Kỹ thuật này bao gồm chụp sọ - mặt thẳng, nghiờng, hàm chếch, chụp toàn cảnh xương hàm. Cú thể chỉ phỏt hiện được những vụi húa ở khu vực tuyến mang tai, sỏi ống tuyến, những tổn thương xương…Ngày nay ớt được sử dụng [43].
Hỡnh 3: Hỡnh ảnh chụp hàm mặt thẳng
Hỡnh ảnh chụp hàm mặt thẳng cho thấy nhiều sỏi tuyến mang tai ở bệnh nhõn cú viờm tuyến
mang tai mạn tớnh
1.4.2. Chụp ống tuyến cú cản quang
Là kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào tuyến mang tai qua ống Stenon. Kỹ thuật này ghi được hỡnh ảnh trực tiếp của hệ thống ống tuyến. Thường
được chỉ định trong bệnh lý viờm tuyến nước bọt và sỏi tuyến nước bọt để đỏnh giỏ sự tắc nghẽn của hệ thống ống tuyến.
Nhược điểm của kỹ thuật này trong đỏnh giỏ khối u tuyến nước bọt là
đỏnh giỏ giỏn tiếp hỡnh ảnh khối u, khụng đỏnh giỏ được sự xõm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và sự liờn quan với cỏc thành phần xung quanh
tuyến [45], [51].
Hỡnh 4: Hỡnh ảnh chụp ống tuyến mang tai thẳng và nghiờng
1.4.3. Đồng vị phúng xạ:
Kỹ thuật chẩn đoỏn bằng đồng vị phúng xạ nhạy cảm với u lympho tuyến nang. Ngoài ra kỹ thuật này cũn dựng để đỏnh giỏ chức năng nhu mụ và phõn bố bài tiết nước bọt của tuyến [33], [40], [53], [57].
1.4.4. Siờu õm:
Do vị trớ nằm ở bề mặt, tuyến nước bọt núi chung và tuyến mang tai núi riờng cú thể khảo sỏt được với đầu dũ phẳng tần số cao (7 – 12 MHz). Trong bệnh lý tắc nghẽn cấp thỡ siờu õm cú thể phõn biệt được viờm ống tuyến tắc nghẽn hoặc khụng tắc nghẽn. Ngoài ra ỏpxe và dịch húa siờu õm cũng cú thể phỏt hiện được. Trong hội chứng Sjogren, những thay đổi trờn siờu õm cũng tương quan với sự phỏ hủy mụ học [35]. Trong viờm cấp tớnh, tăng sinh mạch cũng thấy trên Doppler màu. Chẩn đoỏn sỏi và nang tuyến,
độ chớnh xỏc của siờu õm đạt 90% [35].
Siờu õm cũng chẩn đoỏn định khu khối u thuộc thựy nụng hay thựy sõu của tuyến thụng qua sử dụng Doppler để tỡm mốc là tĩnh mạch sau hàm [28].
1.4.4.1. Kỹ thuật siờu õm
- Thường dựng đầu dũ phẳng tần số 5 – 12MHz, trung bỡnh 7 – 7,5 MHz hoặc hơn.
- Với cỏc khối u lớn hoặc cỏc tổn thương nằm ở vựng sõu, việc nờn dựng đầu dũ 5- 10MHz.
- Đầu dũ cú tần số trung bỡnh > 10MHz rất cú ớch trong đỏnh giỏ cỏc tổn thương nằm bờn trong tuyến.
- Toàn bộ tuyến và cỏc tổn thương phải được đỏnh giỏ với ớt nhất là hai mặt phẳng vuụng gúc với nhau trong quỏ trỡnh làm siờu õm. Thăm dũ toàn bộ
vựng cổ nhằm tỡm kiếm hạch và cỏc tổn thương đi kốm hoặc bệnh cú liờn quan [28].
1.4.4.2. Giải phẫu siờu õm
- Tuyến mang tai nằm ở hố sau hàm, phớa trước tai và cơ ức đũn chũm. Phần thựy nụng bào phủ ngành lờn xương hàm dưới và phần phớa sau cơ cắn (Hỡnh 5) [35].
