Tỏc dụng khụng mong muốn được tớnh bằng số đợt cú tỏc dụng phụ/ tổng số đợt điều trị là 380 (29 BN giai đoạn I, II x 6 chu kỡ + 25 BN giai đoạn III, IV x 8 chu kỡ + 1 BN giai đoạn IV điều trị 6 chu kỡ bệnh tiến triển dừng điều trị).
Riờng tỏc dụng phụ rụng túc được tớnh trờn tổng số BN.
Bảng 3.15. Tỏc dụng khụng mong muốn trờn hệ tạo huyết
Độ
Bạch cầu Bạch cầu hạt Hemoglobin Tiểu cầu
n % n % n % n % 0 275 62,4 253 66,6 312 82,1 378 94,7 1 38 10,0 39 10,3 38 10,0 2 5,3 2 42 11,1 49 12,9 27 7,1 0 0 3 21 5,5 21 5,5 0 0 0 0 4 14 3,7 18 4,7 3 0,8 0 0 Tổng 380 100 380 100 380 100 380 100
Nhận xột:
Trong số 55 BN được điều trị húa chất, độc tớnh gõy giảm BC, BC hạt chiếm 37,6%; 33,4%. chủ yếu giảm BC, BC hạt độ 1; 2 (21,1%; 23,2%). Giảm BC, BC hạt độ 3; 4 chiếm tỷ lệ thấp 9,2%; 10,2%.
Độc tớnh gõy giảm hemoglobin xảy ra với tỷ lệ thấp 17,9%, chủ yếu gặp giảm độ 1;2 (17,1%). Giảm độ 4 chiếm 0,8%.
Hầu hết cỏc BN khụng xuất hiện độc tớnh giảm tiểu cầu (94,7%). Chỉ cú 5,3% giảm tiểu cầu mức độ nhẹ. Khụng cú biểu hiện giảm mức độ nặng.
Bảng 3.16. Tỏc dụng khụng mong muốn ngoài hệ tạo huyết
Độ SGOT SGPT Urờ Creatinin
n % n % n % n % 0 325 85,5 313 82,4 380 100 376 100 1 31 8,2 31 8,2 0 0 4 1,1 2 14 3,7 21 5,5 0 0 0 0 3 5 1,3 10 2,6 0 0 0 0 4 5 1,3 5 1,3 0 0 0 0 Tổng 380 100 380 100 380 100 380 100 Nhận xột:
Độc tớnh trờn gan gặp với tỷ lệ thấp: tăng SGOT chiếm 14,5%, tăng SGPT chiếm 17,6%. Trong đú tăng SGOT độ 3+4 chiếm 2,6%, tăng SGPT độ 3+4 chiếm 3,9%.
Tăng Creatinin chiếm tỷ lệ rất thấp (1,1%). Khụng gặp trường hợp nào tăng Ure.
Bảng 3.17. Mối liờn quan giữa HbSAg và chỉ số SGOT, SGPT HbSAg SGOT- số BN (%) SGPT-số BN(%) Độ 0 1+2 3+4 0 1+2 3+4 Âm tớnh 44 (80,0) 2 (3,6) 0 43 (78,2) 3 (5,5) 0 Dương tớnh 4 (7,3) 3 (5,5) 2 (3,6) 4 (7,3) 2 (3,6) 3 (5,5) Tổng số 55 (100) 55 (100) Nhận xột
Ở nhúm BN khụng mang virus viờm gan B (HbSAg õm tớnh) cú 2 BN (3,6%) tăng SGOT độ 1+2. 3 BN (5,5%) tăng SGPT độ 1+2. Khụng cú BN nào tăng SGOT, SGPT độ 3+4.
Ở nhúm BN mang virus viờm gan B (HbSAg dương tớnh) cú 3 BN (5,5%) tăng SGOT độ 1+2, 2 BN (3,6%) tăng độ 3+4. 2 BN (3,6) tăng SGPT độ 1+2, 3 BN (5,5) tăng SGPT độ 3+4.
Cú sự khỏc biệt về tỡnh trạng viờm gan giữa 2 nhúm BN trong thời gian điều trị húa chất với p=0,001 (test 2
Bảng 3.18.Một số tỏc dụng khụng mong muốn khỏc Độ Triệu chứng Độ 0 Độ 1 + 2 Độ 3 + 4 n % n % n % Buồn nụn- nụn 0 0 345 90,8 5 9,2 Tiờu chảy 52 94,5 3 5,5 0 0 Da, niờm mạc 380 100 0 0 0 0 Rụng túc 0 0 0 0 55 100 Nhận xột:
Đa số gặp BN buồn nụn- nụn ở mức độ vừa (90,8%). Mức độ nặng chiếm 9,2%.
