3.2.2.1. Xét nghiệm máu.
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học.
Xét nghiệm huy t học N Tỷ lệ % Hồng cầu < 3,5 15 32.61 Bạch cầu 10,0 40 86.96
Nhận xét: Có 15 (32.61%) trường hợp có thi u máu, 40 trường hợp (86.96%) bệnh nhân có bạch cầu tăng cao.
3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá.
Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa.
K t quả N Tỷ lệ % Bilirubin. TP 19 34 73.91 SGOT 40 38 82.61 SGPT 40 38 82.61 Glucose > 6,4 15 32.61 Creatinin 115 10 21.74 Ure 8,3 10 21.74
Nhận xét: Bệnh nhân có men gan và bilirubin máu tăng hơn bình thường chi m tỷ lệ rất cao. Tuy nhiên m c độ tăng không nhiều. Chỉ có 5 trường hợp men gan tăng cao hơn 100, 3 bệnh nhân này đều được điều trị trư c mổ, 2 bệnh nhân phải mổ cấp c u.
3.2.3. K t quả các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh.
3.2.3.1. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật.
Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm
Hình ảnh siêu âm N Tỷ lệ % Sỏi OMC và sỏi trong gan 16 34.78 Sỏi OMC đơn thuần 12 26.09 Sỏi OMC k t hợp sỏi túi mật 18 39.13
Tổng 46 100
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có sỏi OMC, trong đó có16 trường hợp có sỏi trong gan phối hợp, chỉ có 12 trường hợp có sỏi OMC đơn thuần. Tỷ lệ bệnh nhân có sỏi đường mật k t hợp v i sỏi túi mật chi m tỷ lệ cao là 18 trường hợp.
3.2.3.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ.
Bảng 3.8: Kết quả chụp cộng hưởng từ.
K t quả chụp MRI n Tỷ lệ % Sỏi OMC k t hợp sỏi túi mật 5 27.73 Sỏi OMC và sỏi trong gan phối hợp 17 77.27
Tổng 22 100
Nhận xét: 22 trường hợp được chụp cộng hưởng từ (MRI) trư c mổ. Trong đó sỏi OMC k t hợp sỏi trong gan chi m tỷ lệ cao 17/22 trường hợp.
3.3.PHẪU THUẬT.
3.3.1 Phƣơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuât N Tỷ lệ % Mở OMC lấy sỏi 28 60.87 Mở OMC lấy sỏi, mở túi mật
lấy sỏi dẫn lưu túi mật 2 4.35 Mở OMC, k t hợp cắt túi mật 16 34.78
Tổng 46 100
Nhận xét: Có 16/18 trường hợp có sỏi túi mật được mổ cắt túi mật k t hợp. Có 2/18 trường hợp được mở túi mật lấy sỏi k t hợp dẫn lưu túi mật.
3.3.2 Chỉ định mổ Biều 3.2 Chỉ định mổ Chỉ định mổ 15.22% 84.78% Mổ Cấp cứu Mổ theo kế hoạch Nhận xét :Có 7/46 (15.22%) bệnh nhân được chỉ định mổ cấp c u.
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.
3.4.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ.
Ngày nằm viện sau phẫu
thuật N Tỷ lệ %
Số ngày nằm viện trung bình ≤ 7 7 15.21 9,25 ± 2,21 8 – 10 35 76,09 ≥ 11 4 8.7 Tổng 46 100
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 15 ngày.
3.4.2. Số lƣợng dịch dẫn lƣu Kehr
Bảng 3.11 : Số lƣợng dịch dẫn lƣu Kehr
Thời gian Số lượng dịch trung bình (ml) 24h đầu 427 ± 34.5
24 – 72h 355 ± 39.8 Sau 72h 322 ± 47.6
Nhận xét : Lượng dịch mật qua dẫn lưu Kehr giảm dần theo thời gian, nhiều ở
những ngày đầu.
3.4.3. Số lần thay băng v t mổ và chăm sóc chân dẫn lƣu Kehr.
Không có bệnh nhân nào có dấu hiệu rỉ dịch qua chân dẫn lưu Kehr, không bệnh nhân nào có dấu hiệu tắc Kehr. Bệnh nhân được thay băng theo y lệnh hoặc khi băng v t mổ có dấu hiệu chảy máu.
Bảng 3.12 Số lần thay băng vết mổ. Số lần thay băng v t mổ N Tỷ lệ % ≤ 2 lần 36 78.26 3 – 4 lần 6 13.04 ≥ 5 lần 4 8.7 Tổng 46 100
Nhận xét: 36/46 bệnh nhân chỉ phải thay băng v t mổ 2 lần, chỉ có 4 bệnh nhân cần thay băng hơn 5 lần, đó đều là các bệnh nhân có thời gian nằm viện hơn 11 ngày.
3.4.4. Số lần bơm rửa Kehr.
Bảng 3.13: Kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Số lần bơm rửa Kehr N Tỷ lệ % ≤ 2 lần 2 20 3 – 4 lần 5 50 ≥ 5 lần 3 30
Tổng 10 100
Nhận xét: Chỉ có 10 bệnh nhân cần bơm rửa Kehr. Tất cả các bệnh nhân này đều được chỉ định vì có bùn mật qua dẫn lưu Kehr và sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 còn có sỏi nhỏ trên gan, không có bệnh nhân nào có chảy máu đường mật, không bệnh nhân nào bị tắc dẫn lưu Kehr.
3.4.5. Chụp kiểm tra Kehr.
Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr.
Thời gian chụp Kehr N Tỷ lệ % ≤ 7 ngày 15 32.61 8 – 10 ngày 27 58.69 ≥ 11 ngày 4 8.7
Tổng 46 100
Nhận xét: Bệnh nhân thường được chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr ngày th 8 – ngày th 10 sau mổ chi m tỷ lệ cao nhất 58.69%. Chỉ có 4 trường hợp chụp kiểm tra sau 11 ngày, trong đó có một bệnh nhân chụp kiểm tra Kehr ngày th 14 sau mổ.
3.4.6. Số lần chụp kiểm tra Kehr
Bảng 3.15. Số lần chụp kiểm tra Kehr
Số lần chụp KT Kehr N Tỷ lệ %
1 lần 36 78,26
2 lần 10 21,74
Tổng 46 100
Nhận xét: Số BN phải chụp kiểm tra Kehr lần hai sau bơm rửa 21,74%. Trong
đó có 2 BN phải lưu Kehr cho ra viện hẹn kiểm tra sau 30 ngày.
3.4.7. Đánh giá k t quả Bảng 3.16. Đánh giỏ kết quả Bảng 3.16. Đánh giỏ kết quả K t quả N Tỷ lệ % Tốt 36 78,26 Trung bình 8 17,39 Kém 2 4,35 Tổng 46 100
Nhận xét: Trong số 10 BN cần bơm rửa Kehr thì có 8 BN h t sỏi. Số BN còn sót sỏi trên gan sau bơm rửa phải lưu Kehr là 2 chi m 4,35%
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG TUỔI, GIỚI VÀ NGHỀ NGHIỆP
Bệnh lý sỏi mật có thể gặp ở nhiều l a tuổi. Trong nghiên c u của chúng tôi tuổi thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Tuổi trung bình là 60,8. Độ tuổi hay gặp nhất là độ tuổi trên 60 tuổi (52.18%). K t quả này cũng phù hợp v i k t quả nghiên cưu của các tác giả khác [1,4,13]
Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn ở nam v i tỷ lệ nữ/nam = 1.3. K t quả này cũng phù hợp v i k t quả nghiên c u của các tác giả như Nguyễn Đ c Phúc [16] là 1,17, của Nguyễn Ngọc Bích [3] là 1.15, của Nguyễn Hồng Bắc [1] là 1.84...
Nghiên c u của các tác giả nư c ngoài như I.Ahmed [19] và cộng sự, tuổi trung bình là 72, tỷ lệ nữ/nam là 1.48 ; của M. Tanaka [21] và cộng sự tuổi trung bình là 66, tỷ lệ nữ/nam là 1.07
Trong nghiên c u của chúng tôi, bệnh nhân chủ y u nằm trong nhóm nghề nghiệp là làm ruộng (43.48%), ti p theo là nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (30.43%). Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng chi m tỷ lệ cao có thể liên quan đ n nguy cơ nhiễm giun đũa. Vì vậy cần nâng cao giáo dục s c khỏe, hư ng dẫn tẩy giun định kỳ.
4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 4.2.1. Tiền sử mổ sỏi mật 4.2.1. Tiền sử mổ sỏi mật
Trong nghiên c u của chúng tôi có 36,96% bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật. Trong đó có 1 bệnh nhân có tiền sử mổ 3 lần, 1 bệnh nhân có tiền sử mổ 5 lần. Tiền sử mổ bệnh khác là 10, 87%. K t quả nghiên c u của chúng tôi cao hơn k t quả nghiên c u của các tác giả khác như Nguyễn Hồng Bắc [1] tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng là 13.3% ; Theo Văn Tần [18] tỷ lệ sỏi mật mổ lại là 10% ; Nghiên c u của Nguyễn Khắc Đ c [4] tỷ lệ sỏi mật tái phát là 5.1%. Điều này ch ng tỏ sỏi đường mật là một loại bệnh lý ph c tạp, tỷ lệ sót sỏi cao, tỷ lệ sỏi mật tái phát cao.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng.
Tam ch ng Charcot gặp ở 13 trường hợp (28.26%). K t quả của chúng tôi thấp hơn k t quả nghiên c u của một số tác giả trong nư c như Lê Trung Hải [8] tỷ
lệ này là 70,6% ; Nghiên c u của Văn Tần [18], tỷ lệ gặp tam ch ng Charcot là 60,5%. Tuy nhiên k t quả của chúng tôi lại ngang v i k t quả nghiên c u của Nguyễn Đ c Phúc [16], tỷ lệ này 23.08%.
Đau DSP : là triệu ch ng thường gặp nhất, đõy cũng là lý do chính khi n bệnh nhân đ n bệnh viện. Đau DSP có nhiều m c độ khác nhau, từ âm ỉ đ n đau quặn thành cơn dữ dội. Nghiên c u của chúng tôi, triệu ch ng này gặp ở 100% các bệnh nhân. K t quả này cũng giống k t quả nghiên c u của các tác giả khác như Nguyễn Hồng Bắc [1] (94,8%), Văn Tần [18] (100%). Tuy nhiên k t quả này cao hơn k t quả nghiên c u của Nguyễn Ngọc Bích [3] tỷ lệ gặp triệu ch ng này là 51,72%
Các triệu ch ng khác ít gặp hơn là vàng da (43,48%), Sốt (28,26%)...
4.2.3. Xét nghiệm.
4.2.3.1 Xét nghiệm huyết học
Trong nhóm nghiên c u của chúng tôi, có 15/46 (32.61%) bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu thấp hơn 3,5T/L. Trong đó có 2 bệnh nhân cần truyền máu trư c mổ. K t quả của chúng tôi cao hơn nghiên c u của Nguyễn Đ c Phúc [16] tỷ lệ bệnh nhân thi u máu là 12,8%,
Chúng tôi gặp 86,96 bệnh nhân có k t quả xét nghiệm bạch cầu tăng cao hơn 10.0G/L. Tỷ lệ này là cao hơn các nghiên c u của các tác giả khác như Nguyễn Đ c Phúc [16] là 15.38%, của Văn Tần [18] là 28%,
4.2.3.2 Xét nghiệm hóa sinh
Qua bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ SGOT tăng là 82,61% , SGPT là 82.61%, tỷ lệ Bilirubin tăng là 73,91%. Trong bệnh lý sỏi đường mật chính ngoài gan thì sỏi mật hay gây tắc mật làm tăng Bilirubin máu, thường là tăng bilirubin trực ti p. Đồng thời, tình trạng tắc mật cũng làm hủy hoại t bào gan, làm cho men gan tăng cao. Tỷ lệ Bilirubin máu tăng cao hơn tỷ lệ vàng da trên lâm sàng (73.91% so v i 43.48%) vì vàng da chỉ xuất hiện khi Bilirubin máu tăng cao ở m c độ nhất định. Các trường hợp men gan trong máu tăng quá cao được ti n hành điều trị nội trư c mổ nhằm hạ men gan xuống đ n gi i hạn cho phép phẫu thuật.
Xét nghiệm sinh hóa máu cũng cho thấy có 21.74% bệnh nhân có tăng ure và creatinin trong máu. Tuy nhiên các trường hợp này xét nghiệm đều trở vể bình thường sau phẫu thuật.
4.2.4 Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh
4.2.4.1 Siêu âm
Siêu âm gan mật trư c mổ được thực hiện ở 46/46 bệnh nhân (100%). Các bệnh nhân được thực hiện ít nhất 1 lần, nhiều nhất 3 lần trư c mổ.
Siêu âm phát hiện sỏi mật ở 100% các trường hợp. Kèm theo luôn có giãn OMC. Trên siêu âm xác định 100% có sỏi ở OMC, trong đó sỏi OMC đơn thuần là 12 BN, chi m 26,09% ; Sỏi đường mật kèm theo sỏi túi mật là 18 BN, chi m 39.13% ; sỏi OMC có sỏi trong gan kèm theo có 16 BN, chi m tỷ lệ là 34.78%.
K t quả nghiên c u của chúng tôi, siêu âm có độ chính xác 100%. K t quả này cũng có thể phản ánh trình độ chuyên môn của các bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh, một phần nữa là do có bệnh nhân siêu âm lần đầu có thể không thấy sỏi OMC do thành bụng dày, vư ng hơi nên khó quan sát phần thấp của OMC, nhưng có hình ảnh gián ti p của sỏi mật là hình ảnh giãn đường mật ngoài gan. Sau đó bệnh nhân được điều trị nội rồi siêu âm lại và phát hiện sỏi mật.
K t quả nghiên c u của một số tác giả khác như Lê Trung Hải [8], độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật là 93,9% ; của Phạm Văn Đởm [5] nghiên c u 100 BN sỏi mật cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm là 90%.
Siêu âm là biện pháp chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác cao, dễ thực hiện, không có hại cho cơ thể, rẻ tiền. Tuy nhiên siêu âm có hạn ch khi bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, bụng chư ng hơi, khó phát hiện các sỏi có kích thư c nhỏ hơn 6mm [9,10,12].
4.2.4.2 Chụp cộng hưởng từ
Có 22/46 BN (chi m 47.82%) được chụp cộng hưởng từ (MRI) trư c mổ. K t quả cho thấy 17 BN có sỏi OMC k t hợp v i sỏi trong gan, 5 BN có sỏi mật k t hợp v i sỏi túi mật. Tất cả các trường hợp đều có giãn OMC. Như vậy độ chính xác của MRI trong chẩn đoán sỏi mật là 100%.
K t quả nghiên c u của chúng tôi cũng phù hợp v i một số nghiên c u của các tác giả trong nư c. Nguyễn Ngọc Bích [3] nghiên c u thấy độ chính xác của MRI là 100%, Nguyễn Đ c Phúc [16] nghiên c u 39 BN thấy chụp MRI có độ chính xác là 100%.
K t quả này cũng phù hợp v i nghiên c u của M.Mari và cộng sự (2002) nghiên c u 61 BN nhận thấy chụp MRI trong chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác là 90%, độ nhạy là 91% [21] ; A.Laokpessi và cộng sự (2001) nghiên c u 113 BN nhận thấy chụp MRI trong chẩn đoán sỏi mật có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 100%, các trường hợp âm tính giả là do sỏi có kích thư c nhỏ hơn 3mm.
4.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.3.1 Chỉ định mổ 4.3.1 Chỉ định mổ
Theo nghiên c u của chúng tôi có 7/46 BN (chi m 15.22%) được các bác sỹ chỉ định mổ cấp c u v i các chẩn đoán là viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc. Các bệnh nhân này đều có dấu hiệu lâm sàng là phản ng thành bụng vùng DSP.
Khi tình trạng tắc mật xảy ra, làm cho đường mật giãn to, túi mật căng to. Đ n một m c nào đó, dịnh mật sẽ thấm qua thành của đường mật và thành túi mật gõy ra tình trạng thấm mật phúc mạc. Khi dịch mật có nhiễm khuẩn, n u thành đường mật và thành túi mật bị viêm hoại tử, thủng làm cho vi khuẩn trong đường mật thoát ra ngoài vào trong ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc mật.
4.3.2 Phƣơng pháp mổ.
Ngày nay ở nư c ta và trên th gi i đã áp dụng phương pháp mổ lấy sỏi đường mật bằng phương pháp lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Biện pháp này chỉ áp dụng v i các sỏi đường mật đơn thuần, không kèm theo sỏi đường mật trong gan và kích thư c sỏi nhỏ hơn 1cm.
Hơn nữa chúng ta đã áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC ngay mà không dẫn lưu Kehr. Phương pháp này chỉ được thực hiện khi trong mổ các phẫu thuật viên phải đảm bảo lấy h t sỏi. Vì vậy cần thi t phải có các phương pháp chẩn đoán trong mổ như nội soi đường mật trong mổ, siêu âm đường mật trong mổ, đường mật không bị viêm, dịch mật không nhiễm trùng... Do vậy để áp dụng phương pháp này đòi hỏi phải có nhiều máy móc, trang thi t bị hiện đại, tốn kém...
Vì vậy điều trị sỏi đường mật chính k t hợp sỏi túi mật bằng phương pháp mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr kèm theo cắt túi mật khi có sỏi là phương pháp điều trị phổ bi n nhất ở Việt Nam hiện nay. Phương pháp này không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc trang thi t bị, dễ thực hiện, có thể áp dụng rộng rãi.
Trong nghiên c u của chúng tôi, 100% các bệnh nhân được mở OMC lấy sỏi kèm theo dẫn lưu Kehr. Trong số 18 BN có sỏi túi mật thì có 16 bệnh nhân được cắt túi mật. Hai BN còn lại được mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật. Cả hai bệnh nhân này đều được chỉ định mổ cấp c u v i chẩn đoán Viêm phúc mạc mật. Do tình trạng bệnh nhân nặng, nên bệnh nhân chỉ được mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật nhằm làm giảm thời gian phẫu thuật. Theo nghiên c u của Nguyễn Đ c Phúc [16], tất cả cỏc bệnh nhân có sỏi túi mật đều được cắt túi mật, cũng bởi lý do nghiên c u này chỉ thực hiện trên các bệnh nhân được mổ có chuẩn bị.
4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.4.1 Thời gian nằm viện 4.4.1 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trong nghiên c u của chúng tôi được tính là số ngày nằm viện sau mổ.
Thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 6