- Ranh giới giữa thựy nụng và thựy sõu được tạo bởi mặt phẳng mà trong đú thần kinh mặt và cỏc nhỏnh của nú nằm trờn mặt phẳng này.
- Cỏc nhỏnh của thần kinh mặt khụng nhỡn thấy được trờn siờu õm. Cỏc phần của thõn dõy thần kinh này cú thể nhỡn thấy với đầu dũ cú tần số rất cao (>10MHz). Vỡ vậy, tĩnh mạch sau hàm dưới (TM này nằm trực tiếp ngay phớa trờn thõn của dõy thần kinh mặt) được dựng như là mốc để xỏc định dõy thần kinh mặt và cũng là mốc phõn chia thựy nụng và thựy sõu.(Hỡnh 6). Mặc dự phần ngoài sọ của dõy thần kinh mặt cú thể quan sỏt được với hỡnh ảnh cộng hưởng từ cú từ lực cao, nhưng tĩnh mạch sau hàm thường được dựng nhất như là mốc giải phẫu để đỏnh giỏ cỏc khối u tuyến mang tai trước phẫu thuật. Thựy sõu của tuyến cú thể quan sỏt được từng phần trờn siờu õm, cũn lại hầu hết tổn thương mà nằm sau xương hàm thỡ khụng thể quan sỏt thấy
[28]. (1): thựy nụng (2): thựy sõu (3): ống tuyến (7): cơ cắn (10): xương hàm
Hỡnh 5 : Hỡnh ảnh giải phẫu siờu õm của tuyến mang tai [35]
Hỡnh 6 [28]: Hỡnh cắt ngang (a), cắt dọc (b) của tuyến mang tai cho thấy giải phẫu bỡnh thường của tuyến nước bọt mang tai trỏi:
1. TM sau hàm dưới. 2. ĐM cảnh ngoài . 3. Tăng õm bề mặt của xương hàm dưới. 4. Tuyến mang tai. 5. Cơ cắn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.5. Chụp cắt lớp vi tớnh
Kỹ thuật chụp CLVT ra đời năm 1971 và ỏp dụng rộng rói vào năm 1973. Đõy là một kỹ thuật mang tớnh cỏch mạng trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
Kỹ thuật này cho ta biết được sự thay đổi tỷ trọng của cỏc tổ chức khỏc nhau trong cơ thể do sự suy giảm năng lượng của chựm tia X đi qua cơ
Khỏc với X quang thường quy, CLVT cho ta hỡnh ảnh cắt ngang theo trục của cơ thể và cú khả năng tỏi tạo lại ảnh theo cỏc mặt cắt khỏc nhau như
mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
Trờn mặt phẳng ngang trục, CLVT cho thấy được phõn khu giải phẫu của vựng đầu cổ .
1.4.5.1. Giải phẫu CLVT tuyến mang tai
Hỡnh 7: Hỡnh ảnh giải phẫu cắt lớp vi tớnh của tuyến mang tai
Tuyến mang tai TM sau hàm
ĐM cảnh ngoài
ĐM cảnh trong TM cảnh trong
1.4.5.2. Cỏch xỏc định vị trớ dõy thần kinh VII đi trong tuyến mang tai trờn chụp CLVT
- Về mặt giải phẫu, tuyến mang tai khụng được chia thành cỏc thựy, nhưng cỏc nhà phẫu thuật đó chia thành thựy nụng và thựy sõu lấy mốc là dõy thần kinh mặt (dõy thần kinh VII) - mốc phẫu thuật [26].
- Khi nghiờn cứu trờn từng lắt cắt, Conn et al thấy dõy thần kinh VII xuất hiện trờn phim theo một cung cú bỏn kớnh 8,5mm, cú tõm là điểm cao nhất của cành lờn xương hàm dưới, cung này kộo dài từ điểm bờn đến điểm sau của tõm này [24].
- Để đơn giản hơn ta kẻ đường thẳng nối điểm phớa sau nhất của nửa phớa cựng bờn đốt sống cổ đến điểm bờ sau của tĩnh mạch sau hàm cú khoảng cỏch gần nhất với dõy VII và cũng là đường song song nhất với dõy VII (Hỡnh 8). Mốc để xỏc định vị trớ của khối u so với thần kinh mặt là TM sau hàm dưới. Thõn chớnh của dõy VII nằm ngoài tĩnh mạch sau hàm dưới và
động mạch cảnh ngoài [25].
