a. Hình thái HC trong nhóm IDA và thalassemia Nhận xét
Ở hầu hết các tiêu bản máu ngoại vi của nhóm IDA và thalassemia đều xuất hiện HC nhỏ nhƣợc sắc, HC biến dạng và HC đa hình thái (HC hình miệng, HC hình giọt nƣớc,…)
Ở nhóm thalassemia, còn xuất hiện một số hình thái HC khác nhƣ: HC hình gai, HC hình bia, HC ƣa base với tỷ lệ cao hơn.
Bảng 3.13. Hình thái HC trong máu ngoại vi
STT Hồng cầu IDA (n = 9) α thalassemia (n = 7) β thalassemia (n = 16) N % N % N % 1 HC nhỏ, nhƣợc sắc 9 100 7 100 16 100 2 HC biến dạng 9 100 6 85.71 14 87.5 3 Mảnh vỡ HC 8 88.89 4 57.14 16 100 4 HC hình miệng 7 77.78 5 71.43 11 68.75 5 HC hình giọt nƣớc 6 66.67 7 100 14 87.5 6 HC có hạt ƣa base 1 11.11 6 85.71 3 18.75 7 HC hình bia 1 11.11 5 71.43 13 81.25 8 HC hình gai 1 11.11 1 14.29 4 25
Bảng 3.14. Tỷ lệ xuất hiện các dạng hình thái HC trong máu ngoại vi STT Hồng cầu IDA (%) α thalassemia (%) β thalassemia (%) 1 HC nhỏ, nhƣợc sắc 60.96 40.86 51.32 2 HC biến dạng 6.23 11.7 25.03 3 Mảnh vỡ HC 6.21 9.96 26.39 4 HC hình giọt nƣớc 2.64 13.74 10.7 5 HC hình miệng 2.34 2.44 6.68 6 HC hình gai 0.1 14.29 25.03 7 HC hình bia 0.1 0.77 18.74 8 HC có hạt ƣa base 0.06 0.54 0.52 Nhận xét:
Tỷ lệ xuất hiện HC nhỏ nhƣợc sắc ở nhóm IDA (60.96%) cao hơn so với nhóm α thalassemia (40.86%) và nhóm β thalassemia (51.32%).
Tỷ lệ xuất hiện HC biến dạng cao nhất ở nhóm β thalassemia (25.03%), thấp nhất ở nhóm IDA (6.23%).
Tỷ lệ xuất hiện HC đa hình thái (HC hình giọt nƣớc, HC hình miệng, HC hình gai, HC hình bia…) ở nhóm thalassemia cao hơn so với nhóm IDA.
b. Hình thái HC trong bệnh HC hình cầu:
Trên tiêu bản máu ngoại vi của bệnh nhân Vũ Thị Đ (44 tuổi), chúng tôi thấy chủ yếu xuất hiện HC hình cầu với kích thƣớc không đều nhau. Bên cạnh đó là sự xuất hiện của HC nhỏ bình sắc, HC miệng và HC hình giọt nƣớc nhƣng với tỷ lệ rất thấp.
Hình 1: Hình ảnh tiêu bản máu ngoại vi bệnh nhân α thalassemia
Hình 3: Hình ảnh tiêu bản máu ngoại vi của bệnh nhân IDA
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tỷ lệ các nhóm bệnh:
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thu đƣợc 33 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 9 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt (chiếm tỷ lệ 27.27%), 23 bệnh nhân thalassemia chiếm tỷ lệ 69.69% và 1 bệnh nhân HC hình cầu chiếm tỷ lệ 3.04%.
Vì bệnh HC hình cầu di truyền chủ yếu phân bố ở vùng Bắc Âu và Mỹ. Ngoài ra còn có ở Algeria, Tunisia, Ai Cập, Nhật Bản, Ấn Độ, Brazil [36] và thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn nên chỉ thu thập đƣợc 1 bệnh nhân.
