Béo phì trẻ em cũng gần nhƣ béo phì ở ngƣời lớn. Điều trị và ngăn ngừa thành công béo phì lúc còn nhỏ sẽ làm giảm nguy cơ béo phì khi trƣởng thành. Điều này sẽ giúp làm giảm nguy cơ của bệnh tim mạch và các bệnh khác.
Dự phòng béo phì là một trong những biện pháp hiệu quả nhất và ít tốn kém hơn là để béo phì rồi mới điều trị.
Để dự phòng béo phì trƣớc hết phải tuyên truyền những kiến thức cơ bản cho cộng đồng hiểu biết để cùng tham gia, ngoài ra còn có sự phối hợp hết sức chặt chẽ giữa các ban ngành nhƣ y tế, giáo dục, gia đình và xã hội.
Ngƣời ta áp dụng ba mục tiêu dự phòng sau đây:
- Dự phòng cho cộng đồng (Dự phòng toàn dân)
+ Dự phòng trực tiếp lên tất cả mọi ngƣời trong cộng đồng. Nhằm tuyên truyền dinh dƣỡng hợp lý và lối sống lành mạnh thông qua các phƣơng tiện thông tin đại chúng, tại nơi làm việc, thông qua trƣờng học và các tài liệu giảng dạy, tập huấn qua mạng lƣới của các câu lạc bộ và trung tâm của cộng đồng.
+ Các can thiệp thiết yếu: nâng cao kiến thức của cộng đồng về mối nguy hại của thừa cân – béo phì và 2 giải pháp quan trọng ngăn ngừa thừa cân – béo phì đƣợc xác định rõ đó là nâng cao hoạt động thể lực và cải thiện chất lƣợng bữa ăn. Hạn chế những thức ăn chế biến sẵn có đậm độ năng lƣợng cao, nhiều chất béo đang thay thế dần những thức ăn truyền thống (TCYTTG 2000).
- Dự phòng chọn lọc: Dự phòng trực tiếp lên các cá nhân và các nhóm có nguy cơ cao bị béo phì. Tuyên truyền sâu hơn để các đối tƣợng hiểu rõ và có thể tự giải quyết các nguy cơ.
- Dự phòng có mục tiêu: là nhằm đến cá nhân đã bị thừa cân thực sự và những ngƣời tuy chƣa bị béo phì nhƣng có những chỉ dấu sinh học cho thấy có sự thừa chất béo quá mức. Dự phòng trẻ bị thừa chất không trở thành béo phì lúc trƣởng thành là một mục tiêu chiến lƣợc dự phòng này.
Chiến lƣợc dự phòng thừa cân béo phì trong cộng đồng bao gồm các biện pháp phối hợp nhƣ sau:
- Tăng cƣờng hiểu biết của cộng đồng về béo phì và các bệnh mạn tính không lây có liên quan đến béo phì.
- Khuyến khích chế độ ăn hợp lý: chế độ ăn calo thấp, cân đối, ít béo, chú trọng cân đối giữa các loại chất béo no và chất béo không no có nhiều nối đôi và một nối đôi, ít đƣờng, đủ đạm, đủ vitamin và khoáng chất theo nhu cầu đề nghị cho từng lứa tuổi nhiều rau quả.
- Khuyến khích các hoạt động thể lực và lối sống năng động.
- Áp dụng các giải pháp cải thiện môi trƣờng góp phần kiểm soát thừa cân béo phì.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng của giai đoạn I
Các học sinh tiểu học tại 07 trƣờng đƣợc chọn là trƣờng tiểu học Phú Hƣng, Hƣng Mỹ, Tân Hƣng Đông, Trần Thới, Thị Trấn Cái Nƣớc, Thạnh Phú và Tân Hƣng.
2.1.2. Đối tƣợng của giai đoạn II
- Lô thừa cân – béo phì: tất cả học sinh có BMI ≥ 85 bách phân vị.
- Lô chứng: những học sinh cùng tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc với lô TC – BP và có BMI trong giới hạn bình thƣờng.
- Bố mẹ của học sinh ở cả hai lô kể trên.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Gồm 2 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Điều tra sàng lọc bằng nghiên cứu ngang để xác định tỷ lệ thừa cân – béo phì.