Hỡnh 8: Hỡnh ảnh đường đi của dõy thần kinh VII trong tuyến mang tai [31], [37]
1.4.6. Chụp cộng hưởng từ
Những thớ nghiệm đầu tiờn về cộng hưởng từ đó được thực hiện từ rất sớm nhưng mói tới năm 1983, nhờ những tiến bộ về khoa học trong cỏc lĩnh vực như vật lý, húa học và tin học đó cho phộp ứng dụng được kỹ thuật này trong lĩnh vực y học.
Ưu điểm của phương phỏp này là sử dụng phương phỏp khụng cú bức xạ mà lại cho sự phõn biệt tổ chức mụ mềm rất cao. CHT cú ưu thế trong
đỏnh giỏ tổ chức tuyến cũng như cỏc tổ chức phần mềm trờn nhiều bỡnh diện, nhiều thụng số với những lỏt cắt cơ bản cho phộp đỏnh giỏ thựy nụng và thựy sõu của tuyến mang tai, liờn quan giải phẫu một cỏch rừ ràng giữa khối u với tổ chức xung quanh [2], [3].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.1.1. Đối tượng
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
- Được khỏm siờu õm và CLVT với chẩn đoỏn lõm sàng u vựng tuyến nước bọt mang tai.
- BN được phẫu thuật. - Cú kết quả giải phẫu bệnh. 2.1.3.Tiờu chuẩn loại trừ - BN khụng mổ hoặc mổ nhưng khụng cú kết quả giải phẫu bệnh. - Hồ sơ bệnh ỏn khụng đầy đủ, khụng cú kết quả siờu õm hoặc khụng cú phim chụp hoặc phim chụp khụng thể phõn tớch. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: là nghiờn cứu mụ tả cắt ngang, từng ca.
Kết quả chẩn đoỏn của siờu õm và CLVT cú đối chiếu với kết quả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
2.2.2. Cỏch thức tiến hành
2.2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu đối với mục tiờu số 1
2.2.2.1.1. Nghiờn cứu đặc điểm chung
- Tuổi: Theo từng nhúm tuổi - Giới: (nam/nữ)
- Bệnh (phõn loại theo đặc điểm mụ bệnh học của u): U lành tớnh – U ỏc tớnh hoặc U tuyến đa hỡnh – U lympho tuyến nang.
- Thời gian (diễn biến lõm sàng) kể từ khi phỏt hiện khối u đến lỳc nhập viện.
2.2.2.1.2. Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng:
- Vị trớ (bờn phải, bờn trỏi), kớch thước, mật độ của u - Ranh giới, đau, cứng hàm
- Tờ thần kinh mặt (liệt mặt).
2.2.2.1.3. Nghiờn cứu đặc điểm SA và CLVT
- Vị trớ: Ngoài tuyến, thựy nụng, thựy sõu, cả thựy nụng và sõu - Số lượng: 1 khối, trờn 2 khối.
- Kớch thước: < 2cm, 2 – 4cm, > 4cm (xếp theo phõn nhúm của hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: the American Joint Committee Cancer).
- Ranh giới: rừ, khụng rừ.
- Hỡnh dạng: Thựy mỳi, trũn hoặc bầu dục, khụng xỏc định được hỡnh dạng.
- Cấu trỳc õm: Đồng nhất, khụng đồng nhất, cấu trỳc dịch, vụi hoỏ, sỏi…
- Tăng sinh mạch trong khối: Khụng cú mạch, ớt mạch mỏu (quan sỏt thấy dưới 3 mạch mỏu trong tổn thương), nhiều mạch mỏu (quan sỏt thấy từ
4 mạch mỏu trở lờn trong tổn thương) [29]. - Hạch: Cú hạch - khụng hạch
- Tỷ trọng: Tỷ trọng tổ chức, tỷ trọng dịch, tỷ trọng tổ chức + dịch, vụi hoỏ, sỏi…
- Mức độ ngấm thuốc cản quang: < 5HU: khụng ngấm, 5-10HU: ngấm
độ I, 10 – 15HU: ngấm độ II, > 15HU: ngấm độ III (dựa theo tài liệu đào tạo bỏc sỹ chẩn đoỏn hỡnh ảnh của JICA).