Nhóm thalassemia chiếm tỷ lệ cao nhất bao gồm các nhóm bệnh chính là: 7 bệnh nhân α- thalassemia, chiếm tỷ lệ 21.21%; 7 bệnh nhân β-thalassemia đơn thuần, chiếm tỷ lệ 21.21% và 9 bệnh nhân β-thalassemia/HbE chiếm tỷ lệ 27.27%. Tuy nhiên sự phân bố các thể bệnh lý trong hội chứng thalassemia không hoàn toàn đánh giá tỷ lệ mắc bệnh của các thể thalassemia, bởi vì tất cả các bệnh nhân này đều đƣợc chẩn đoán từ lúc nhỏ và đây chỉ là những trƣờng hợp không phải thalassemia thể nặng nên sống đƣợc qua khỏi tuổi trƣởng thành.
Năm 1985 khi nghiên cứu nguyên nhân thiếu máu tan máu nặng do bệnh lý Hb gây ra, Nguyễn Công Khanh và cộng sự thấy β-thalassemia/HbE chiếm 2/3 các trƣờng hợp, còn β-thalassemia đồng hợp tử chỉ chiếm gần 1/3 các trƣờng hợp thiếu máu tan máu mạn tính nặng do bệnh lý Hb gây ra tại Khoa Huyết học lâm sàng viện Nhi [10].
Theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (12/1992 đến 12/1994) thì trong 154 bệnh nhân có 48 bệnh nhân β-thalassemia đồng hợp tử và 106 bệnh nhân là β- thalassemia/HbE [6]
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Viên trong thời gian từ T9/1994 đến T2/1998 thì HbH chiếm 11,7%; β-thalassemia đồng hợp tử 24,9% và β- thalassemia/HbE chiếm 63,4% [6].
Kết quả nghiên cứu của các tác giả trƣớc đây và của chúng tôi hiện nay đều chỉ ra rằng thalassemia khá phổ biến ở Việt Nam.
4.1.2. Một số đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.2 cho thấy sự phân bố về giới của nhóm thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân nữ (55.56%) nhiều hơn bệnh nhân nam (44.44%). Tuy nhiên sự khác biệt không nhiều.
Nghiên cứu tình hình thiếu máu thiếu sắt ở huyện Củ Chi - thành phố Hồ Chí Minh và huyện Gò Dầu – tỉnh Tây Ninh của tác giả Trần Văn Bé cho thấy, trong 587 đối tƣợng nghiên cứu có 213 nam và 374 nữ tuổi từ 17 - 45. Nhƣ vậy số lƣợng tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam rất nhiều [8].
Theo tác giả Frazin khi nghiên cứu tình hình thiếu máu nhỏ nhƣợc sắc ở Iran cho thấy trong số 87 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, tỷ lệ bệnh nhân nam rất thấp (chiếm 8.05%) còn tỷ lệ bệnh nhân nữ cao (chiếm 91.95%) [24].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Điều này có thể giải thích là số lƣợng bệnh nhân chúng tôi thu thập còn ít nên không thể hiện đƣợc sự chênh lệch tƣơng đối tỷ lệ giữa bệnh nhân nam và nữ nhƣ ở 2 tác giả trên.
Qua đây ta có thể thấy thiếu máu thiếu sắt thƣờng gặp ở nữ hơn là ở nam do nhu cầu sắt ở nữ cao hơn nam, lƣợng sắt mất đi qua hiện tƣợng kinh nguyệt, hay phụ nữ đang mang thai và cho con bú nhu cầu sắt tăng cao. Nếu lƣợng sắt không đƣợc đáp ứng đủ cơ thể sẽ thiếu hụt và đƣa đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt.
Còn trong nhóm bệnh thalassemia tỷ lệ bệnh nhân nam (65.22% ) nhiều hơn bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 34.78%.
Theo nghiên cứu của Frazin về hội chứng thalassemia có 22 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ [24].
Nghiên cứu của tác giả Brittenham và các cộng sự về tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia có 30/59 bệnh nhân nữ và 29/59 bệnh nhân nam ở độ tuổi từ 7 đến 31 tuổi [20].
