4.7.1. Thời gian mổ
Chúng tôi nghiên cứu bệnh lý VPM ruột thừa ở BN cao tuổi, điều mà chúng tôi khá băn khoăn nhất là thời gian mổ, ngoài mục đích điều trị khỏi bệnh chúng tôi đặt vấn đề an toàn nhất cho bệnh BN. Vấn đề thời gian phẫu thuật ở người cao tuổi rất quan trọng, vì ở độ tuổi này BN già yếu suy chức năng nhiều cơ quan như: tim, phổi, thận...[13],[62]. Theo tác giả Văn Tần thì những nguy cơ về biến chứng và tử vong cao không phải do cuộc mổ hoàn toàn mà do các bệnh kết hợp khác trên cơ địa già yếu suy nhược, giảm đề kháng, giảm sức chịu đựng, phẫu thuật là yếu tố phụ họa làm cho chức năng các bộ phận vốn đã suy giảm nay trầm trọng thêm [30]. Một trong những
yếu tố làm tăng biến chứng và tử vong trên BN cao tuổi là thời gian gây mê và phẫu thuật kéo dài. Vì vậy thời gian phẫu thuật càng ngắn sẽ càng có lợi cho BN, giảm thiểu nguy cơ cho cuộc mổ. Hơn nữa, sau mổ BN ít đau, vận động sớm, ăn uống sớm sẽ rất có lợi cho người cao tuổi.
Chúng tôi cũng thống nhất với các tác giả là thời gian mổ phụ thuộc vào tổn thương trong ổ phúc mạc, hình thái giải phẫu RT, trang thiết bị PTNS và kinh nghiệm của PTV [31],[50],[77].
Nghiên cứu chúng tôi, thời gian mổ nội soi trung bình 61,48 phút (20- 110 phút), thời gian mổ nội soi VPM khu trú trung bình 52,81 phút (20-105 phút) và thời gian mổ nội soi VPM toàn thể trung bình 86,80 phút (55-110 phút). Thời gian phẫu thuật trong khoảng từ 30-60 phút chiếm tỷ lệ 60,8%.
Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng thời gian phẫu thuật kéo dài trong những trường hợp khó như RT sau manh tràng, mạc treo RT mủn nát khó cầm máu động mạch RT, RT hoại tử sát gốc và đặc biệt các trường hợp VPM toàn thể (p<0,01).
4.7.2. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của các BN trong nghiên cứu chúng tôi là 6,52 ngày (3-20 ngày) ở các BN mổ nội soi (98 BN). Thời gian nằm viện dài ngày là do có các biến chứng áp xe tồn lưu sau mổ phải điều trị nội khoa.
Thời gian nằm viện được chúng tôi tính từ ngày giờ BN được mổ cho đến khi BN được cho xuất viện. Chúng tôi cho BN xuất viện khi đã có trung tiện, ăn uống được, vết mổ hết đau và người bệnh có thể tự đi lại được. Trừ các trường hợp BN bị VPM toàn thể cần nằm lại theo dõi cẩn thận, các trường hợp VPM khu trú đều được chúng tôi cho ra viện sớm khi có thể được. Chúng tôi nhận thấy thời gian nằm viện sau mổ phụ thuộc vào: tính chất của cuộc mổ, kháng sinh điều trị, hoàn cảnh gia đình, yếu tố tâm lý và hoàn cảnh địa lý.
Thời gian nằm viện ngắn, thể hiện tính ưu việt của PTNS đối với VPM ruột thừa [72],[108]. Đối với người cao tuổi khả năng đề kháng kém hơn so người trẻ và do vậy, thời gian nằm viện ngắn sau mổ làm giảm được tình trạng nhiễm trùng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu do nằm lâu hoặc giảm các bệnh cũ tái phát, giảm chi phí điều trị cho BN.
4.7.3. Kết quả cấy mủ-kháng sinh đồ
Chúng tôi thực hiện cấy mủ-kháng sinh đồ cho 72 BN (70,5%) với tỷ lệ dương tính là 63 BN (87,5%) trong đó tỷ lệ bệnh phẩm nhiễm E.coli chiếm cao nhất (61,9%), Klebsiella Pneumoniae (7,9%), Enterococcus chiếm tỉ lệ 7,9%, có 2 BN (3,2%) cấy cho kết quả tạp khuẩn (bảng 3.13 và 3.14). Trong thời gian thực hiện đề tài chúng tôi, máy cấy kỵ khí không hoạt động được nên chúng tôi không có kết quả cấy kỵ khí.
