3.2.1. Đánh giá chung
Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) để phân chia vận động của mắt giả thành bốn mức độ: mắt giả không vận động, vận động vừa, vận động tốt và rất tốt (Bảng 2.1).
Theo cách đánh giá vận động mắt giả đã đề cập đến ở trên (Phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu), bảng 3.4 mô tả kết quả vận động mắt giả và mắt lành đo được ở các thời điểm khác nhau sau mổ.
STT Tuổi Mắt bệnh Thời gian (1/3*) Điểm (**) Nhìn phải Nhìn trái Nhìn lên Nhìn xuống Tổng 1 30 P 1/3 2/2 2/2 1/2 1/2 6/8 2 53 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7 3 50 T 1/3 2/2 2/2 1/1 2/2 7/7 4 16 T 1/3 2/2 2/2 2/2 1/2 7/8 5 41 T 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 6 63 P 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7 7 26 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 8 15 P 1/3 1/2 2/2 1/1 2/2 6/7 9 21 T 1/3 2/1 2/2 2/1 1/1 7/5 10 25 P 1/3 1/1 1/1 1/1 2/2 5/5 11 28 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 12 42 T 1/3 2/1 2/2 1/1 1/1 6/5 13 28 P 1/3 1/1 1/1 1/2 1/2 4/6 14 16 T 1/3 2/1 2/1 2/1 1/1 7/4 15 64 T 1/3 1/1 1/1 2/2 2/2 6/6 16 23 T 1/3 2/2 2/2 2/1 2/2 8/7 17 51 T 1/3 1/1 2/1 2/1 1/1 6/4 18 22 T 1/3 2/1 2/1 2/2 2/2 8/6 19 33 T 1/3 1/2 1/2 1/1 1/2 4/7 20 6 P 1/3 2/2 2/1 1/1 1/1 6/5 21 38 P 1/3 2/1 1/2 2/2 1/2 6/7 22 49 T 1/3 2/1 2/2 2/2 2/1 8/6 23 47 T 1/3 2/1 1/1 1/1 2/2 6/5 24 36 P 1/3 1/1 2/1 1/2 2/2 6/6 25 28 P 1/3 2/2 1/1 1/2 1/1 5/6 26 58 T 1/3 2/2 1/2 1/2 1/1 5/7 27 52 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 28 20 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 29 40 P 1/3 2/1 2/1 1/1 1/1 6/4 30 32 T 1/3 1/1 2/2 1/1 1/1 5/5 31 19 T 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5 32 39 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/2 4/5 33 19 T 1/3 2/2 2/1 1/1 2/2 7/6 34 21 T 1/3 2/1 2/1 1/2 1/1 6/5 35 30 P 1/3 2/2 2/2 2/2 1/1 7/7 36 19 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/2 8/8 37 25 T 1/3 2/1 1/1 2/2 1/2 6/6 38 49 T 1/3 2/2 1/1 2/2 2/1 7/6 39 74 T 1/3 2/1 1/1 1/1 1/1 5/4 40 23 P 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5
* 1/3: Biểu thị thời gian 1 tháng và 3 tháng của nhóm nghiên cứu ** Biểu thị số điểm tương ứng với thời gian 1 tháng và 3 tháng…..
Nhìn chung, vận động mắt giả của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được đánh giá tốt giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có vận động mắt giả ổn định thậm chí tốt hơn sau 3 tháng.
3.2.2. Đánh giá thẩm mỹ mắt giả
Thẩm mỹ của mắt giả tùy thuộc vào mức độ cân đối với mắt lành. Ở đây chúng tôi trình bày kết quả đo độ lác, độ mở rộng của khe mi và độ lồi mắt giả.
- Đánh giá mức độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt
Bảng 3.5. Độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt Mức độ lác Thời gian < 15o ≥ 15o n % n % 1 tháng (n = 40) 4 10,0 0 0,0 3 tháng (n = 40) 5 12,5 0 0,0 6 tháng (n = 31) 0 100,0 0 0,0
Qua bảng 3.5 ta thấy: Không có bệnh nhân nào bị lác 15o. Trong số các bệnh nhân bị lác < 15o thì có 4 bệnh nhân bị lác sau 1 tháng và 5 bệnh nhân bị lác sau 3 tháng. Ở thời điểm 6 tháng sau chỉ còn 31 bệnh nhân đến kiểm tra lại nhưng không có bệnh nhân nào bị lác.