Tất cả nghiên cứu trên cho thấy thalassemia gặp ở cả hai giới, là bệnh di truyền không liên kết với giới tính. Hiện nay, các nhà di truyền học đã xác định nguyên nhân gây bệnh α thalassemia là do đột biến NST thƣờng số 16, còn nguyên nhân gây bệnh β thalassemia là do đột biến NST thƣờng số 11, còn bệnh HbE cũng do đột biến NST thƣờng số 11. Đó là một trong những lý do giải thích sự xuất hiện của thể phối hợp β thalassemia và HbE.
Chỉ có 1 bệnh nhân nữ đƣợc chẩn đoán bệnh hồng cầu hình cầu
4.1.3. Một số đặc điểm về tuổi:
Tuổi vào viện trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 32.76, dao động từ 16 - 71 tuổi. Vì đa số các bệnh nhân nhỏ tuổi đều đƣợc chẩn đoán và có thời gian điều trị tại các bệnh viện nhi nên không gặp bệnh nhân vào viện ở lứa tuổi < 16.
Theo tác giả Frazin, tuổi vào viện trung bình trong nhóm thiếu máu thiếu sắt là 32.6 ± 13.1 Còn đối với bệnh thalassemia thì tuổi vào viện trung bình là 33.2 ± 16.4 [24].
Nhƣ vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự với nghiên cứu của Frazin. Thiếu máu thiếu sắt và thalassemia có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
4.2. SỰ THAY ĐỔI VỀ CHỈ SỐ TẾ BÀO NGOẠI VI
Tất cả các bệnh nhân vào viện đều có thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi. Các bệnh nhân vào viện đều có thiếu máu ở mức độ khác nhau. Ở các bệnh nhân này đều có sự giảm lƣợng Hb, số lƣợng HC, HCT, MCV, MCHC
giảm so với ngƣời bình thƣờng (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê). Riêng bệnh nhân thiếu máu HC hình cầu thì các chỉ số MCV, MCH, MCHC vẫn trong giới hạn bình thƣờng. Nguyên nhân là trong bệnh HC hình cầu, đƣờng kính hồng cầu tuy giảm nhƣng thể tích trung bình hầu nhƣ bình thƣờng do HC hình cầu. [2].
Bảng 4.1. Các chỉ số về tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân TMHCN
(theo Dƣơng Bá Trực, Nguyễn Công Khanh, Alexandra) [10] [16]
Chỉ số α thalassemia β thalassemia IDA
RBC (T/L) 3.04 ± 0.58 2,186 ± 0,574 2.9 (1.5 – 5.8) Hb (g/L) 62,1 ± 17,8 51 ± 12 76 (27 – 118) Hct (L/L) 0,23 ± 0,07 0,17 ± 0,04 0.26 (0.09 – 0.4) MCV (fL) 78,6 ± 7,8 82,5 ± 5,3 65.9 (52 – 79) MCH (pg) 21,75 ± 3,82 24,4 ± 2,3 18.9 (13 – 25) MCHC (g/L) 258 ± 41 298 ± 2,9 285 (240 – 320)
Nhìn chung kết quả nghiên cứu của các tác giả trên đều thể hiện tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau (nồng độ HST ở cả 3 nhóm bệnh đều < 80 g/l). Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên có thể là do mức độ thiếu máu của các đối tƣợng chúng tôi nghiên cứu nặng hơn.
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ Hb ở các nhóm bệnh lý
4.2.1.1. Trong bệnh thiếu máu thiếu sắt
Nồng độ Hb của nhóm thiếu máu thiếu sắt là thấp nhất (nồng độ Hb trung bình là 63.78g/l), hầu hết các bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện với tình trạng thiếu máu vừa (Hb: 60 – 80 g/l) hoặc nặng (< 60 g/l). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/9 trƣờng hợp vào viện với nồng độ Hb < 40 g/l, 2/9 trƣờng hợp thiếu máu nhẹ và 5/9 trƣờng hợp thiếu máu vừa.
Theo tác giả Trần Văn Bé, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện có nồng độ Hb ở trong khoảng 50 – 90 g/l [7].
Theo tác giả Beveridge thì bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện với nồng độ Hb trung bình là 76 g/l, trong đó có 8 trƣờng hợp vào viện với nồng độ Hb < 40 g/l [21].
