyết 70-80% thiếu hụt tổ chức hốc mắt để tránh cho những biến đổi nói trên xảy ra [23].
Thể tích bi silicon chúng tôi đã sử dụng khoảng 1,5 ml (có đường kính 14 mm). Loại độn có thể tích lớn hơn 1,5 ml nên được sử dụng vì những lý do nói trên. Đặt bi có kích thước quá lớn giúp cho bù trừ được hiện tượng thiếu hụt tổ chức hốc mắt nhưng lại gây căng ép kết mạc, cạn cùng đồ và khó lắp mắt giả. Nhiều tác giả đã rạch củng mạc hình nan hoa cho phép đặt bi có kích thước lớn vào trong vỏ củng mạc [9, 31]. Nhưng đặt bi trong vỏ củng mạc chỉ giải quyết được hiện tượng mất tổ chức do thiếu hụt phần dịch kính chứ không giải quyết được hiện tượng thiếu hụt do mất bán phần trước của nhãn
trước [27]. Theo chúng tôi, khoang trong chóp cơ đủ rộng cho phép đặt bi có kích thước lớn. Chỉ cần dùng loại độn hình cầu để đảm bảo tiếp xúc tốt giữa độn và mắt giả để mắt vận động tốt sau mổ.
Nghiên cứu của Raimonda Piškinienė (2006) cho thấy so với không đặt độn hốc mắt, độ lồi của mắt giả giảm đi 4 mm [30]. Nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng không đặt độn hốc mắt, so sánh với mắt lành, độ lồi giảm khoảng 1 mm và độ lồi giảm dần theo thời gian (6 tháng so với 3 tháng). Xơ hóa tổ chức sau mổ có thể dẫn đến hiện tượng này [21].
4.2.2. Đánh giá độ vận động của mắt giả.
Mục đích của phẫu thuật đặt độn hốc mắt nhằm giảm nhẹ các biến đổi cấu trúc hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu và đảm bảo cho mắt giả có khả năng vận động tương tự như mắt lành. Trong y văn đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vận động mắt giả để kết luận ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xếp vận động mắt giả theo bốn mức độ (Bảng 2.1) tương tự như nghiên cứu của Abdeen và cs (2009) [8]. Abdeen và cs (2009) đánh giá vận động mắt giả dựa trên quan sát chủ quan so với mắt lành. Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện đánh giá định lượng khách quan dựa vào các số đo biên độ vận động mắt theo chiều ngang và đứng. Các thông số cho thấy biên độ vận động mắt giả theo chiều đứng (4mm) nhỏ hơn biên độ vận động theo chiều ngang (5 mm) (Bảng 4.1). Lý do sẽ được bàn đến dưới đây.
Bảng 4.1. So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các thời điểm sau mổ
Kết quả Thời gian
Vận động mắt giả theo chiều đứng (mm)
Vận động mắt giả theo chiều ngang (mm) p 1 tháng (n = 40) 4,60 ± 1,19 6,01 ± 1,53 p = 0,001 3 tháng (n = 40) 4,64 ± 1,08 5,17 ± 1,06 p = 0,02 6 tháng (n = 31) 3,97 ± 0,98 4,58 ± 0,88 p = 0,001
Vận động mắt là một phần quan trọng của giao tiếp hàng ngày, cho nên mắt giả cần có vận động tương tự như mắt lành. Các chất liệu làm độn mới như polyethylene, hydroxyapatite có lỗ nhỏ cho phép tổ chức xơ mạch xâm nhập, tránh gây thải loại. Để cho mắt giả vận động tốt, các tác giả tìm cách làm cho mắt giả kết hợp với khuôn hốc mắt như dùng chốt kết nối [14] hay tăng cường kết nối khuôn và kết mạc cùng đồ như đặt chỉ khâu [8]. Loại có chốt gắn với mắt giả nhằm mục đích giúp cho mắt giả vận động tốt hơn [14]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ví dụ các trường hợp không đặt độn hốc mắt và đặt độn có gắn chốt (Bảng 4.2) cho thấy khác biệt về các thông số đánh giá (độ mở khe mi, độ lồi và biên độ vận động mắt) khi so với phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ. Chốt gắn mắt giả được làm thì hai, sau khi đặt độn. Nghiên cứu cho thấy loại phẫu thuật này thường đi kèm tạo tổ chức hạt kết mạc, phì đại kết mạc hay tăng xuất tiết cùng đồ. Nghiên cứu mới đây của Hiệp hội tạo hình Nhãn khoa Mỹ cho thấy tỷ lệ đặt chốt hiện giảm xuống chỉ còn 8,1% [35].
