1.6.1. Tai biến trong mổ
- Chảy máu mạc treo ruột thừa: khi kẹp đốt mạch mạc treo nếu đốt gần gốc mạch có nguy cơ chảy máu vì vậy nên đốt và giải phóng mạc treo sát thành ruột thừa. Nếu chảy máu cần chú ý kẹp mạc treo ruột thừa, phẫu tích tìm rõ nguồn chảy máu để xử lý, tránh kẹp đốt mù quáng dễ gây tổn thương nặng hơn.
- Tổn thương tạng hoặc mạch máu: liên qua đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi, thường gặp ở các phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm có thể đâm thủng ruột lành hoặc tổn thương mạch máu do dụng cụ nội soi dài và nhọn.
1.6.2 Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
1.6.2.1. Biến chứng sau mổ
- Chảy máu mạc treo ruột thừa: chảy máu mạc treo ruột thừa là do chảy máu thứ phát từ mạch máu mạc treo ruột thừa biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau mổ với dấu hiệu lâm sàng mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt dần, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Cần mổ lại sớm (mổ mở hoặc mổ nội soi) để cầm máu.
- Nhiễm trùng vết mổ: sau cắt RTNS tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, ngược lại tỷ lệ này sau mổ mở là 6%. Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấy ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng, vì vậy cần đựng ruột thừa trong túi trước khi rút ra khỏi thành bụng [57] và ngăn ngừa biến chúng này bằng cách dùng kháng sinh dự phòng trước mổ [93]. Thông thường nhiễm trùng lỗ trô-ca không nặng do lỗ trô-ca nhỏ, việc xử lý bao gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làm sạch vết thương nhiễm trùng.
- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa không kỹ một viêm phúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa (tuột chỉ ở mỏm cắt ruột thừa hay do gốc ruột thừa bị hoại tử thủng), do tổn thương ruột non, kết tràng trong khi mổ không phát hiện ra. Cần mổ lại (mổ mở hay mổ nội soi) tìm nguyên nhân xử lý.
- Áp-xe tồn lưu sau mổ: chiếm tỷ lệ khá cao ở các bệnh nhân được PTNS viêm phúc mạc RT [78], chủ yếu do đọng dịch ở túi cùng Douglas hay giữa các quai ruột vì hút rửa không kỹ. Biểu hiện bằng sốt dao động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện ổ áp-xe. Nếu ổ áp-xe nhỏ có thể chỉ điều trị kháng sinh, với ổ áp-xe lớn việc điều trị kết hợp kháng sinh và tháo mủ bằng chọc hút qua da hay mổ dẫn lưu.
- Thoát vị qua lỗ trô-ca: ruột và mạc nối lớn có thể thoát vị qua lỗ trô- ca. Rất hiếm trường hợp thoát vị qua lỗ trô-ca 5 mm. Biến chứng này có thể ngăn ngừa bằng cách khâu đúng kỹ thuật những lỗ trô-ca rộng (phải khâu hết lớp thành bụng).
- Tổn thương do dao diện: dao diện có thể gây tổn thương cho nội tạng hay mạch máu. Tổn thương bỏng do tiếp xúc có thể gây thủng ruột. Trong trường hợp điển hình, tổn thương mạch máu gây chảy máu ngay nhưng cũng có thể dẫn tới giả phồng mạch muộn.
- Tắc ruột sớm sau mổ: cho tới nay có rất ít thông tin về tắc ruột sau mổ cắt RTNS và cần có thời gian theo dõi tiếp tục lâu dài.
1.6.2.2. Biến chứng liên quan tới bơm khí ổ phúc mạc
- Tim mạch: về nhịp tim, có sự thay đổi trên ECG, rối loạn nhịp tim và ngưng tim. Các rối loạn nhịp tim gặp 17% thường gặp nhịp nhanh trên thất, giãn rộng phức hợp QRS và nhịp nhanh xoang. Việc theo dõi chặt chẽ nồng
độ khí CO2 trong máu động mạch (PaCO2) có thể điều chỉnh kịp thời với mức độ thông khí phù hợp là một biện pháp có hiệu quả kiểm soát rối loạn tim mạch trong mổ nội soi. Nhịp chậm là hay gặp nhất của các rối loạn nhịp, được cho là căng thành bụng và kích thích phúc mạc dẫn đến làm tăng hệ phó giao cảm. Rất may là biến chứng ngưng tim rất hiếm xảy ra, chỉ khoảng 0,03%. Về huyết động, khi áp lực ổ phúc mạc quá tăng, vượt trên 20 mmHg sẽ làm giảm máu về tim và đồng thời làm tăng sức trở kháng mạch máu đưa đến giảm cung lượng tim đến một lúc tim giảm co bóp và suy yếu dần vì vậy việc điều chỉnh áp lực ổ phúc mạc phải tuân theo các thông số đã được khuyến cáo ở từng độ tuổi [119].