- Đánh giá độ mở rộng khe mi Bảng 3.6. Độ mở rộng của khe mi (mm) Thời gian Kết quả 1 tháng (n = 40) 3 tháng (n = 40) 6 tháng (n = 31) Mắt giả 8,02 ± 1,38 7,85 ± 0,97 7,55 ± 1,23 Mắt lành 8,20 ± 1,20 8,20 ± 1,20 8,03 ± 1,22 p p > 0,05 p = 0,014 p = 0,001
Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy độ mở rộng trung bình của mắt giả thấp hơn mắt lành và trung bình độ mở khe mi mắt giả giảm dần
thống kê ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ với p < 0,05.
- Đánh giá độ lồi của mắt
Bảng 3.7. Độ lồi của mắt (mm) Thời gian Kết quả 1 tháng (n = 40) 3 tháng (n = 40) 6 tháng (n = 31) Mắt giả 13,91 ± 2,30 13,23 ± 2,07 12,90 ± 2,20 Mắt lành 14,25 ± 2,02 14,25 ± 2,02 14,38 ± 2,20 p p = 0,03 p = 0,001 p = 0,001
Phân tích bảng 3.7 cho thấy trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, độ lồi trung bình của mắt giả thấp hơn mắt lành và trung bình độ lồi mắt giả giảm dần theo thời gian. Sự khác biệt về giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm theo dõi với p < 0,05.
3.2.3. Đánh giá vận động mắt giả
- Vận động theo chiều ngang
Bảng 3.8. Vận động mắt giả theo chiều ngang (mm)
Thời gian Kết quả 1 tháng (n = 40) 3 tháng (n = 40) 6 tháng (n = 31) Mắt giả 6,01 ± 1,54 5,18 ± 1,06 4,58 ± 0,88 Mắt lành 16,80 ± 2,53 16,80 ± 2,53 16,71 ± 2,35 p p = 0,001 p = 0,001 p = 0,001
Bảng 3.8 cho thấy trung bình vận động mắt giả theo chiều ngang thấp hơn gần 3 lần so với mắt lành và trung bình vận động mắt giả này giảm đi sau thời gian 3 tháng và 6 tháng. So với mắt lành, khác biệt về giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Vận động mắt giả theo chiều đứng
Bảng 3.9. Vận động mắt giả theo chiều đứng (mm)
Thời gian Kết quả 1 tháng (n = 40) 3 tháng (n = 40) 6 tháng (n = 31) Mắt giả 4,60 ± 1,20 4,64 ± 1,08 3,97 ± 0,98 Mắt lành 12,50 ± 3,08 12,50 ± 3,08 12,35 ± 3,18 p p = 0,001 p = 0,001 p = 0,001
Bảng 3.9 cho thấy trung bình vận động mắt giả theo chiều đứng thấp hơn gần 3 lần so với mắt lành và vận động mắt giả này vẫn ổn định ở thời điểm 3 tháng. So với mắt lành, khác biệt giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 3.3.1. Đường rạch củng mạc 3.3.1. Đường rạch củng mạc
Biểu đồ 3.2. Phân bố kiểu đường rạch củng mạc
47.5%
52.5%
rạch bán phần rạch toàn bộ
Tất cả các bệnh nhân bị teo nhãn cầu mất chức năng (21/40 hay 52,5%.) đều được cắt củng mạc thành hai nửa. Có 4 trường hợp bị giãn lồi củng mạc thì chỉ cắt củng mạc ra gần đến hậu cực là đủ rộng để đặt bi silicon.
Phù nề mi và kết mạc ảnh hưởng đến thời gian lắp mắt giả. Xác định thời điểm lắp được mắt giả là vấn đề quan trọng khi tư vấn cho bệnh nhân.
- Tình trạng phù mi trước và sau mổ
Bảng 3.10. Tình trạng phù mi trước và sau mổ 3 tuần
Có 13 bệnh nhân bị phù mi trước khi mổ chiếm 32,5%. Lý do phù mi là đang bị viêm nhiễm, chấn thương vỡ nhãn cầu, mất chức năng đau nhức.
Sau mổ 3 tuần tình trạng phù mi không giảm nhiều, có 33/40 trường hợp chiếm 82,5%, chỉ có 7 bệnh nhân hết phù mi có thể cân nhắc để lắp mắt giả.
- Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ
Bảng 3.11. Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ 3 tuần
Có 22 bệnh nhân bị phù kết mạc trước khi mổ chiếm 55%. Cũng như tình trạng phù mi, các bệnh nhân này nằm trong nhóm nguyên nhân đang bị viêm nhiễm, chấn thương vỡ, mất chức năng đau nhức.
Sau mổ 3 tuần tình trạng phù kết mạc không thay đổi chiếm 100%.
Kết quả Thời gian Có Không n % n % Trước mổ 13 32,5 27 67,5 Sau mổ 3 tuần 33 82,5 7 17,5 Kết quả Thời gian Có Không n % n % Trước mổ 22 55,0 18 45,0 Sau mổ 3 tuần 40 100,0 0 0,0
3.3.3. Biến chứng phẫu thuật
- Trong khi mổ
Trong quá trình phẫu thuật, chảy máu thường xảy ra ở thì cắt thị thần kinh nhưng không có trường hợp nào không kiểm soát được.
Tất cả các bệnh nhân đều bị đau nhức nhiều kéo dài 24 giờ sau mổ, tình trạng đau nhức này giảm nhiều sau đó 3 ngày.
- Tình trạng thải bi
Thải bi được xác định dựa trên khám bằng mắt thường và sinh hiển vi. Đây là điểm quan trọng để đánh giá ưu điểm của phương pháp.
Bảng 3.12. Tình trạng thải bi độn Kết quả Thời gian Lộ bi Không lộ bi n % n % 1 tháng (n = 40) 0 0,0 40 100,0 3 tháng (n = 40) 0 0,0 40 100,0 6 tháng (n = 31) 0 0,0 31 100,0
Trong số các bệnh nhân được đến khám lại trong thời gian 6 tháng thì chưa thấy trường hợp nào bị thải bi độn hay lộ bi, chiếm 100%. Di lệch bi độn gặp một trường hợp.
- Tình trạng nhiễm trùng
Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hốc mắt hay toàn thân mặc dù phẫu thuật đã được tiến hành trên mắt có bệnh viêm nội nhãn.
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm có 40 mắt của 40 bệnh nhân, với tỷ lệ nam và nữ là 25/15. So với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn (2004) là 29/19 [4] và Abdeen (2009) là 21/19 [8].
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,75 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 6, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 74. So với Abdeen (2009), tuổi trung bình là 42,8 tuổi (từ 4 đến 75); với Đặng Hồng Sơn (2004) bệnh nhân ít tuổi nhất là 15 và nhiều tuổi nhất là 78; với Patault thì tuổi bệnh nhân từ 4 – 86 tuổi [43]. Ở nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân < 35 tuổi chiếm đa số (60%) tương đương với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn là nhóm này chiếm 52% nhưng nhóm nhiều nhất của Patault là > 35 tuổi chiếm 61,5%.
Trong số 40 mắt đã được đặt bi silicon chóp cơ có 18 mắt phải và 22 mắt trái. Trong nghiên cứu của Abdeen thì có 19 mắt phải và 21 mắt trái.
Phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi do bị teo nhãn cầu mất chức năng và sẹo đục ở giác mạc (15/40). Có 14 bệnh nhân do chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn nhưng chỉ có 3 trường hợp do chấn thương vỡ/xuyên điều trị bảo tồn < 2 tuần nhưng không khả quan, số còn lại là do chấn thương > 6 tháng. Đặc biệt có 3 trường hợp bị thải loại bi silicon sau khi phẫu thuật đặt bi trong túi củng mạc. So với Đặng Hồng Sơn thì mắt đau nhức mất chức năng gặp nhiều nhất (20/48). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số chỉ định bỏ mắt vì teo nhãn cầu mất chức năng và ảnh hưởng thẫm mỹ.
Các bệnh nhân được kiểm tra lại theo hẹn 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (chiếm 77,5%). Tác giả Abdeen theo dõi bệnh nhân 1 tháng và 3 tháng. Các tác giả Marshak và Dresner (2005) theo dõi bệnh nhân định kỳ 1, 3, 6 tháng [27]. Đặng Hồng Sơn cũng theo dõi bệnh nhân theo thời gian tương tự.