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật không đặt độn và đặt độn có chốt sau 6 tháng Các thông số Phương pháp Độ mở khe mi (mm) Độ lồi (mm) Vận động mắt giả (mm)
Nhìn lên xuống Nhìn Nhìn phải Nhìn trái
A(*) B(**) A B A B A B A B A B Không đặt độn 6,5 8 10,5 15,5 1 5 1 7 1 7 1 9 Cắt TTK đơn thuần 7 8 12,5 13 1 5 1 4 1 6 2 4 Đặt độn trong khoang củng mạc 7 8 13 14,5 1 5 1 6 1 7 1 7 Đặt độn trong chóp cơ 7 8 13 14 3 7 3 6 3 7 3 11 Đặt độn có chốt (Hình 4.1) 8 8 5,5 10 3 5 3 7 4 7 4 9 * A: Mắt giả ** B: Mắt lành Hình 4.1. Đặt độn hydroxylapatite có chốt mắt giả, mắt giả vận động tốt, hiện tượng lõm mắt vẫn xảy ra
Mắt giả có thể vận động được là nhờ hai lực: 1/ Lực ma sát giữa mặt sau của mắt giả và kết mạc làm cho nó di động. Khi đó biên động vận động theo chiều ngang và đứng là như nhau. 2/ Mắt giảm thường nằm khít vào cùng đồ (trừ cùng đồ trên). Cùng đồ trên và dưới thường vận động khi liếc mắt lên trên hay xuống dưới làm cho mắt giả di chuyển theo. Ngược lại, cùng đồ bên không di chuyển cho nên biên độ vận động mắt giả theo chiều ngang phải kém hơn. Bi silicon có hình tròn giúp cho bề mặt kết mạc, bao Tenon khớp với mặt sau mắt giả, làm cho mắt giả vận động tốt hơn và tránh tỳ lên cùng đồ dưới gây biến dạng. Khác với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu của chúng tôi thấy biên độ vận động mắt giả theo chiều ngang lớn hơn so với chiều đứng. Có thể mắt giả không thật khớp với bề mặt do cách làm mắt giả của Việt nam không dựa theo thực tế hốc mắt của bệnh nhân. Đây có thể là lý do tạo điều kiện cho trọng lượng mắt giả tác động lên cùng đồ dưới [33]. Qua nghiên cứu và y văn chúng tôi thấy: Mắt giả phải được lắp sao cho mặt cong phía sau của nó khớp với bề mặt kết mạc - độn để cho lực có thể truyền từ độn sang mắt giả và làm di chuyển mắt giả.
Về phương pháp đánh giá vận động mắt giả, chúng tôi sử dụng thước kẻ trong và đo khoảng di chuyển của vùng rìa (mắt giả). Raizada và cs (2007) đã sử dụng thước gắn trên sinh hiển vi và dựa vào di chuyển của bờ đồng tử [31]. Cách làm của chúng tôi đơn giản và xác định được biên độ vận động lớn hơn.
4.2.3. Đánh giá độ mở khe mi
Độ mở khe mi phụ thuộc vào mức độ lồi của mắt giả, tình trạng sụp mi sau mổ. Nghiên cứu này cho thấy độ mở khe mi bình thường sau mổ và giảm khoảng 1 mm so với mắt lành ở thời điểm 3 tháng. Sau đó độ mở khe mi ổn định cho đến thời điểm 6 tháng. Phù nề và xơ hóa tổ chức sau mổ có thể là lý do dẫn đến thay đổi này.