Chỉ gặp 5,5% BN tiờu chảy mức độ nhẹ. Khụng cú BN nào cú triệu chứng viờm da và niờm mạc.
Húa chất trong phỏc đồ R-CHOP hầu hết gõy rụng túc, do đú gặp 100% BN rụng túc độ 3;4.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng:
4.1.1. Đặc điểm lõm sàng
Tuổi, giới
Theo nhiều nghiờn cứu tuổi trung bỡnh của ULAKH ở thời điểm chẩn đoỏn là 55 tuổi, đỉnh cao mắc bệnh ở độ tuổi 35- 40 và 50- 60. Trong bảng tiờn lượng quốc tế, tuổi cú ý nghĩa trong tiờn lượng bệnh với cả hai nhúm ULAKH độ ỏc tớnh thấp và độ ỏc tớnh cao. Với những BN trờn 60 tuổi tiờn lượng xấu hơn nhúm BN trẻ dưới 60 tuổi do thể trạng BN và khả năng chịu đựng điều trị của nhúm BN trẻ tốt hơn.
Trong 55 BN nghiờn cứu của chỳng tụi, BN <60 tuổi chiếm 81,8% và chỉ cú 18,2% BN >60 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 46,75 (nam = 43,82; nữ = 49,78), sự khỏc biệt độ tuổi giữa hai giới khụng cú ý nghĩa thống kờ. Đỉnh cao mắc bệnh ở độ tuổi 51- 60 (23,7%) và 31- 40 (20%) (bảng 3.1). Theo Nguyễn Bỏ Đức (1995) trờn quần thể ULAKH chung thỡ tỷ lệ mắc ở hầu hết cỏc khoảng tuổi của nam đều cao gấp 2 lần nữ [2]. Đỗ Huyền Nga (2005) nghiờn cứu trờn 55 BN ULAKH cho tỷ lệ mắc nam/nữ= 1,1/1.Vũ Hồng Thăng (2008) là 2,7/2 [18], [22].
Theo thống kờ của tổ chức nghiên cứu ung th- toàn cầu (GLOBOCAN 2002, IARC),Việt Nam cú tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi ở nam là 4,9/100.000 dõn, nữ là 2,4/100.000 dõn. Bệnh phổ biến, đứng thứ 6 trong cỏc loại ung thư. Nhưng theo thống kờ của GLOBOCAN 2008 thỡ tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi nam và nữ là ngang nhau = 1,7/100.000 dõn, đứng thứ 14 trong cỏc loại ung thư [37]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (2011), tỷ
lệ mắc của nam/nữ tương đương nhau (2,1/2). Như vậy xuyờn suốt cỏc nghiờn cưỳ theo thời gian ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ dần tiến tới ngang nhau. Cú lẽ do yếu tố nguy cơ và bệnh sinh trong bệnh ULAKH khụng khỏc nhau ở cả 2 giới như yếu tố thuốc lỏ trong ung thư phổi hay nội tiết trong ung thư vỳ...
Triệu chứng khởi phỏt
Qua khai thỏc cỏc triệu chứng lõm sàng mà BN cảm nhận ban đầu tỏc giả Vừ Thị Hồng Hà, Nguyễn Tấn Bỉnh cho thấy: tỷ lệ BN cú hạch ngoại vi to chiếm 79,1% [9]. Nghiờn cứu của tỏc giả Gordon L.I. (2002) cũng cú kết quả tương tự [39]. Nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ BN cú hạch ngoại vi to chiếm 49,1%. Đau bụng do u, hạch chốn ộp chiếm 20%. Điều này cũng phự hợp với đặc điểm của tế bào lympho trong bệnh ULAKH.
Vị trớ tổn thƣơng
Theo Miller T.P(2004), u xuất phỏt chủ yếu từ hệ thống hạch bạch huyết chiếm 70-80% [43]. Theo Nguyễn Bỏ Đức (1995) u xuất phỏt tại hạch chiếm 84,5%, Đỗ Huyền Nga (2005) là 61,1%, Đào Hồng Kỳ (2009) là 71,0%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tổn thương tại hạch chiếm 89,1%. Tổn thương ngoài hạch (cú hoặc khụng cú tổn thương tại hạch kốm theo) chiếm 47,3%. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu trước thỡ tỷ lệ của chỳng tụi cao hơn do chỳng tụi chỉ tiến hành nghiờn cứu trờn BN ULAKH tế bào B. Như đó trỡnh bày trong phần tổng quan về sự biệt húa và chức năng của dũng lympho. Dũng lympho B sau khi được sản sinh từ tủy xương, đời sống ngắn, ớt di chuyển nờn cư trỳ phần lớn ở vỏ hạch (phần 1.1.3).