- Giai đoạn 2: Điều tra yếu tố nguy cơ bằng nghiên cứu bệnh – chứng để xác định mức độ kết hợp nhân quả bằng tỷ suất chênh.
2.2.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu điều tra ngang giai đoạn I theo công thức ƣớc lƣợng 1 tỷ lệ trong quần thể [29]. 2 2 / 2 1 e P P Z n Trong đó:
- : Mức ý nghĩa thống kê
- Z/2: Giá trị Z thu đƣợc từ bảng Z ứng với giá trị đƣợc chọn. Ở đây
chúng tôi chọn = 5% nên giá trị Z/2 tƣơng ứng là 1,96.
- P là tỷ lệ thừa cân, thƣờng đƣợc ƣớc tính từ một nghiên cứu trƣớc đó khoảng 8 % ở học sinh tiểu học cơ sở (P = 0,08)
- e: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, ở đây chúng tôi chọn 1,5% (e = 0,015).
Thay các giá trị vào công thức ta đƣợc cỡ mẫu là: n =
1.962 x 0,08 x (1- 0,08)
= 1340 (0,015)2
Do chọn cỡ mẫu nghiên cứu 2 bƣớc nên hệ số nghiên cứu là 2 n = 1340 x 2 = 2.680 x 10% (dự phòng) = 2948
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu khoảng 3000. Nhƣng thực tế sau khi chọn ngẫu nhiên 07 trƣờng tiểu học của huyện có tổng số 3799 học sinh và chúng tôi tiến hành nghiên cứu toàn bộ.
2.2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
- Giai đoạn 1: Cái Nƣớc có Quốc lộ 1A chạy dọc theo chiều dài của Huyện (khoảng 40 km), chia huyện thành hai phía Đông và Tây. Có 32 trƣờng tiểu học trong đó có 20 trƣờng nằm ở phía Đông, 12 trƣờng nằm ở phía tây. Kinh tế chủ yếu là làm ruộng và nuôi trồng thuỷ sản. Dùng phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn chọn ra 04 trƣờng phía Đông và 03 trƣờng phía Tây.
Bốn trƣờng ở phía Đông
+ Trƣờng tiểu học Phú Hƣng có 18 lớp với tổng số 498 học sinh trong đó: Khối lớp1: 4 lớp (119 học sinh); khối lớp 2: 4 lớp (110 học sinh); khối lớp 3: 4 lớp (104 học sinh); khối lớp 4: 4 lớp (107 học sinh); khối lớp 5: 2 lớp (58 học sinh).
+ Trƣờng tiểu học Hƣng Mỹ I có 17 lớp với tổng số 539 học sinh trong đó Khối lớp1: 4 lớp (125 học sinh); khối lớp 2: 4lớp (130 học sinh); khối lớp 3: 3 lớp (100học sinh); khối lớp 4: 3 lớp (96 học sinh); khối lớp 5: 3 lớp (88 học sinh).
+ Trƣờng tiểu học TT Cái Nƣớc có 25 lớp với tổng số 695 học sinh trong đó: Khối lớp1: 6 lớp (184 học sinh); khối lớp 2: 6 lớp (164 học sinh); khối lớp 3: 5 lớp (118 học sinh); khối lớp 4: 4 lớp (119 học sinh); khối lớp 5: 4 lớp (123 học sinh).
+ Trƣờng tiểu học Tân Hƣng Đông 1 có 16 lớp với tổng số 525 học sinh trong đó: Khối lớp 1: 4 lớp (132 học sinh); khối lớp 2: 4 lớp (121 học sinh); khối lớp 3: 3 lớp (108 học sinh); khối lớp 4: 3 lớp (88 học sinh); khối lớp 5: 2 lớp (76 học sinh).
Ba trƣờng ở phía Tây
+ Trƣờng tiểu học Trần Thới 1 có 17 lớp với tổng số 564 học sinh trong đó: Khối lớp 1: 5 lớp (134 học sinh); khối lớp 2: 4 lớp (114 học sinh); khối lớp 3: 4lớp (126 học sinh); khối lớp 4: 3 lớp (98 học sinh); khối lớp 5: 3 lớp (73 học sinh).