Tất cả nghiên cứu trên cho thấy thiếu máu thiếu sắt có thể tiến triển rất lâu mà không có triệu chứng lâm sàng hay có nhƣng mơ hồ cho đến khi thiếu máu nặng, thậm chí rất nặng thì các triệu chứng mới biểu hiện rõ ràng và bệnh nhân nhập viện. Thƣờng thì khi thiếu máu vừa hoặc nặng thì đã xuất hiện các triệu chứng lâm sàng liên quan đến thiếu máu và đó là lý do để bệnh nhân vào viện. 4.2.1.2. Trong nhóm thalassemia
Nồng độ Hb trong nhóm β-thalassemia (68.88 g/l) thấp hơn nồng độ Hb trong nhóm α- thalassemia (74.14 g/l) tƣơng ứng với tình trạng thiếu máu vừa và nhẹ. Không có trƣờng hợp nào thiếu máu nặng ở nhóm α- thalassemia.
Theo nghiên cứu của Dƣơng Bá Trực về α- thalassemia và của Nguyễn Công Khanh về các bệnh β-thalassemia [10]. Nồng độ Hb trung bình của nhóm α- thalassemia là 62.1 g/l và của nhóm β-thalassemia là 51 g/l.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trên có thể do mức độ thiếu máu của các bệnh nhân nghiên cứu nhẹ hơn so với bệnh nhân của hai tác giả trên.
Còn đối với bệnh nhân HC hình cầu, nồng độ Hb rất thấp (46g/l) tƣơng ứng với tình trạng thiếu máu nặng.
4.2.2. Đặc điểm các chỉ số MCV, MCHC trong các nhóm bệnh lý.
4.2.2.1. Thiếu máu thiếu sắt
Trong nhóm thiếu máu thiếu sắt: thể tích trung bình HC và nồng độ HST trung bình HC là nhỏ nhất (MCV = 65.19 fl, MCHC = 271.56 g/l).
Theo nghiên cứu của tác giả ngƣời Mỹ Bainton.D.F, Finch.C.A thực hiện trên 115 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt thì chỉ số MCV trung bình là 74 fl và nằm trong khoảng 53 – 79 fl [19].
Theo tác giả Alexandra, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện có MCV trung bình là 65.9 fl, dao động từ 52 – 79 fl [16].
Sự giảm chỉ số hồng cầu (MCV, MCH, MCHC) trong thiếu máu thiếu sắt liên quan đến thời gian kéo dài và độ trầm trọng của thiếu máu [23]. Do tình trạng thiếu máu thiếu sắt của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ kéo dài đã lâu, mức độ thiếu máu nặng hơn (nồng độ Hb trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 63.78 g/l, còn ở nghiên cứu của tác giả Bainton.D.F là 84 g/l, của tác giả Alexandra là 76 g/l) nên chỉ số MCV của nhóm thiếu máu thiếu sắt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Bainton và Alexandra.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Bé thì chỉ số MCHC của thiếu máu thiếu sắt nằm trong khoảng 220 – 300 g/l [7].
Còn theo nghiên cứu của của tác giả Mỹ Bainton.D.F, Finch.C.A thì trong thiếu máu thiếu sắt, chỉ số MCHC trung bình là 280 g/l, nằm trong khoảng 220 – 310 g/l [19].
Theo tác giả Alexandra thì MCHC trong thiếu máu thiếu sắt là 285 g/l, dao động từ 240 đến 320 g/l [16].
Cả ba nghiên cứu trên đều có kết quả tƣơng tự với nghiên cứu của chúng tôi. 4.2.2.2. Trong nhóm thalassemia
Trong α thalassemia, chỉ số MCV trung bình là 74.1 fl, MCHC trung bình là là 276.29 g/l. Còn trong β thalassemia, MCV trung bình là 71.58 fl, MCHC trung bình là 302 g/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống nhƣ của tác giả Sandrin và CS [30].
Bảng 4.2. Chỉ số MCV và MCHC trong nghiên cứu của Sandrin α thalassemia β thalassemia
MCV (fl) 71.6 ± 1.77 67 ± 1.44
MCHC (g/l) 316 ± 3.5 319 ± 3.8
Trong bệnh HC hình cầu, MCV = 87.7 và MCHC = 341 trong giới hạn bình thƣờng.