Trong tổn thương tại hạch, vị trớ hay gặp nhất là hạch vựng đầu cổ (60,0%), hạch ổ bụng (34,5%), hạch bẹn (18,2%), hạch nỏch (14,5%) tiếp đú là hạch trung thất chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Tuy nhiờn do mụ lympho cú ở khắp cỏc vị trớ của cơ thể nờn ngoài tổn thương tại hạch bạch huyết, bệnh cú thể phỏt sinh, phỏt triển từ ngoài hệ thống ngoài hạch. Theo Anderson T, Devita V.T (1982) cú khoảng 10%- 35% BN u lympho cú biểu hiện nguyờn phỏt ngoài hạch tại thời điểm chẩn đoỏn ban đầu và khoảng trờn 50% sẽ cú bệnh ở vị trớ ngoài hạch trong suốt thời gian tiến triển bệnh [31]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi vị trớ ngoài hạch gặp với tỷ lệ cao nhất là vựng đầu cổ (vũng waldayer, dõy thanh, hốc mắt) chiếm 12,7%. Hệ thống tiết niệu sinh dục chiếm 9,1%, hệ thống tiờu húa (gan) chiếm 7,2%. Cỏc vị trớ khỏc tổn thương rải rỏc chiếm tỷ lệ thấp. Tỷ lệ BN cú tổn thương thuộc hệ thống tiờu húa trong nghiờn cứu này thấp, là do chỳng tụi khụng lựa chọn những BN cú tổn thương tại ống tiờu húa đó phẫu thuật lấy hết u, hoặc cú nguy cơ phải phẫu thuật trong thời gian húa trị (thủng ruột, dạ dày...).
Trong bảng tiờn lượng quốc tế IPI số vị trớ tổn thương ngoài hạch là một trong bốn yếu tố giỳp tiờn lượng bệnh, đặc biệt số tổn thương ngoài hạch lớn hơn hai cú liờn quan đến tiờn lượng xấu của bệnh.
Kớch thƣớc, số vị trớ tổn thƣơng
Kớch thƣớc tổn thƣơng:
Trong hầu hết cỏc nghiờn cứu, cỏc tỏc giả thường chia kớch thước tổn thương thành 2 nhúm <10cm và >10cm. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm này được thấy qua sự khỏc biệt về tỷ lệ đỏp ứng điều trị, tỷ lệ đỏp ứng hoàn toàn và tỷ lệ sống thờm [41]. Theo Coiffier.B (1991) [32] và Trần Thị Kim Phượng (2003) [20], tỷ lệ tỏi phỏt bệnh ở nhúm cú kớch thước tổn thương ban đầu trờn 10cm cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm cú kớch thước dưới 10cm (39,5% và 23,1%) với p = 0,019.
Phần lớn cỏc BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú kớch thước tổn thương dưới 10cm (89,1%), tỷ lệ này theo Trần Thị Kim Phượng là 81%, Đỗ Huyền Nga (2005) là 79,9% [18]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số lượng BN cú kớch thước lớn khụng nhiều cú lẽ do nhận thức của người dõn về bệnh tốt hơn trước. Cũng như cụng tỏc tuyờn truyền, đào tạo của bệnh viện tuyến trờn đó thực sự cú hiệu quả.
Số lƣợng tổn thƣơng:
Theo Nguyễn Bỏ Đức số lượng tổn thương cũng là một yếu tố tiờn lượng [2]. Với những BN cú số lượng tổn thương <4, tỷ lệ ĐUHT với điều trị thường cao hơn những BN cú số lượng tổn thương >4. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 67,3% BN cú số vị trớ tổn thương <4.
Nhúm nguy cơ
Dự ỏn quốc tế về ULAKH đó tỡm ra 5 yếu tố giỳp tiờn lượng bệnh. Bao gồm: tuổi, nồng độ LDH huyết thanh, giai đoạn bệnh, thể trạng (PS) cho ULAKH độ ỏc tớnh cao hoặc Hemoglobin cho ULAKH độ ỏc tớnh thấp, số vị trớ tổn thương. Từ đú tớnh điểm chia ra cỏc nhúm nguy cơ (phần 1.8). Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng bảng tiờn lượng được chỉnh sửa cho R-CHOP của Sehn et al (2007) [50]. Như vậy chia nhúm nguy cơ chung cho cả ULAKH độ ỏc tớnh thấp và cao sẽ là:
Nguycơ thấp: 0;1điểm. Nguy cơ trung bỡnh: 2 điểm. Nguy cơ cao: 3;4;5 điểm.