+ Trƣờng tiểu học Thạnh Phú có 17 lớp với tổng số 528 học sinh trong đó: Khối lớp 1: 5 lớp (124 học sinh); khối lớp 2: 4 lớp (104 học sinh); khối lớp 3: 4lớp (116 học sinh); khối lớp 4: 3 lớp (92 học sinh); khối lớp 5: 3 lớp (73 học sinh).
+ Trƣờng tiểu học Tân Hƣng 15 lớp với tổng số 450 học sinh trong đó: Khối lớp 1: 4 lớp (100 học sinh); khối lớp 2: 3 lớp (94 học sinh); khối lớp 3: lớp (96 học sinh); khối lớp 4: 3 lớp (74 học sinh); khối lớp 5: 3 lớp (68 học sinh).
- Giai đoạn 2: Nghiên cứu bệnh – chứng. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu Bệnh – Chứng: 2 3 2 3 3 ) ( ) 1 ( ) 1 ( 2 p f q p f f Z u u Z n
Trong đó:
n: Số đối tƣợng cần thiết trong từng nhóm; Zα và Zβ: tra từ bảng phân phối Z
ƒ: Ƣớc đoán tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu của quần thể; q3 = 1- p3 Ƣớc đoán ƒ = 0,15; Dự đoán RR = 2; Tính p3 theo công thức: p3=1 1 . f RR RR f Thay số vào ta có p3 = 0,31 Tính u theo công thức: u = 2 1 f11 fRR1 RR Thay số vào ta có u = 0,26 Chấp nhận: α = 0,05; β = 0,20; khi đó Zα =1,96 và Zβ = 1,28
Thay số vào ta có cỡ mẫu cho mỗi lô nghiên cứu là: 249. Nhƣng kết quả nghiên cứu:
+ Kết quả của giai đoạn I có 276 học sinh bị thừa cân béo phì, Nhƣ vậy: + Chọn lô chứng 276 học sinh tƣơng đƣơng với nhóm thừa cân – béo phì có cùng tuổi, giới, địa chỉ và cùng trƣờng lớp với số học sinh ở lô béo phì [36].
2.2.3. Đánh giá và phân loại thừa cân – béo phì
2.2.3.1. Đánh giá thừa cân
Chúng tôi lấy ngƣỡng cân nặng theo chiều cao lớn hơn +2Z-scores (CN/CC > +2Z-Scores) so với quần thể tham khảo NCHS để đánh giá, phân loại thừa cân và béo phì của trẻ, mà nhiều tác giả hiện nay đang áp dụng. Nhƣ vậy:
Đối với trẻ dƣới 09 tuổi và chiều cao không quá 145cm đối với trẻ trai và không quá 137 cm đối với trẻ gái.
Dựa vào chỉ số cân nặng theo chiều cao (CN/CC), phân loại nhƣ sau: > +2SD → + 3SD : thừa cân độ 1(nhẹ)
> +3SD → + 4SD : thừa cân độ 2(trung bình)
> +4SD : thừa cân độ 3(nặng).
Đối với trẻ 9 tuổi trở lên hoặc trẻ có chiều cao vƣợt qúa giới hạn áp dụng chỉ số CN/CC của TCYTTG thì dựa và BMI. Do đặc điểm của lứa tuổi này là cơ thể đang phát triển, chiều cao chƣa ổn định nên không thể dùng ngƣỡng BMI nhƣ ngƣời trƣởng thành mà BMI đƣợc tính theo giới và tuổi của trẻ, ta có:
- BMI của các em học sinh theo tuổi và giới tƣơng ứng của quần thể tham khảo (NCHS) ta có:
> 85% đến 90% bách phân vị BMI : thừa cân mức I
> 90% đến 95% bách phân vị BMI : Thừa cân mức II
> 95% bách phân vị BMI : Thừa cân mức III
- Thừa mỡ: Theo tiêu chuẩn TCYTTG [17], một đứa trẻ đƣợc chẩn đoán là thừa mỡ khi bề dày nếp gấp da cơ tam đầu và góc dƣới xƣơng bả vai > 90 bách phân theo tuổi và giới so với quần thể tham khảo NCHS/WHO [08].