Theo chúng tôi, đặt bi trong chóp cơ không gây căng lên vết khâu củng mạc, khoang trong chóp cơ rộng do cân cơ hốc mắt đàn hồi và thị thần kinh được cắt bỏ. Theo Soares và cs (2010), hiện tượng thải loại độn hốc mắt xuất hiện muộn có thể liên quan đến mắt giả không được cố định tốt, di động cọ xát lên kết mạc và củng mạc [35]. Hiện tượng này càng dễ xảy ra trong phẫu thuật giữ lại giác mạc. Tổ chức giác mạc bị kẹt giữa mắt giả di động phía trước và bi silicon ở phía sau dễ bị thiếu máu và hoại tử hơn tổ chức củng mạc. Một số tác giả đã mở củng mạc quanh xích đạo khi múc nội nhãn đặt độn có để lại giác mạc nhằm giảm lực ép phía sau [35] . Hiện tượng thải loại độn hốc mắt cũng không vì thế mà giảm.
Thải loại độn hốc mắt có thể gây nhiễm trùng hốc mắt. Phẫu thuật xử lý mang tính cấp cứu bao gồm:
1. Thay độn cũ bằng độn mới có kích thước nhỏ hơn và khâu lại củng mạc.
2. Sử dụng củng mạc hay sụn vành tai hay vạt kết mạc để che phủ độn nếu vở củng mạc của bệnh nhân có kích thước quá nhỏ.
3. Lấy bỏ toàn bộ vỏ củng mạc và đặt độn có bọc củng mạc tử thi trực tiếp vào trong hốc mắt. Mép khâu củng mạc tử thi dùng để bọc độn hướng về phía đỉnh hốc mắt.
4. Nếu không thể đặt độn được trong hốc mắt, có thể ghép mỡ để làm nhẹ bớt hiện tượng biến đổi cùng đồ do thiếu hụt tổ chức.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy mép vỏ củng mạc thường bị hoại tử mủn nát ở những bệnh nhân bị thải loại bi silicon. Phương pháp đặt lại độn vào trong chóp cơ cho phép: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Phẫu thuật thực hiện nhanh, đơn giản mà hiện tượng thải loại tái phát ít xảy ra.
Trong y văn, đã có báo cáo về hiện tượng viêm tổ chức hốc mắt xuất hiện do hở độn hốc mắt. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.
Biến chứng hay xảy ra nhất đối với múc nội nhãn có đặt độn hốc mắt là hiện tượng hở độn. Theo báo cáo của Soares và cs (1997), tỉ lệ này là 28% [44]. Các biến chứng xảy ra một thời gian ngắn bao gồm tuột chỉ khâu củng mạc gây hở kết mạc hay tuột chỉ củng mạc gây hở silicon.
Hình 4.2. Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt bi trong chóp cơ
nghiên cứu hiện nay tập trung báo cáo hiện tượng hở độn do đặt bi có lổ hydroxyapatite hay polyethylene. Cách thức xử trí cũng khác với phương pháp của chúng tôi. Nếu kích thước hở độn nhỏ có thể khâu phủ lại kết mạc và bao Tenon. Nếu chỉ hở củng mạc, có thể để cho kết mạc tự tái tạo. Tuy nhiên, phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện hiện tượng hoại tử củng mạc do thiếu máu. Nếu cần có thể phải dùng vạt kết mạc để che phủ.
Đa số các trường hợp bị hở độn xảy ra khi đặt bi trong củng mạc, sử dụng bi silicon kích thước quá lớn hay khâu củng mạc quá thưa [35].Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn (2004) cho thấy tỉ lệ thải độn là 6,3% trong thời gian theo dõi 3 - 6 tháng [4]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thực hiện trong thời gian 3-6 tháng, không thấy hiện tượng lộ bi xảy ra. Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân thải loại bi silicon của tác giả Đặng Hồng