Những BN thuộc nhúm nguy cơ trung bỡnh hoặc cao tỷ lệ sống thờm sau 5 năm và thời gian sống thờm khụng bệnh giảm 50% [42]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số BN thuộc nhúm thấp (63,6%), nguy cơ trung bỡnh chiếm 21,8% và cú 14,6% số BN thuộc nhúm nguy cơ cao.
Giai đoạn bệnh
Đỏnh giỏ giai đoạn lõm sàng là đặc trưng trong chẩn đoỏn bệnh ung thư, giỳp xỏc định chiến lược điều trị và tiờn lượng bệnh. Giai đoạn bệnh càng cao, bệnh càng lan rộng thỡ mức độ đỏp ứng điều trị càng giảm, khả năng điều trị triệt căn càng khú khăn. Trong nghiờn cứu GELA 98.5 (2002) của Coiffier B cho 197 BN ULAKH lan tỏa tế bào B nhỏnh điều trị bằng phỏc đồ R-CHOP cú 20% BN ở giai đoạn I, II, chủ yếu BN ở giai đoạn III, IV 80% [32].
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Bỏ Đức (1995) cho thấy tỷ lệ phõn bố BN ở giai đoạn khu trỳ (I, II) là 69,0%, giai đoạn lan tràn (III, IV) 31,0% [2]. Nghiờn cứu của Đỗ Huyền Nga (2005) gặp 61,1% ở giai đoạn I, II và 38,9% ở giai đoạn III, IV [18].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ BN từ giai đoạn I- IV lần lượt là 14,5%; 38,2%; 29,1%; 18,2%. Tớnh chung cho giai đoạn khu trỳ (I,II) là 52,7%, giai đoạn lan tràn (III,IV) 47,3%. Tỷ lệ này cú sự khỏc biệt so với cỏc nghiờn cứu trờn, cú lẽ do tiờu chuẩn lựa chọn BN ban đầu cú sự khỏc nhau. Nguyễn Bỏ Đức và Đỗ Huyền Nga nghiờn cứu trờn cả ULAKH tế bào B, T. Trong nghiờn cứu GELA 98.5 chỉ lựa chọn BN ULAKH lan tỏa tế bào B giai đoạn II- IV, giai đoạn I u cú kớch thước lớn >5cm. Và một điều khụng kộm phần quan trọng đú là sự phỏt triển trong lĩnh vực cận lõm sàng gúp phần chẩn đoỏn giai đoạn chớnh xỏc và dễ dàng hơn, như: siờu õm màu, CT scaner, MRI, Pet CT....
Thời gian khởi bệnh
Thời gian khởi bệnh được tớnh từ khi cú biểu hiện triệu chứng đầu tiờn cho đến khi người bệnh đến khỏm, chẩn đoỏn và được can thiệp điều trị. Khoảng thời gian này phụ thuộc vào sự tiến triển nhanh hay chậm của bệnh, phụ thuộc vào nhận thức của người bệnh và một điều khụng kộm phần quan trọng đú là định hướng chẩn đoỏn của tuyến cơ sở.
Theo nghiờn cứu của Đào Hồng Kỳ (2009) thời gian khởi bệnh trung bỡnh là 2,7 thỏng, gặp đa số BN cú thời gian khởi bệnh <3 thỏng (49,1%) [15]. Theo Đỗ Anh Tỳ (2010) cũng gặp đa số BN cú thời gian khởi bệnh <3 thỏng (56,3%) [23]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.8) thời gian khởi bệnh trung bỡnh là 2,5 thỏng, ngắn nhất là 1 thỏng, dài nhất 12 thỏng, 87,3% BN cú thời gian khởi bệnh < 3 thỏng.
Đối chiếu thời gian khởi bệnh với giai đoạn bệnh (bảng 3.8), ta thấy GĐ bệnh cú liờn quan đến thời gian đến viện trễ của người bệnh với p= 0,002.