- Hô hấp: những thay đổi hô hấp bao gồm giảm dung tích thở và dung tích cặn chức năng do cơ hoành bị nâng cao khi bệnh nhân ở tư thế đầu thấp. Do đáy phổi bị xẹp có thể dẫn tới sự mất đồng bộ thông khí tưới máu và có thể gây ra giảm thông khí với hiện tượng ưu thán và hậu quả là toan hô hấp do hấp thụ CO2 trong khoang phúc mạc. Những biến loạn này là rất nguy hiểm với người có bệnh lý tiềm tàng về hô hấp, tim mạch. Các biến chứng hô hấp có thể gặp là tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất là do các thương tổn khiếm khuyết cơ hoành bẫm sinh hay áp lực trong ổ phúc mạc quá căng, khí có thể tự phẫu tích lên trên khoang lồng ngực qua tổ chức sau phúc mạc. Hiếm khi tràn khí trung thất gây ra ánh hưởng tới huyết động. Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể xử trí bằng chọc hút và lượng ít có thể tự hết do CO2 hấp thu tốt vào máu, hiếm khi phải dẫn lưu màng phổi. Phù phổi cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý tim, phổi tiềm tàng như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cần phải biết rằng phù phổi cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của tắc mạch do khí [119].
- Toan chuyển hoá: sự hấp thu khí CO2 qua phúc mạc có thể gây ra ưu thán và toan chuyển hoá ưu thán cũng có thể gây kích thích hệ thần kinh giao
cảm, giải phóng các Catecholamine làm tăng sức cản của hệ mạch máu, gây co mạch ảnh hưởng tới huyết áp. Ở những bệnh nhân không có các bệnh lý tim mạch, hô hấp thì toan chuyển hoá mức độ vừa thường chịu đựng tốt, và hiện tượng ưu thán có thể được giải quyết bằng tăng thông khí. Nếu bệnh nhân có vấn đề tim phổi tiềm tàng thì việc tăng thông khí vẫn không giải quyết được toan chuyển hoá. Ở những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra toan chuyển hoá thì cần theo dõi liên tục pH máu động mạch và PaCO2 trong quá trình phẫu thuật và phải thay đổi chế độ thông khí phù hợp để điều chỉnh ưu thán và toan chuyển hoá. Nếu không giảm hiện tượng ưu thán và toan nặng hơn thì việc xả hơi CO2 trong ổ phúc mạc cần phải thực hiện.
- Tắc mạch do khí: đây là một biến chứng hiếm xảy ra và có thể nói là rất nguy hiểm và khi đã xảy ra thì việc điều trị trở nên phức tạp [5]. Nguyên nhân thường gặp là do khí vào trong lòng tĩnh mạch trực tiếp, điều này xảy ra khi kim Veress chọc vào một mạch lớn mà không biết và khí được bơm vào tĩnh mạch gây ra tắc mạch. Trong thí nghiệm cho thấy khi một lượng khí bơm vào chỉ là 0,1lít/phút thì không gây ra hậu quả gì nặng nề. Thông thường người ta bơm vào khoang bụng với vận tốc vài lít/phút. Lưu lượng này vượt quá ngưỡng gây tử vong ở một động vật thí nghiệm nhiều lần. Vì vậy trước lúc bơm hơi vào ổ phúc mạc thì phải kiểm tra kim chọc đã hoàn toàn nằm tự do trong ổ phúc mạc chưa và người ta khuyến cáo vận tốc bơm khí vào ổ phúc mạc là 1lít/phút [118].