- Xõm lấn: khụng xõm lấn; cú xõm lấn (xõm lấn mạch mỏu là khi khụng nhỡn rừ thành của mạch mỏu), bao quanh hoặc đố đẩy
- Gợi ý lành tớnh hay ỏc tớnh dựa trờn một sốđặc điểm: Lành tớnh (ranh giới rừ, hỡnh dạng khụng xỏc định, tăng sinh mạch, xõm lấn mạch mỏu,
khụng cú hạch …). Ác tớnh (ranh giới khụng rừ, hỡnh dạng xỏc định, khụng cú xõm lấn mạch mỏu, cú hạch …)
2.2.2.2. Phương phỏp nghiờn cứu đối với mục tiờu số 2
- Thống kờ và kiểm định tớnh phự hợp giữa SA, CLVT với phẫu thuật và GPB về cỏc đặc điểm nghiờn cứu bằng cỏch sử dụng thuật toỏn so sỏnh trung bỡnh, kiểm định khi bỡnh phương ( χ2 )
- Đỏnh giỏ giỏ trị của SA và chụp CLVT trong chẩn đoỏn u tuyến mang tai bao gồm: chẩn đoỏn dương tớnh u, chẩn đoỏn vị trớ u, chẩn đoỏn mức độ xõm lấn, dự đoỏn bản chất khối u. Cỏc giỏ trị là: Độ nhạy (Sensitivity) Dương tớnh thật Se = Dương tớnh thật + Âm tớnh giả Độđặc hiệu (Specificity) Âm tớnh thật Sp = Âm tớnh thật + Dương tớnh giả
Giỏ trị dự bỏo dương tớnh ( Positive Predictive Value) Dương tớnh thật
PPV =
Dương tớnh thật + Dương tớnh giả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giỏ trị dự bỏo õm tớnh (Negative Predictive Value) Âm tớnh thật NPV = Âm tớnh thật + Âm tớnh giả Độ chớnh xỏc (Accuracy) Dương tớnh thật +Âm tớnh thật Acc = Tổng số bệnh nhõn nghiờn cứu
- Dương tớnh thật: là cỏc trường hợp trờn siờu õm, CLVT và trờn phẫu thuật, giải phẫu bệnh đều phỏt hiện được tổn thương.
- Âm tớnh thật: là cỏc trường hợp trờn siờu õm, CLVT và trờn phẫu thuật, giải phẫu bệnh đều khụng cú tổn thương.
- Dương tớnh giả: là trờn siờu õm, CLVT phỏt hiện tổn thương, nhưng kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý khụng phải tổn thương u vựng.
- Âm tớnh giả: là cỏc trường hợp trờn siờu õm, CLVT khụng phỏt hiện tổn thương, nhưng kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh cú tổn thương u.
- Để đỏnh giỏ sự phự hợp của hai phương phỏp chẩn đoỏn (kết quả
chẩn đoỏn giữa siờu õm, CLVT, phẫu thuật và giải phẫu bệnh trờn cựng một nhúm bệnh nhõn) chỳng tụi dựng kỹ thuật khả năng phự hợp chẩn đoỏn để
tớnh ra mức độ phự hợp ngẫu nhiờn và phự hợp thực sự. Dựng tỷ suất Kappa. Kappa nhận giỏ trị từ 0 – 1. Kappa được tớnh bằng: Phự hợp thực sự Kappa = Phự hợp tiềm ẩn Kappa nhận cỏc giỏ trị: 0,0 – 0,2 : Phự hợp ớt 0,2 – 0,4: Phự hợp thấp 0,4 – 0,6: Phự hợp vừa 0,6 – 0,8: Phự hợp khỏ 0,8 – 1 : Phự hợp cao
Cỏc phộp toỏn được xử lý nhờ phần mềm SPSS Version 16.0
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu và kỹ thuật làm siờu õm, chụp CLVT
2.2.3.1. Kỹ thuật siờu õm
- Tất cả cỏc khỏm xột được thực hiện trờn mỏy siờu õm với đầu dũ phẳng tần số 7,5 MHz ( Mỏy Philips – HD 7 Diagnostic Ultrasound System – HD7XE và mỏy Logic – GE Ultrasound Korea, Model classic 1 của bệnh
viện Việt Đức).