4.2. Đánh giá tình trạng mắt giả
Bỏ nhãn cầu dù nhằm mục đích điều trị hay thẩm mỹ đều là một thách thức với bác sĩ nhãn khoa. Do phải thích nghi với điều kiện khiếm khuyết về thị giác và những sang chấn tâm lý, người bệnh cần được hổ trợ để trở lại cuộc sống bình thường. Chuẩn bị một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhắm đến đặt mắt giả sao cho hoàn chỉnh, giống mắt lành về vận động và hình thể chung là rất cần thiết.
4.2.1. Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt
Sau khi bỏ nhãn cầu, hốc mắt mất đi khoảng 7 ml thể tích. Hiện tượng thiếu hụt thể tích hốc mắt gây ra những biến đổi cùng đồ bao gồm: Lõm mắt, có rút mi trên, rãnh mi trên sâu, mắt giả ngả ra sau và mi dưới bị căng [27]. Theo Kaltreider và cs (1999), cần phải giải quyết 70-80% thiếu hụt tổ chức hốc mắt để tránh cho những biến đổi nói trên xảy ra [23].
Thể tích bi silicon chúng tôi đã sử dụng khoảng 1,5 ml (có đường kính 14 mm). Loại độn có thể tích lớn hơn 1,5 ml nên được sử dụng vì những lý do nói trên. Đặt bi có kích thước quá lớn giúp cho bù trừ được hiện tượng thiếu hụt tổ chức hốc mắt nhưng lại gây căng ép kết mạc, cạn cùng đồ và khó lắp mắt giả. Nhiều tác giả đã rạch củng mạc hình nan hoa cho phép đặt bi có kích thước lớn vào trong vỏ củng mạc [9, 31]. Nhưng đặt bi trong vỏ củng mạc chỉ giải quyết được hiện tượng mất tổ chức do thiếu hụt phần dịch kính chứ không giải quyết được hiện tượng thiếu hụt do mất bán phần trước của nhãn
trước [27]. Theo chúng tôi, khoang trong chóp cơ đủ rộng cho phép đặt bi có kích thước lớn. Chỉ cần dùng loại độn hình cầu để đảm bảo tiếp xúc tốt giữa độn và mắt giả để mắt vận động tốt sau mổ.
Nghiên cứu của Raimonda Piškinienė (2006) cho thấy so với không đặt độn hốc mắt, độ lồi của mắt giả giảm đi 4 mm [30]. Nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng không đặt độn hốc mắt, so sánh với mắt lành, độ lồi giảm khoảng 1 mm và độ lồi giảm dần theo thời gian (6 tháng so với 3 tháng). Xơ hóa tổ chức sau mổ có thể dẫn đến hiện tượng này [21].
4.2.2. Đánh giá độ vận động của mắt giả.
Mục đích của phẫu thuật đặt độn hốc mắt nhằm giảm nhẹ các biến đổi cấu trúc hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu và đảm bảo cho mắt giả có khả năng vận động tương tự như mắt lành. Trong y văn đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vận động mắt giả để kết luận ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xếp vận động mắt giả theo bốn mức độ (Bảng 2.1) tương tự như nghiên cứu của Abdeen và cs (2009) [8]. Abdeen và cs (2009) đánh giá vận động mắt giả dựa trên quan sát chủ quan so với mắt lành. Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện đánh giá định lượng khách quan dựa vào các số đo biên độ vận động mắt theo chiều ngang và đứng. Các thông số cho thấy biên độ vận động mắt giả theo chiều đứng (4mm) nhỏ hơn biên độ vận động theo chiều ngang (5 mm) (Bảng 4.1). Lý do sẽ được bàn đến dưới đây.
Bảng 4.1. So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các thời điểm sau mổ
Kết quả Thời gian
Vận động mắt giả theo chiều đứng (mm)
Vận động mắt giả theo chiều ngang (mm) p 1 tháng (n = 40) 4,60 ± 1,19 6,01 ± 1,53 p = 0,001 3 tháng (n = 40) 4,64 ± 1,08 5,17 ± 1,06 p = 0,02 6 tháng (n = 31) 3,97 ± 0,98 4,58 ± 0,88 p = 0,001
Vận động mắt là một phần quan trọng của giao tiếp hàng ngày, cho nên mắt giả cần có vận động tương tự như mắt lành. Các chất liệu làm độn mới