Thường khí gây ra tắc mạch phổi dẫn đến suy tim phải. Tăng áp lực thất phải sẽ có thể gây ra tắc thất trái do khí qua đường thông liên thất, tiếp đó lưu lượng tim trái giảm mạnh sẽ cho giảm tuần hoàn vành và giảm áp lực động mạch. Cùng lúc suy tuần hoàn phổi sẽ nhanh chóng gây ra thiếu oxy và tím tái và hiện tượng tụt huyết áp cấp có thể xảy ra rất nhanh. Sư giảm áp lực end-tidal của khí CO2 là một dấu hiệu sớm của tắc mạch do khí ở động mạch
phổi gây ra do tăng khoảng chết sinh lý, các dấu hiệu trên ECG là phức hợp QRS bị giãn rộng và tăng nhịp tim, ngoài ra cũng có thể dùng máy siêu âm Doppler để phát hiện tai biến này.
1.6.2.3. Biến chứng do chọc kim hay trô-ca
+ Thương tổn mạch máu trong ổ phúc mạc. + Thương tổn ruột.
+ Thương tổn bàng quang.
+ Thương tổn tạng đặc và mạc treo. + Chảy máu thành bụng ở lỗ đặt trô-ca.
Một tỷ lệ thương tổn nội tạng đã được thống kê do tai biến khi đặt trô- ca và chọc kim Veress vào trong khoang phúc mạc là 0,025-0,2%. Ngày nay các nhà phẫu thuật thích đưa trô-ca vào ổ phúc mạc theo kiểu mở của Hasson, vì ít biến chứng hơn là dùng cách đặt trô-ca theo phương thức kín truyền thống, kim Veress và trô-ca đầu tiên được đặt một cách mù vào khoang phúc mạc.
1.7. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, NGUY CƠ PHẪU THUẬT NGƢỜI CAO TUỔI 1.7.1. Phân chia lứa tuổi
Có nhiều cách phân chia, nhưng ngày nay hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân loại lứa tuổi của tổ chức Y tế thế giới như sau [13]:
- Từ mới đẻ đến 20 - 22 tuổi: giai đoạn phát triển - Từ 22 - 45 tuổi: giai đoạn thanh niên
- Từ 46 - 59 tuổi: người trung niên - Từ 60 - 74 tuổi: người có tuổi - Từ 75 - 90 tuổi: người già
- Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.
Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [13].
1.7.2. Sinh lý ngƣời cao tuổi
Già là một hiện tượng tự nhiên của quá trình lão hóa cơ thể, có liên quan chặt chẽ với sự biệt hóa và trưởng thành, tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một chương trình phát triển cho từng cá thể. Khi cơ thể già đi thì khả năng thích nghi với mọi thay đổi của môi trường bị biến đổi. Quá trình này xảy ra về thời gian và về biểu hiện rất khác nhau ở từng cá thể. Vì vậy, trong thực tế, ở cùng một độ tuổi có người hiện tượng già đến sớm và nhanh chóng dẫn đến lão suy, đầu óc chậm chạp, nhưng cũng có người hiện tượng già đến muộn, tốc độ già chậm, cho nên dù tuổi đã cao cơ thể vẫn còn cường tráng, đầu óc minh mẫn [13].
Trong thời gian đầu, người ta cho rằng nguyên nhân của già là do những biến đổi về nội tiết, nhưng trong thực tế những rối loạn về nội tiết không giải thích được rất nhiều hiện tượng của tuổi già nên không thể coi đó là nguồn gốc chung của già. Ngày nay, lão khoa thực nghiệm đã đi sâu vào lĩnh vực sinh học phân tử và người ta nhận thấy rằng quá trình già biến đổi phụ thuộc vào những biến đổi của các yếu tố cấu thành của tế bào và tổ chức, do đó người ta đề cập đến sự hóa già ở mức độ phân tử. Mỗi tế bào chứa đựng trong các nhiễm sắc thể của mình một chương trình tích tuổi.
1.7.3. Đặc điểm các bệnh lý ở ngƣời cao tuổi
- Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng của cơ thể nhất là giảm sức tự vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress…
- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Ở người cao tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới
xảy ra, chưa kể tới các biến chứng hay xuất hiện. Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp tính bệnh nhân dễ có biến chứng nặng.
- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng. Bệnh ở người già bắt đầu không ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó là biểu hiện của sự lão hóa hay là triệu chứng của bệnh mới mắc. Các dấu hiệu ít khi có được giá trị chỉ điểm như ở người trẻ, các triệu chứng chủ quan cũng không rõ nét, triệu chứng khách quan khi thăm khám bị lu mờ, tiến triển bệnh thường âm thầm, không rầm rộ, bệnh ở người cao tuổi mau ảnh hưởng tới toàn thân dẫn đến suy kiệt nhanh chóng và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
- Khả năng hồi phục ở người cao tuổi kém. Khi mắc bệnh, dù đã được điều trị thường lâu hồi phục và trở lại cuộc sống bình thường ngay được.
1.7.4. Tình hình mắc bệnh ở ngƣời cao tuổi
Người cao tuổi đồng thời mắc nhiều bệnh. Phạm Khuê [13] khám 13.392 người cao tuổi thì có tới 15.170 bệnh nội khoa, nếu tính cả các bệnh khác thì trung bình cứ mỗi người mắc 3,75 bệnh. Phạm Khuê đã đưa ra nhận định rằng bệnh nhân tuổi càng cao, khi vào viện cấp cứu chủ yếu do bệnh lý của hệ tim mạch (44,2%), hệ hô hấp (11,9%), hệ tiêu hóa (6,7%).
1.7.5. Nguy cơ phẫu thuật ngƣời cao tuổi
Theo Andersen [17] nghiên cứu trên 4000 bệnh nhân trên 60 tuổi đã được phẫu thuật, tác giả thấy rằng nguyên nhân tử vong không liên quan rõ rệt với tuổi mà thường do các bệnh đi kèm. Tác giả cũng ghi nhận rằng một bệnh nhân dưới 80 tuổi không có bệnh kèm theo thì có thể chịu dựng được một cuộc phẫu thuật gần giống như người trẻ. Có 4 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật người cao tuổi là: tuổi cao, bệnh phối hợp, can thiệp phẫu thuật trong điều kiện cấp cứu và can thiệp quá chậm trễ. Sự chậm trễ này có thể do thân nhân bệnh nhân đưa họ đến bệnh viện muộn, cũng có thể do thầy thuốc chần chừ vì triệu chứng bệnh không rõ ràng hay vì e ngại phải phẫu thuật trên một cơ địa suy kiệt có nhiều bệnh phối hợp. Ngoài ra
cũng còn có một yếu tố khá quan trong nữa đó là nơi phẫu thuật: trang thiết bị, phương tiện hồi sức đầy đủ càng giảm tỷ lệ tử vong và tai biến sau mổ người cao tuổi. Người cao tuổi được ví như một cây cổ thụ, bên ngoài có thể bình thường nhưng bên trong khó đoán, chậm hồi phục so với người bình thường và thường không trở lại trạng thái như ban đầu. Do đó khi phẫu thuật cho người cao tuổi, người bác sỹ phẫu thuật cần thấy trước những biến chứng và tỷ lệ tử vong nhất định, cũng như cần cân nhắc giữa những lợi ích và bất lợi nhằm chọn lựa một phương pháp điều trị thích hợp, nhất là khi mổ cấp cứu. Các tai biến, biến chứng, tử vong có thể không hoàn toàn do bản thân của bệnh ngoại khoa hay do thao tác kỹ thuật ngoại khoa mà nó chỉ đóng vai trò như một yếu tố thúc đẩy cơ thể vốn đã suy yếu (thật sự hay tiềm tàng) nay lại càng trầm trọng hơn.
Do tình trạng quá nặng lúc phẫu thuật nên chỉ có thể giải quyết tạm thời, vì thế bệnh nhân có thể phải phẫu thuật nhiều lần để điều trị bệnh hoặc biến chứng của bệnh, nhưng nhiều tác giả cho rằng nếu thể trạng bệnh nhân cho phép thì phẫu thuật tận gốc không làm nặng hơn quá nhiều so với phẫu thuật tạm thời. Đôi khi chúng ta cần tạm bằng lòng với phẫu thuật một lần tốt hơn là phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần bệnh nhân.
Mặt khác, phẫu thuật cho nhóm đối tượng này cũng nên thực hiện sớm vì người già nằm lâu trên giường dễ bị suy thoái, biếng ăn, ảnh hưởng tâm lý