Các kháng sinh nhạy cảm 100% với các chủng vi khuẩn gồm các loại như: Netilmicine, Ofloxacine, Cefatazidime, Tazocin. Các loại kháng sinh có độ nhạy cao (90-98%) với các chủng vi khuẩn gồm các loại như: Norfloxacine, Ciprofloxacine, Ceftriaxone, Augmentin, Piperacilline, Negram. Tình trạng kháng thuốc ở một số loại kháng sinh thông dụng như Chloramphenicol (90,3%), Bactrim (76,3%), Tetracycline (68,1%), Ampicilline (65,2%), Cephalexine (41,6%).
Đã từ lâu sự hiện diện và vai trò sinh bệnh học của vi khuẩn trong bệnh lý của RTV đã được nhiều tác giả nghiên cứu, họ thấy rằng trong RTV luôn xuất hiện một số loại vi khuẩn.
Theo nghiên cứu của Bệnh viện Việt-Đức trong 3 năm (1972-1974) có 109 trường hợp VPM ruột thừa: tác nhân vi khuẩn cấy dịch ổ PM lấy trong lúc mổ phân lập được thường là Escherichia (E) coli, Bacteroide fragilis, ngoài ra còn Pseudomonas aeruginosa, Streptococus spp, Enterobacter spp và một số trực khuẩn đường ruột khác và một số vi khuẩn kỵ khí [24].
Đỗ Thị Mỹ Oanh khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa từ tháng 12 năm 2002 đến tháng 5 năm 2004, kết quả cấy dương tính 82%, trong đó Escherichia Coli 49 chủng, Pseudomonas spp 10 chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus aureus 4 chủng, Klebsiella pneumoniae 8 chủng [22].
Altemeier (1938) trong nhận xét về các trường hợp RTV từ năm 1890 đến 1936 cho rằng Escherichia coli, Streptococcus và vi khuẩn kỵ khí đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân VPM ruột thừa. Loại Escherichia coli là loại vi khuẩn đã được nhiều tác giả tìm thấy nhất trên RT thủng và RT hoại tử nên Escherichia coli được coi là nguyên nhân chính của RTV [38].
Kết quả cấy mủ của chúng tôi cho thấy rằng đa số là E.Coli, tỷ lệ (61,9%), Klebsiella Pneumoniae (7,9%), Enterococcus chiếm tỉ lệ 7,9%. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Lộc thì tỷ lệ E.Coli là 75,86% cao hơn [16], Nguyễn Thanh Sơn thì tỷ lệ E.Coli là 41,6% [24] .
Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy với các loại kháng sinh thông dụng thì cả hai nhóm vi khuẩn gram (-), gram (+) nhạy cảm thấp hoặc trung bình. Các nhóm kháng sinh còn nhạy cảm cao là nhóm Cephalosporine thế hệ 3, nhóm Aminoglycoside và loại Vancomycine trong kết quả của chúng tôi có khác với một số nghiên cứu của một vài tác giả như Lê Lộc [16], Nguyễn Thanh Sơn [24].
Nguyên nhân RTV với sự có mặt của một số loại vi khuẩn hay gặp được biết qua các nghiên cứu của các tác giả ngoài nước và trong nước. Việc dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật đáp ứng có tác dụng diệt được cả vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí là quan trọng. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy đối với các trường hợp VPM nhất là VPM do ruột thừa thì nên sử dụng kháng sinh có phổ rộng cho cả vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí như kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 hiện nay [24]. Với Metronidazole là loại kháng sinh đến nay vẫn còn nhạy cảm tốt đối với vi khuẩn kỵ khí, một số tác
giả khuyên nên dùng phối hợp kháng sinh phổ rộng kết hợp với Metronidazole [24],[56].
Việc sử dụng kháng sinh sau mổ đối với VPM ruột thừa theo kết quả kháng sinh đồ thường sau 3 ngày, vì trả lời chậm nên chúng tôi thường sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 có tác dụng diệt cả vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí kết hợp với Metronidazole để điều trị ngay sau mổ, chỉ có duy 1 BN (1,3%) trong 72 BN được cấy mủ-kháng sinh đồ được thay đổi kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
4.7.4. Biến chứng liên quan đến tăng CO2/máu hay sốc nhiễm trùng- nhiễm độc
Theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu chúng tôi không ghi nhận được những biến chứng nào liên quan đến tăng CO2 máu cũng như sốc nhiễm trùng-nhiễm độc như trên thực nghiệm ở súc vật đã chứng minh. Chúng tôi cũng đồng ý với các tác giả rằng: BN được thông khí hoàn toàn bằng máy thở trước và sau mổ, áp lực bơm hơi phúc mạc không cao và hồi sức trước mổ đã làm giảm nguy cơ nhiễm trùng-nhiễm độc [4],[54],[68].
