4.3.1 Chỉ định mổ
Theo nghiên c u của chúng tôi có 7/46 BN (chi m 15.22%) được các bác sỹ chỉ định mổ cấp c u v i các chẩn đoán là viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc. Các bệnh nhân này đều có dấu hiệu lâm sàng là phản ng thành bụng vùng DSP.
Khi tình trạng tắc mật xảy ra, làm cho đường mật giãn to, túi mật căng to. Đ n một m c nào đó, dịnh mật sẽ thấm qua thành của đường mật và thành túi mật gõy ra tình trạng thấm mật phúc mạc. Khi dịch mật có nhiễm khuẩn, n u thành đường mật và thành túi mật bị viêm hoại tử, thủng làm cho vi khuẩn trong đường mật thoát ra ngoài vào trong ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc mật.
4.3.2 Phƣơng pháp mổ.
Ngày nay ở nư c ta và trên th gi i đã áp dụng phương pháp mổ lấy sỏi đường mật bằng phương pháp lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Biện pháp này chỉ áp dụng v i các sỏi đường mật đơn thuần, không kèm theo sỏi đường mật trong gan và kích thư c sỏi nhỏ hơn 1cm.
Hơn nữa chúng ta đã áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC ngay mà không dẫn lưu Kehr. Phương pháp này chỉ được thực hiện khi trong mổ các phẫu thuật viên phải đảm bảo lấy h t sỏi. Vì vậy cần thi t phải có các phương pháp chẩn đoán trong mổ như nội soi đường mật trong mổ, siêu âm đường mật trong mổ, đường mật không bị viêm, dịch mật không nhiễm trùng... Do vậy để áp dụng phương pháp này đòi hỏi phải có nhiều máy móc, trang thi t bị hiện đại, tốn kém...
Vì vậy điều trị sỏi đường mật chính k t hợp sỏi túi mật bằng phương pháp mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr kèm theo cắt túi mật khi có sỏi là phương pháp điều trị phổ bi n nhất ở Việt Nam hiện nay. Phương pháp này không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc trang thi t bị, dễ thực hiện, có thể áp dụng rộng rãi.
Trong nghiên c u của chúng tôi, 100% các bệnh nhân được mở OMC lấy sỏi kèm theo dẫn lưu Kehr. Trong số 18 BN có sỏi túi mật thì có 16 bệnh nhân được cắt túi mật. Hai BN còn lại được mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật. Cả hai bệnh nhân này đều được chỉ định mổ cấp c u v i chẩn đoán Viêm phúc mạc mật. Do tình trạng bệnh nhân nặng, nên bệnh nhân chỉ được mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật nhằm làm giảm thời gian phẫu thuật. Theo nghiên c u của Nguyễn Đ c Phúc [16], tất cả cỏc bệnh nhân có sỏi túi mật đều được cắt túi mật, cũng bởi lý do nghiên c u này chỉ thực hiện trên các bệnh nhân được mổ có chuẩn bị.
4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.4.1 Thời gian nằm viện 4.4.1 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trong nghiên c u của chúng tôi được tính là số ngày nằm viện sau mổ.
Thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 15 ngày. Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất là bệnh nhân được chỉ định mổ cấp c u vì Viêm phúc mạc mật. Bệnh nhân này diễn bi n sau mổ nặng nề, v t mổ nhiễm trùng, dẫn lưu Kehr có nhiều bùn mật. Bệnh nhân được bơm rửa Kehr cách ngày, sau 6 lần bơm rửa dịch mật trong, BN được ti n hành chụp kiểm tra Kehr trư c khi ra viện.
K t quả nghiên c u của chúng tôi cũng tương tự k t quả nghiên c u của Nguyễn Đ c Phúc [16], thời gian nằm viện trung bình là 7,92 ngày. Nghiên c u của Văn Tần [18] thời gian này là 8.63 ngày. Các nghiên c u của các tác giả nư c ngoài như Zhiyuan Tu và cộng sự [23], thời gian nằm viện là 8.72 ngày; theo nghiên c u của J.A.R. Williams và cộng sự, thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày .
4.4.2 Lƣợng dịch dẫn lƣu sau mổ
Bình thường một ngày gan ti t ra khoảng 1500 ml dịch mật. Lượng dịch này một phần được cơ đặc tại túi mật. Khi th c ăn đi qua tá tràng sẽ kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa th c ăn. Bình thường n u cơ Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu trong những ngày đầu sẽ khoảng 300 - 500 ml. K t quả nghiên c u của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.11, bảng này cho thấy lượng dịch chảy qua dẫn lưu trong 24h đầu trung bình là 427ml. Lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian.
Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày sẽ giúp phát hiện s m các bi n ch ng. N u dịch qua dẫn lưu không chảy hoặc chảy ít hơn số lượng bình thường thì cần chú ý có thể bị tắc Kehr. N u lượng dịch mật chảy nhiều hơn bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay còn sót sỏi. N u cần bơm rửa Kehr để kiểm tra.
Ngoài ra cũng cần chú ý đ n màu sắc của dịch mật chảy qua Kehr. Bình thường dịch mật có màu vàng. N u dịch có máu, hoặc có bùn mật cần ti n hành bơm rửa đ n khi dịch mật trong thì ngừng lại. N u cần có thể bơm rửa nhiều lần trong nhiều ngày. Trong trường hợp chảy máu đường mật cần dùng dịch rửa có nhiệt độ khoảng 400
C. Dịch dựng để bơm rửa dẫn lưu chúng tôi dựng dung dịch muối đẳng trương.
4.4.3. Tác dụng của dẫn lƣu OMC bằng Kehr
Tất cả các BN đều được đặt dẫn lưu OMC bằng sonde chữ T ( dẫn lưu Kehr). Chỉ khâu OMC bằng loại Safil 3.0, loại chỉ này tự tiêu sau 5-6 tuần, nên rất hi m khi gây bục hoặc rò rỉ, có thể chụp kiểm tra s m hơn so v i loại chỉ Catgut trư c đây (phải sau 10 ngày).
Sau mổ tất cả các bệnh nhân đều được chụp kiểm tra đường mậtqua Kehr bằng thuốc cản quang không dầu, qua đó đánh giá được k t quả của việc lấy sỏi trong lúc mổ. Trong số 36 BN được chụp kiểm tra có k t quả tốt đã được buộc Kehr trong vòng 48 h, BN không có cảm giác đau t c vùng hạ sườn phải ch ng tỏ Oddi thông tốt. Các BN này được ti t hành rút Kehr và ra viện sau đó 1 ngày khi chân dẫn lưu Kehr không có rò dịch mật .
Trong số 10 BN phải ti n hành rửa đường mật qua Kehr do dịch mật ra đục, có nhiều bùn mật thí có t i 8 BN sau rửa đạt k t quả tốt, đường mật thông, h t sỏi trên gan. Điều này khẳng định giá trị ưu việt của loại hình dẫn lưu này trên thực t . Những loại sỏi nhỏ trên gan thì không có dụng cụ nào v i t i khi phẫu thuật. Trong lúc phẫu thuật tuy có ti n hành bơm rửa nhưng cũng không thể đạt được như ý muốn, ngay cả những trường hợp có k t hợp siêu âm nội soi để kiểm tra.
KẾT LUẬN
Qua nghiên c u 46 bệnh nhân mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr OMC tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2010 đ n 8/2010, chúng tôi rút ra một số k t luận sau:
1. Đặc diểm chung
- Độ tuổi trung bình là 60,8 ± 14,35, tuổi thấp nhất là 24 tuổi, tuổi cao nhất là 88 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất là > 60 tuổi
- Nữ gi i có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam gi i. Tỷ lệ nữ/nam là 1.3
- Bệnh chủ y u gặp ở bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chi m tỷ lệ 43.48%, ti p theo là nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác chi m tỷ lệ 30.43%. Tỷ lệ bị bệnh thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp là cán bộ học sinh sinh viên v i 26.09%.
2. Điều trị
- Tất cả bệnh nhân được mở OMC lấy sỏi. 16/18 BN có sỏi túi mật được phẫu thuật cắt TM k t hợp.
- Thời gian nằm viện trung bình là 9.25 ngày. Ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 15 ngày.
3. Giá trị của dẫn lƣu Kehr:
- Tất cả các BN được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ. K t quả tốt 78,26%
- Có 10 BN chi m 21.74% cần bơm rửa Kehr sau mổ. Trong đó có 8 BN đạt k t quả bơm rửa đường mật qua Kehr đạt k t quả tốt sau chụp kiểm tra lần th 2. Có 2 BN phải lưu Kehr cho ra viện và hẹn kiểm tra sau một tháng.