2.2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ béo phì
Theo tiêu chuẩn của WHO:
- Béo phì : Thừa cân + thừa mỡ
- Béo phì nhẹ : Thừa cân nhẹ + Thừa mỡ
- Béo phì trung bình và nặng : Thừa cân trung bình và nặng + thừa mỡ Đánh giá thừa cân và béo phì ở phụ huynh học sinh: TCYTTG khuyên dùng BMI. Từ tháng 2 năm 2000, cơ quan khu vực Thái bình Dƣơng của TCYTTG và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đƣờng quốc tế (IDI) đã đƣa ra chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nƣớc Châu Á (IDI & WPRO, 2000) nhƣ sau:
Bảng 2.1: Phân loại thừa cân – béo phì
Phân loại TCYTTG, 1998
BMI (kg/m2) IDI và W PRO 2000 BMI (kg/m2) Nhẹ cân < 18,5 < 18,5 Tình trạng dinh dƣỡng bình thƣờng 18,5 – 24,9 18,5 – 22,9 Thừa cân ≥ 25 ≥ 23 Tiền béo phì 25 – 29,9 23 – 24,9 Béo phì độ I 30 – 34,9 25 – 29,9 Béo phì độ II 35 – 39,9 ≥ 30 Béo phì độ III ≥ 40
Nguồn của TCYTTG (1998) và của IDI và WPRO (2000).
Nhƣ vậy theo bảng phân loại dành cho các nƣớc Châu Á thì ngƣời Việt Nam chúng ta chỉ nên có BMI từ 18,5 – 22,9. Thông thƣờng đối với các bạn gái trẻ, chỉ số BMI lý tƣởng nhất là từ 18,5 – 20. Còn đối với phụ nữ trung niên và lớn tuổi lý tƣởng là 20 – 22.
2.2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ các trƣờng hợp béo phì thứ phát, béo phì do nguyên nhân nội tiết, do khiếm khuyết di truyền, do dùng thuốc, chẳng hạn nhƣ dùng Corticoid kéo dài trong điều trị hội chứng thận hƣ.
- Trẻ > 10 tuổi.
2.2.3.4. Tiêu chuẩn nhóm chứng
Nhón chứng gồm những trẻ có chỉ số BMI bình thƣờng, cùng tuổi, giới, địa chỉ và cùng trƣờng lớp với trẻ TC – BP.
2.2.4. Thu thập số liệu
2.2.4.1. Cách tính tuổi: Sử dụng cách tính tuổi theo quy ƣớc của TCYTTG 1983 hiện đang đƣợc dùng trong tài liệu của các nƣớc và ở nƣớc ta. Đó là cách tính tuổi quy về tháng và năm gần nhất. Tính tuổi theo năm: Quy ƣớc
nhƣ sau:
- Từ sơ sinh đến trƣớc ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất) gọi là 0 tuổi hay dƣới 1 tuổi.
- Từ ngày tròn 1 năm đến 1 năm 11 tháng 29 ngày gọi là một tuổi.
Tóm lại kể từ ngày sinh nhật thứ bao nhiêu thì trẻ được bấy nhiêu tuổi (tính theo năm).
Theo cách tính này thì trẻ đƣợc tính là 06 tuổi khi trẻ tròn 06 năm đến 06 năm 11 tháng 29 ngày kể cả 2 ngày trên. Dựa vào cách tính trên để thu thập số liệu, dự kiến trong nghiên cứu sẽ gồm có các tuổi: 06, 07, 08, 09, 10.