4.7.5. Biến chứng sớm sau mổ
Điều mà chúng tôi và cũng như các PTV khác mong đợi là những ưu điểm của PTNS đặc biệt sự giảm mức tối thiểu các biến chứng sau mổ ở người cao tuổi. Trong 98 BN được PTNS, chúng tôi gặp 7 TH áp-xe tồn lưu vùng HCP sau mổ chiếm tỷ lệ 7,1%, các trường hợp áp-xe ổ phúc mạc này chủ yếu là khối nhỏ ở HCP, đáp ứng điều trị nội khoa tốt với kháng sinh mạnh không cần phải chọc hút-dẫn lưu mủ hay phải mổ lại [87]. Nguyên nhân được cho là do trong mổ súc rửa ổ phúc mạc chưa sạch còn để sót nhiều giả mạc cũng như không hút sạch dịch rửa, không đặt dẫn lưu ổ phúc mạc hay đặt dẫn lưu mà dịch không ra hết [112].
Chúng tôi có 2 BN bị nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 2% (nhiễm trùng vết mổ trô-ca 10 mm dưới rốn). Cả 2 trường hợp này được cắt chỉ vết mổ, thay băng tại chỗ hàng ngày và đây là một biến chứng ít gặp và không trầm trọng trong PTNS [5],[82],[118],[122]. Để phòng ngừa biến chứng này có hiệu quả nhất nên cho bệnh phẩm vào túi đựng trước khi lấy ra ngoài. Tất cả các trường hợp mổ nội soi chúng tôi đều lấy RT qua lỗ trô-ca 10 mm dưới rốn sau khi cho RT vào ngón găng tay bằng cao su hoặc bao nylon bơm tiêm 5 ml và tránh được sự va chạm RT vào thành bụng. Nhiễm trùng vết mổ trong PTNS thường nhẹ, sau khi cắt chỉ khâu da cho thoát dịch, vết mổ trở nên sạch và liền ngay thì đầu khi BN xuất viện, không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày. Nhiễm trùng vết mổ trong PTNS không quá trầm trọng không ảnh hưởng đến thời gian và chi phí điều trị cho BN. Nên vấn đề này cũng là một ưu điểm rất đáng quan tâm của PTNS so với mổ mở [8],[69],[75],[91].
Chúng tôi chưa gặp TH nào bị thoát vị thành bụng lỗ trô-ca sau mổ và đây cũng là một trong những ưu điểm nổi bật của PTNS. Thoát vị qua lỗ trô- ca là một biến chứng của PTNS chiếm tỷ lệ khoảng 0,65-2,8% thường xảy ra qua lỗ trô-ca kích thước 10 mm hoặc lớn hơn ở cả vị trí rốn lẫn ngoài rốn nếu không được chú ý đóng lại kỹ [43],[106]. PTV cần thấy rõ tầm quan trọng của việc may lại lớp cân ở các lỗ trô-ca này và phải nghi ngờ ở bất cứ trường hợp nào phục hồi chậm kèm nôn mửa ngắt quãng sau phẫu thuật. Tác giả Abdel- Halim [34] ghi nhận 1 TH tắc ruột sớm sau mổ lỗ trô-ca 10 mm dẫn lưu ổ PM ở HCT sau cắt RTV vỡ mủ, qua TH này tác giả rút ra được kinh nghiệm rằng không nên đặt dẫn lưu ổ phúc mạc qua trô-ca 10 mm mà nên đặt qua trô-ca 5 mm để giảm nguy cơ thoát vị thành bụng sau mổ.
Bảng 4.1. Tỷ lệ các biến chứng của các tác giả trong và ngoài nước:
Tác giả Số bệnh nhân Áp-xe tồn lưu (%) Biến chứng sớm (%) Paranjape (2007)[89] 29 BN VPM KT, VPM TT (60-95 tuổi) 10,3 18 Boris Kirshtein (2009)[77] 54 BN RTV, RT vỡ ≥ 60 tuổi 5,6 11,2
Nguyễn Văn Hai (2009)[6] 87 BN RTV, RT vỡ (60-89 tuổi 1,1 4,6 Chúng tôi (2011) 98 BN VPM KT, VPM TT (60-90 tuổi) 7,1 9,1
Như vậy tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp so với các tác giả nói trên.
Nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.35, tỷ lệ biến chứng áp-xe tồn lưu sau mổ với các nhóm tuổi, bệnh kết hợp hay tình trạng VPM khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).