Triệu chứng toàn thõn (hội chứng B)
Bờn cạnh việc đỏnh giỏ giai đoạn theo vị trớ và số lượng tổn thương, đỏnh giỏ giai đoạn cũn dựa vào cú hay khụng cú cỏc biểu hiện triệu chứng toàn thõn (hội chứng B). Hội chứng B bao gồm sốt >380C, ra mồ hụi về đờm, sỳt cõn > 10% trọng lượng cơ thể trong vũng 6 thỏng. Khi cú biểu hiện hội chứng B chứng tỏ sự phỏt triển của bệnh khụng cũn khu trỳ tại chỗ nữa vỡ vậy tiờn lượng của bệnh cũng trở nờn xấu hơn. Trong nghiờn cứu của Đỗ Huyền Nga (2005) BN cú hội chứng B chiếm 37,4% [18]. Nghiờn cứu GELA 98.5 của Coiffier. B nhỏnh R-CHOP thấy tỷ lệ BN cú hội chứng B chiếm 36,0% [32].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9), trong số 55 BN cú 9 BN (16,4%) cú hội chứng B, trong đú 5,5% cú ở BN giai đoạn khu trỳ, 10,9% cú ở BN giai đoạn lan tràn. Tỷ lệ của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu trờn do tỷ lệ BN ở giai đoạn lan tràn (III,IV) của chỳng tụi thấp hơn (47,3% so với 80%) trong nghiờn cứu của Coiffier. B. Trong nghiờn cứu này sau điều trị gặp 1 BN bệnh tiến triển cú hội chứng B (1,8%). Điều này cho ta thấy ngoài vai trũ trong chẩn đoỏn giai đoạn giỳp tiờn lượng bệnh, hội chứng B cũn giỳp theo dừi đỏp ứng bệnh. Thực tế trờn lõm sàng cú những BN đó đạt lui bệnh hoàn toàn thấy xuất hiện sốt khụng rừ nguyờn nhõn, khụng xuất hiện tổn thương mới trờn lõm sàng hay trờn chẩn đoỏn hỡnh ảnh, ta phải nghĩ đến bệnh tiến triển trở lại bằng sự xuất hiện đầu tiờn là hội chứng B.
4.1.2. Đặc điểm cận lõm sàng
Mụ bệnh học phõn loại theo WHO- 2001
Theo phõn loại của WHO 2001, u lympho được chia thành 2 nhúm: ULAKH độ tớnh thấp và ULAKH độ ỏc tớnh cao. Theo nghiờn cứu của Lờ Đỡnh Roanh và cộng sự (1998) ULAKH tế bào B chiếm 80% quần thể lympho chung, trong đú chủ yếu là thể ULAKH lan tỏa tế bào B lớn (48,7% quần thể lympho chung) [11]. Trong này chỳng tụi chỉ nghiờn cứu ULAKH tế bào B cú CD20(+), chớnh vỡ vậy tỷ lệ phõn bố cỏc thể u lympho khụng giống như một số nghiờn cứu trước. Nhưng một điều dễ dàng nhận ra là tỷ lệ ULAKH lan tỏa tế bào B lớn chiếm đa số (81,9%) trong số 85,5% của ULAKH độ ỏc tớnh cao.
Một số đặc điểm về huyết học và sinh húa trƣớc điều trị
Thiếu mỏu là biểu hiện thường gặp ở BN ung thư, nhất là ở những BN cú thời gian khởi bệnh dài hay những BN cú thõm nhiễm tủy. Mức độ thiếu mỏu được chia làm 4 độ từ 1-4. Trước điều trị cú 18,2% BN giảm huyết sắc tố độ 1, số BN này chủ yếu thuộc nhúm cú thời gian diễn biến bệnh kộo dài, giai đoạn lan tràn. Giảm tiểu cầu độ 1 chiếm 1,8%, khụng cú BN nào giảm BC cũng như BC hạt. Mức độ thiếu mỏu chưa ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng của BN.
Xột nghiệm huyết, tủy đồ trước điều trị là xột nghiệm quan trọng đỏnh giỏ giai đoạn và tiờn lượng bệnh đặc trưng của ULAKH. Do tớnh chất thuộc bệnh hệ thống của tế bào dũng lympho nờn hay cú xu hướng lan tràn, xõm lấn tổ chức tủy xương. Thõm nhiễm tủy tựy theo mức độ khỏc nhau cú thể biểu hiện như tỡnh trạng bệnh bạch cầu lympho cấp hay chỉ đơn thuần bệnh thuộc giai đoạn lan tràn. Sự hiện diện tế bào ỏc tớnh trong mỏu ngoại vi giỏn tiếp cho thấy sự xõm lấn mạnh mẽ của tủy, điều này thấy trong khoảng 10% ở tất cả
cỏc BN ULAKH [42]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú tế bào ỏc tớnh trong mỏu ngoại vi. Cú 9,1% BN cú xõm lấn tủy, như vậy ngoài điều trị R-CHOP x 8 chu kỡ chỳng tụi cũn tiến hành bơm Methotrexat tủy sống cho BN vào sau mỗi chu kỡ húa trị.