2.2.4.2. Đo chiều cao đứng
- Thƣớc đo chiều cao: bằng thƣớc dây của Trung Quốc, có mức chia nhỏ nhất đến Centimet (cm): Dùng thƣớc đo từ nền lên tƣờng đúng 2 mét, kẻ dấu, đến từng cm. Trẻ bỏ giày, dép, đi chân không, đứng quay lƣng vào tƣờng, gót chân, bắp chân, mông, vai và đầu theo một đƣờng thẳng đứng áp sát vào tƣờng, mắt nhìn thẳng về phía trƣớc theo một đƣờng thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thỏng hai bên mình. Dùng thƣớc vuông hoặc mãnh gỗ áp sát đỉnh đầu vuông góc với thƣớc đo. Mắt của ngƣời đọc kết quả phải ngang tầm đầu của ngƣời đo. Đọc kết quả và ghi bằng đơn vị Centimet (cm) với một số lẻ ví dụ: 115,4cm. Đơn vị biểu thị chiều cao (H): cm.
2.2.4.3. Đo cân nặng
- Dùng cân điện tử, ghi kết quả bằng Kilogam (kg) với một số lẻ, học sinh bỏ giày, dép, mặc quần áo gọn nhất.
- Trẻ đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lƣợng phân bố đều trên 2 bàn chân. Đặt cân trên nền nhà phẳng.
2.2.4.4. Đo bề bày mỡ dưới lớp da
- Dụng cụ đo: Sử dụng thƣớc đo bóp mỡ dƣới da Harpenden hai đầu
compa là hai mặt phẳng, diện 1cm2. Có một áp lực kế gắn vào Compa, đảm
20g/mm2.
- Hai vị trí để đo là vị trí cơ tam đầu và góc dƣới xƣơng bả vai bên trái. + Cách sử dụng
Cầm thƣớc bằng tay phải, hƣớng mặt đọc kết quả ngay về phía ngƣời đo. - Dùng bàn tay trái véo da sát tới cân cơ nông và đo bề dày của lớp da véo lên bằng ngón cái và ngón trỏ. Kết quả đo đƣợc bằng hai lần bề dày của da và lớp mỡ dƣới da ở vùng đo, đo 2 điểm, mỗi điểm đo 2 lần để lấy số trung bình.
+ Đọc kết quả theo vị trí mũi tên đánh dấu đã chỉ. + Ghi kết quả đo đƣợc bằng đơn vị milimet (mm)
- Tại vị trí cơ tam đầu (Triceps): Tay trái của trẻ thỏng tự nhiên, ngƣời đo đứng sau lƣng trẻ. Véo da ở điểm giữa mặt sau cánh tay trái cho sát với lớp cân cơ nông và đo bề dày da đã véo lên theo tiến trình nhƣ nói ở trên. Khi đo bề mặt của compa song song với trục cánh tay.
- Tại vị trí góc dƣới xƣơng bả vai (Subscapulas): Ngƣời đo lần theo cột sống để xác định bờ xƣơng vai và góc dƣới xƣơng này. Ở trẻ béo nên quặt nhẹ tay trái của trẻ ra sau sẽ xác định đƣợc góc dƣới xƣơng bả vai dễ hơn. Sau đó véo da tại vị trí đã xác định và cách đo cũng tiến hành theo tiến trình nhƣ nói ở phần trên.
- Nhận định kết quả đo bề dày nếp gấp da:
Sau khi có kết quả đo nếp gấp da cơ tam đầu và góc dƣới xƣơng bả vai, chúng tôi tra bảng để xác định bách phân vị nếp gấp da của trẻ theo tuổi và giới so với quần thể tham khảo NCHS/WHO.
2.2.4.5. Vòng bụng, vòng mông, tỷ lệ vòng bụng/vòng mông
Trẻ đứng thẳng, tƣ thế thoải mái, tay buông lỏng, thở bình thƣờng, đo sau lúc cân và đo chiều cao.
- Vòng bụng (Waist): Đo bằng thƣớc dây không bị co dãn của Trung Quốc, ghi theo đơn vị Centimet (cm) với một số lẻ, đo vòng nhỏ nhất ở bụng
đi qua điểm giữa bờ xƣơng sƣờn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng ngang. - Vòng mông (hip): Cũng bằng thƣớc dây không bị co dãn của Trung Quốc, đo vòng lớn nhất đi qua mông, vòng đo ở trên mặt phẳng ngang.
- Sau đó tính tỷ lệ vòng bụng/vòng mông, ghi kết quả với hai số lẻ.
2.2.4.6. Thu thập chỉ số nhân trắc