KIẾN NGHỊ
Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr là phương pháp phẫu thuật dễ thực hiện, ít tốn kém, có thể áp dụng rộng rãi. Phương pháp này ít bi n ch ng. Đồng thời qua dẫn lưu Kehr chúng ta có thể ti n hành bơm rửa đường mật cho những trường hợp đường mật bị nhiễm trùng, có nhiều bùn mật. Người ta cũng có thể qua đường hầm Kehr ti n hành lấy sỏi mật sót sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT.
1. Nguyễn Hồng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị
sỏi đường mật chính", Ngoại khoa, (6), tr. 15- 18.
2. Nguyễn Ngọc Bích (2006), ’Sỏi ống mật chủ và các bi n ch ng cấp tính’,
Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 225-231.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2009), ’K t quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay
ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai’, Y học thưc hành số 6/2009, tr .34-37.
4. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tăng và cộng sự (2006),
"Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đ c"
Chuyên đề gan mật Việt Nam, Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, 329, tr.
320- 325.
5. Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu tình hình phẫu thuật sỏi đường mật có
siêu âm chẩn đoán và nội soi trong mổ tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Luận án Ti n sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
6. Frant H. Netter. MD (1999), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, tr.
298.
7. Phạm Hải (2002), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm, chụp đường mật trong mổ
chẩn đoán có đối chiếu với phẫu thuật và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh sỏi
đường mật, Luận án ti n sỹ y học, HVQY.
8. Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu một số biện pháp chẩn đoán và
điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ, Luận án ti n sỹ y học,
HVQY.
9. Nguyễn Đình Hối (2006), "Nghiên c u ng dụng ti n bộ khoa học công nghệ
trong chẩn đoán và điều trị s m bệnh sỏi mật" Đề tài nghiên cứu khoa học cấp
nhà nước, Bộ KHCN và môi trường.
10. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Đình Công và cộng sự (2002),
đề tài khoa học, tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 5- 19.
11. Đỗ Xuân Hợp(1968),” Đường dẫn mật”,Giải phẫu bụng,NXB Y học,tr. 164-
170.
12. Nguyễn Duy Huề (2005), "Chẩn đoán siêu âm sỏi mật" Phẫu thuật gan mật,
Nhà xuất bản y học,tr. 75- 86.
13. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), "Đánh giá k t
quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 bệnh nhân tại khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)", Ngoại khoa, (9), tr. 334- 338..
14. Vƣơng Hùng, Trần Thị Thuận (1997), Điều Dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất
bản y học.
15. Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự (1995),
"Thái độ xử trí cấp c u sỏi mật: Kinh nghiệm trên 628 trường hợp mổ cấp c u trong 4 năm (1990- 1993) tại bệnh viện Việt Đ c", Ngoại khoa, (9), tr. 315- 323.
16. Nguyễn Đức Phúc (2010), Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật
khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, Luận án thạc sỹ y học, ĐHYHN
17. Nguyễn Quang Quyền(1990),Bài giảng giải phẫu học tâp 2,Nhà xuất bản Y
học,tr.105-110.
18. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cƣơng, và cộng sự (1999), "Mở
ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu", Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr. 56- 62.
TIẾNG ANH:
19. Ahmed. I, Pradhan. C, Beckingham I. J et al (2008), "Is a T- tube after common bile duct exploration", World J Surg, 32(7), pp. 1485- 1488.
20. Herrington JL. JR, Dawson R. E, Edwards W. H et al (1957), "Further consideration in the evaluation of primary closure of the common bile duct follwing its exploration", Ann. J. Surg, 145(2), pp. 153- 161.
21. Mari M. C, Bujanda L, Oriver V et al (2002), "Role of magnetic resonance chlangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis",
Mayo Clin Proc, (77), pp. 422- 428.
22. Tanaka M, Konomi H, Matsunaga H et al (1997), "Endoscopic
sphincterotomy for common bile duct stones: impact of recent technical advances", J Hepatobiliary Pancreat Surg, (4), pp. 16- 19.
23. Zhiyuan Tu, Jiadong Li, Hailin Xin et al (1999), "Primary
choledochorrhaphy after common bile duct exploration", Diges Surg, (16), pp. 137- 139.