4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐƢỜNG KÍNH HỒNG CẦU
Đƣờng kính trung bình hồng cầu ở nhóm thiếu máu thiếu sắt và HC hình cầu nhỏ, hồng cầu có kích thƣớc không đều nhau nhƣng sự chênh lệch giữa chiều dài và chiều rộng không cao nhƣ ở nhóm thalassemia. Thống nhất với chỉ số RDW- CV ở nhóm thiếu máu thiếu sắt là nhỏ nhất.
Đƣờng kính trung bình hồng cầu của nhóm thalassemia lớn hơn nhóm chứng, nhƣng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Trong nhóm bệnh thalassemia, bên cạnh những HC nhỏ nhƣợc sắc là HC đa hình thái, có kích thƣớc không đều nhau, nhiều nhất là ở nhóm β thalassemia. Chiều dài lên tới 10.14µm, chiều rộng nhỏ nhất là 2.7 µm. Điều này thống nhất với sự tăng cao của dải phân bố hồng cầu ở nhóm thalassemia cao, ở α thalassemia là 26.86% còn ở β thalassemia là 28.81%. Do vậy chúng tôi xác định tƣơng đối đƣờng kính HC bằng cách lấy trung bình cộng của chiều dài và chiều rộng HC đo đƣợc.
Chỉ số MCV/d của HC hình cầu lớn nhất trong các đối tƣợng nghiên cứu. Điều này có thể giải thích là trong bệnh HC hình cầu, thể tích trung bình HC hầu nhƣ bình thƣờng, trong khi đƣờng kính lại giảm [2]. Còn trong nhóm bệnh thiếu máu thiếu sắt và thalassemia thì thể tích HC trung bình lại giảm so với bình thƣờng.
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỒNG CẦU 4.4.1. Ở bệnh nhân thalassemia
Kết quả nghiên cứu hình thái hồng cầu dƣới kính hiển vi cho chúng tôi nhận xét thấy có nhiều biến đổi khá đặc biệt, và khác nhau ở tùy từng thể bệnh.
Hồng cầu nhƣợc sắc gặp ở tất cả các bệnh nhân với tỷ lệ cao. Ở bệnh α thalassemia (40.86%), ở β thalassemia là 51.32%. Điều này cũng phản ánh tình trạng nhƣợc sắc của hồng cầu.
Hồng cầu trên tiêu bản có kích thƣớc không đều, trái ngƣợc hẳn với tiêu bản bình thƣờng, có hồng cầu kích thƣớc chỉ bằng 1/2 hay 2/3 kích thƣớc hồng cầu bình thƣờng, thậm chí nhỏ hơn nữa. Đặc điểm này thống nhất với kết quả thu đƣợc về đƣờng kính HC, thể tích hồng cầu giảm, MCV nhỏ và không đều đã đƣợc bàn luận ở trên.
Một biến đổi dễ thấy ở máu ngoại vi là hồng cầu biến dạng, có hình dạng bất thƣờng ở mọi tiêu bản thalassemia: hình giọt nƣớc, hình bia bắn, hình miệng,… Tỷ lệ HC biến dạng ở β thalassemia (25.03%) cao hơn ở α thalassemia (11.7%). Tỷ lệ xuất hiện mảnh vỡ HC khá cao và ở β thalassemia cao nhất (26.39%). Nguyên nhân thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền, đời sống HC giảm nên số lƣợng HC bị phá hủy tăng lên nhiều. Trên tiêu bản máu ngoại vi xuất hiện nhiều mảnh vỡ HC [4].
Một hình ảnh nữa là bên cạnh hồng cầu nhạt màu do nhƣợc sắc lại có hồng cầu bắt màu xẫm màu khác nhau, có hồng cầu có hạt ƣa base.
Phân tích kỹ hình ảnh hình dáng hồng cầu sẽ giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Có thể tóm tắt đặc điểm hình thái hồng cầu là nhƣợc sắc, to nhỏ không đều, có