- Toàn bộ tuyến và cỏc tổn thương cần phải được đỏnh giỏ với ớt nhất là hai mặt phẳng vuụng gúc với nhau trong quỏ trỡnh làm siờu õm. Toàn bộ
cổ cũng nờn được đỏnh giỏ nhằm tỡm kiếm hạch và cỏc tổn thương đi kốm hoặc bệnh cú liờn quan.
- Đỏnh giỏ sự lành tớnh hay ỏc tớnh của khối u vựng tuyến mang tai trờn SA dựa vào một số đặc điểm về hỡnh dạng (trũn, bầu dục hay bất thường), ranh giới (rừ hay khụng rừ), bờ (mờ hay rừ nột), cú hạch hay khụng hạch …
2.2.3.2. Kỹ thuật chụp CLVT
- Tất cả cỏc khỏm xột đều được thực hiện trờn mỏy CT xoắn ốc ( ASTERION – Toshiba, Model TSX – 021B của Viện Răng Hàm Mặt Trung
ương, một số ca được thực hiện trờn mỏy SIEMEN 2 dóy xoắn ốc ở bệnh viện Việt Đức)
- Thuốc cản quang được dựng là Ultravist 300, lọ 50mm, tiờm tĩnh mạch với tốc độ 3ml/giõy.
- Thực hiện cỏc lớp cắt trước tiờm để đỏnh giỏ nhu mụ tuyến và xem cú sỏi cản quang hay khụng. Sau đú tiờm nhanh thuốc cản quang tĩnh mạch và bắt đầu lớp cắt sau 60 giõy, độ dày lắt cắt trước và sau tiờm 5mm.
- Cỏc lớp cắt được thực hiện trờn hai mặt phẳng trục và đứng ngang, bắt đầu lấy từ nền sọ (qua gốc mũi và lỗ tai ngoài) đến hết xương hàm dưới.
- Đỏnh giỏ sự lành tớnh – ỏc tớnh của khối u trờn CLVT dựa vào một số đặc điểm về hỡnh dạng, ranh giới, bờ khối, cú hạch hay khụng hạch …
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu.
- Thu thập thụng tin hỡnh ảnh CLVT: Học viờn tự làm siờu õm, đọc phim dưới sự hướng dẫn trực tiếp của Thầy hướng dẫn. Sau đú đối chiếu kết quả siờu õm, chụp CLVT với kết quả phẫu thuật và GPB.
- Cỏc biến số về lõm sàng và đặc điểm hỡnh ảnh được tớnh theo tỷ lệ %. - Cỏc số liệu được xử lý trờn mỏy tớnh dựng thuật toỏn so sỏnh trung bỡnh, thuật toỏn χ2.
2.2.5. Đạo đức trong nghiờn cứu
- Cỏc thụng tin về bệnh nhõn được mó húa, nhập vào mỏy tớnh và được giữ bớ mật.
- Đề cương nghiờn cứu được Hội đồng chấm đề cương luận văn thạc sĩ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Chỳng tụi tiến hành thu thập số liệu từ thỏng 4 năm 2010 đến thỏng 8 năm 2010. Tất cả cú 31 bệnh nhõn cú giải phẫu bệnh trong đú cú 30 bệnh nhõn được siờu õm, 26 bệnh nhõn được chụp CLVT, 25 bệnh nhõn cú đồng thời cả SA và CLVT. Tuy nhiờn, cả 31 trường hợp được phẫu thuật nhưng chỉ cú 26 BN cú mụ tả trờn biờn bản phẫu thuật, 5 trường hợp khụng cú biờn bản phẫu thuật. Cú 20 BN cú đồng thời cả SA, CLVT và mụ tả trờn biờn bản phẫu thuật.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU