3.3.2.1. Các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon
Bảng 3.8. Phân bố các yếu tố tiên lượng theo giai đoạn của Durie- Salmon
Các yếu tố
Phân bố các yếu tố tiên lượng theo giai đoạn D-S Giai đoạn I
( n= 4 )
Giai đoạn II ( n = 7 )
Giai đoạn III ( n= 25 )
BN % BN % BN %
Hb < 100g/l 0 0 1 14,3 23 92
Canxi máu > 3 mmol/l 0 0 1 14,3 4 16
Creatinin ≥ 177 mol/l 0 0 2 28,6 9 36 Mức độ tổn thương xương ( > 1 tổn thương ) 1 25 4 57,1 19 76 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Đau xương Thiếu máu Suy thận
100% 75% 0% 90,60% 100% 62,50%
Biểu đồ 3.6. Một số đặc điểm bệnh ĐUTX theo giai đoạn của D-S
Giai đoạn I Giai đoạn II & III
Qua bảng trên chúng tôi nhận thấy:
BN ở giai đoạn I: chỉ có một yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện đó là mức độ tổn thương xương.
BN ở giai đoạn II: các yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện nhiều hơn ( 4/4 yếu tố nghiên cứu )
BN ở giai đoạn III: các yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện nhiều hơn giai đoạn I (4/4 yếu tố nghiên cứu) và tỷ lệ xuất hiện cao hơn giai đoạn II.
3.3.2.2. Các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS
Bảng 3.9. Phân bố các yếu tố tiên lượng theo giai đoạn của ISS
Các yếu tố
Phân loại giai đoạn theo ISS Giai đoạn I
( n= 4 )
Giai đoạn II ( n = 6 )
Giai đoạn III ( n = 26 ) BN % BN % BN % Tuổi ≥ 65 1 25 1 16,7 7 26,9 β2M ≥ 3,5 mg/l 0 0 6 100 26 100 Albumin < 25 g/l 1 25 4 66,7 19 73,1 Hb< 100 g/l 0 0 3 50 21 80,8 Creatinin ≥ 2mg/ dl 0 0 0 0 10 38,5 Tiểu cầu < 130 G/l 0 0 1 16,7 9 34,6 Canxi ≥ 10mg/dl 0 0 0 0 11 42,3 Ferritin > 300 ng/ ml 3 75 3/5 60 20 76,9 LDH > 460 U/l 0/3 0 0/3 0 18/20 90
% plasmo trong tuỷ
≥33 1 25 3 50 20 76,9
Qua bảng trên ta thấy:
Ở giai đoạn I: có 4/10 yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện ở giai đoạn này: tuổi, albumin, ferritin và % plasmo trong tuỷ.
Ở giai đoạn II: Các yếu tố tiên lượng xuất hiện nhiều hơn ( 8/10 yếu tố ), ngoài 4 yếu tố như ở giai đoạn I còn thêm 4 yếu tố khác gồm: nồng độ β2M máu, lượng Hb, số lượng tiểu cầu, giai đoạn III ( A-B ) theo D-S.
Ở giai đoạn III: Các yếu tố tiên lượng xấu không chỉ xuất hiện nhiều nhất ( 11/10 yếu tố ) mà tỷ lệ xuất hiện cũng cao nhất. Ngoài 8 yếu tố xuất hiện ở giai đoạn II còn có thêm 3 yếu tố với tỷ lệ cao, đó là : Creatinin máu ( 38,5% ), LDH ( 90% ), canxi máu ( 42,3% ).
Biểu đồ trên thể hiện tỷ lệ của một số yếu tố tiên lượng quan trọng theo giai đoạn của ISS. Ta thấy các yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện với tỷ lệ cao ở giai đoạn II đặc biệt là giai đoạn III.Giai đoạn I các yếu tố tiên lượng xấu hầu như không xuất hiện hoặc xuất hiện với tỷ lệ thấp.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% β2M ≥ 3,5 mg/l Albumin < 25 g/l Creatinin≥2 mg/dl Tiểu cầu < 130 G/l 0% 25% 0% 0% 100% 66,70% 0% 16,70% 100% 73,10% 76,90% 34,60%
Biểu đồ 3.7. Một số yếu tố tiên lượng trong nghiên cứu theo giai đoạn của ISS
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Giới: trong 36 BN ĐUTX của chúng tôi, số BN nam là 23 và số BN nữ là 13, tỷ lệ nam: nữ ≈ 1: 1,8. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số tác giả: theo Phạm Hoàng Phiệt tỷ lệ bị bệnh ở nam cao hơn nữ là 1,1- 2 lần [], theo Mindy thì tỷ lệ này là 1,5 lần.
Độ tuổi: Độ tuổi trung bình của các BN là 58,6 ± 10,0. Tuổi gặp nhiều nhất là từ 40-64 tuổi( 69,4%), =65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn (25%), dưới 40 tuổi có 2 BN(5,6%). Theo longo độ tuổi thường gặp là 40-70 tuổi, hiếm khi dưới 40 tuổi và trên 80 tuổi. Như vậy BN của chúng tôi cũng nằm trong độ tuổi trên nhưng có phần trẻ hơn.
4.2. Phân loại thể bệnh và giai đoạn bệnh.
4.2.1. Phân loại thể bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% có protein M trong máu, trong đó IgG chiếm 55,6%, IgA chiếm 25%,chuỗi nhẹ đơn thuần chiếm 19,4%. Tăng Ig chuỗi nhẹ kappa chiếm 61,1%, còn chuỗi nhẹ lamda chiếm 38,9%. Như vậy IgG gặp nhiều nhất, tiếp đến là IgA và chuỗi nhẹ. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trước: Nguyễn Thị Huyến ( IgG 60,6% ; IgA 20,1%)[]; Bart- Barlogie ( IgG 60%, IgA 20% và chuỗi nhẹ 20%) []; Griepp và cộng sự : 60% IgG, 24% IgA, 11% chuỗi nhẹ đơn thuần, 5% là các type khác []. So với tác giả Hữu Thị Chung ( 1999) cũng là tương đương [].
4.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh
4.2.2.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo Durie- Salmon
Từ năm 1975, phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon đã được sử dựng để dự đoán sự phát triển của tế bào u, gồm các chỉ số như hemoglobinm,
calcium, protein đơn dòng, mức độ tổn thương xương, creatinin ( giai đoạn A: creatinin < 177 μmol/l , giai đoạn B: creatinin =177 μmol/l).
Tuy nhiên có nhiều vấn đề nảy sinh khi phân loại giai đoạn theo D-S như phức tạp, khó khăn trong ước lượng tổn thương phá huỷ xương, những chỉ số quan sát phụ thuộc với nhau.
BN giai đoạn I và II chiếm tỷ lệ 30,6%, giai đoạn III có 25 BN ( 69,4%) sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p= 0,02. So với nghiên cứu của Griepp kết quả của chúng tôi cũng cao hơn. Điều này cho thấy BN đến với chúng tôi ở giai đoạn muộn và có nhiều yếu tố tiên lượng xấu.
Một số tác giả có kết quả tương tự [],[].
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh theo giai đoạn Durie- Salmon
Tác giả Giai đoạn TạThị Thanh Hiền ( n= 30) Nguyễn Thị Hà ( n = 31) TrầnThị Phương Hoa ( n= 36 ) p I 6,7 9,7 11,1 II 26,7 16,1 19,4 III 66,7 74,2 69,5 >0,05
4.2.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS
Hiện nay có thêm hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế ISS giúp phân loại đơn giản hơn, chính xác hơn trong việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phân loại theo ISS dựa vào 2 chỉ số β2M và albumin huyết thanh. Đây là những yếu tố tiên lượng có giá trị độc lập nhau.
Phân loại giai đoạn theo ISS, chúng tôi nhận thấy chủ yếu bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn ( II và III) chiếm tỷ lệ rất cao 89,9%, BN ở giai
đoạn I chỉ chiếm 11,1%. Kết quả này là tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lan Phương (2010)( 89,1% BN giai đoạn II và III, 10,8% BN giai đoạn I) []. So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Greipp thì kết quả của chúng tôi cũng cao hơn. Một lần nữa khẳng định BN đến với chúng tôi thường ở giai đoạn muộn và có nhiều yếu tố tiên lượng xấu.
4.2.2.3. Đối chiếu phân loại giai đoạn theo hai hệ thống
Tỷ lệ BN ở giai đoạn I theo 2 hệ thống phân loại là như nhau, số BN ở giai đoạn II và III theo ISS và theo Duri- Salmon là tương đương nhau.
Phân loại theo Durie- Salmon dựa vào nhiều chỉ số, các chỉ số lại phụ thuộc lẫn nhau nên phức tạp còn phân theo ISS chỉ dựa vào 2 chỉ số là β2M và albumin huyết thanh nên đơn giản, dễ sử dụng thuận tiện cho việc phân loại.
4.3. Một số đặc điểm chính của bệnh và các yếu tố tiên lƣợng
4.3.1. Một số đặc điểm chính của bệnh
Thiếu máu : Nhiều nghiên cứu khẳng định thiếu máu là triệu chứng thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi thiếu máu chiếm tới 97,2%. Thiếu máu xuất hiện ở các type ĐUTX là tương đương nhau. Theo phân loại giai đoạn bệnh của ISS và D- S, thiếu máu xuất hiện ở BN giai đoạn II và III nhiều hơn so với giai đoạn I. So với các tác giả nước ngoài tỷ lệ thiếu máu khi chẩn đoán của chúng tôi cao hơn nhiều, theo Kyle (1998) tỷ lệ thiếu máu gặp ở 2/3 số BN [], còn theo Durie (1999) tỷ lệ là 20% [], tuy nhiên tỷ lệ thiếu máu cũng chủ yếu gặp ở BN giai đoạn muộn ( thiếu máu cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh) . Điều này cũng dễ lý giải , vì ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế, trình độ phát triển dân trí và chăm sóc y tế chưa cao nên BN chủ yếu được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đó thiếu máu do rất nhiều nguyên nhân: do tăng sinh tương bào ác tính chèn ép tạo máu, do tăng bài tiết các cytokin IL- 6, IL- 1, TNFαβ ức chế tạo máu.Mặt khác, còn do suy giảm chức
năng thận dẫn đến giảm erythropoietin ( yếu tố kích thích sinh hồng cầu ), nên giảm hồng cầu trong máu ngoại vi.
Đau xương: Đau xương cũng là một trong những triệu chứng khiến BN phải đi khám, theo Durie- Salmon thấy đau xương là triệu chứng bắt đầu ở 60% BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ đau xương chiếm tỷ lệ cao 91,7%. Cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Lan Phương ( 2010) (77,1%) []; và của Nguyễn Thị Huyến(2004 ) [], (84,8%). Điều đó có thể do cỡ mẫu tác giả lớn ( n=83 & n= 124) so với ( n= 36 ) của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi đau xương xuất hiện ở các type ĐUTX và các giai đoạn bệnh ( theo ISS và D-S ) là tương đương.
Suy thận: dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm creatinin máu để chẩn đoán suy thận. Đây là một trong những dấu hiệu tiên lượng xấu của bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy thận là 55,6% phù hợp với tài liệu của Trần Văn Bé ( 1998 ) [], suy thận gặp trên 50% trường hợp.
Tỷ lệ suy thận cũng có sự khác nhau giữa các type ĐUTX . Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chuỗi nhẹ có tỷ lệ suy thận cao nhất ( 87,5% số bệnh nhân của chuỗi nhẹ), IgA và IgG tỷ lệ này thấp hơn. So sánh kết quả này với nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Hiền ( 2000 ) [], ( 75% số bệnh nhân của chuỗi nhẹ có suy thận ), chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp. Trong ĐUTX bệnh nhân chuỗi nhẹ nguy cơ suy thận cao nhất. Qua đó cho thấy khi một BN được chẩn đoán ĐUTX, đặc biệt là chuỗi nhẹ, thì cần phải theo dõi thường xuyên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận, đồng thời phải loại bỏ các yếu tố thuận lợi góp phần gây suy thận như nhiễm khuẩn, mất nước, các thuốc độc với thận…
Theo phân loại của ISS suy thận chỉ gặp ở 20/26 BN giai đoạn III (76,9%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Lan Phương (2010) tỷ lệ BN suy thận gặp chủ yếu ở giai đoạn III theo ISS [].Theo Durie- Salmon suy thận gặp ở 29/32 BN giai đoạn II và III ( 62,5%). BN ở giai đoạn I không thấy có suy thận theo cả 2 phân loại. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Thanh Hiền 80% suy thận gặp ở giai đoạn III theo D-S [].
4.3.2. Các yếu tố tiên lượng
4.3.2.1. Các yếu tố tiên lượng xấu theo D-S
Các yếu tố tiên lượng xấu theo D-S gồm hemoglobin, canxi huyết thanh, creatinin và mức độ tổn thương xương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng Hb < 100g/l gặp chủ yếu ở BN giai đoạn III ( giai đoạn muộn của bệnh). Điều này có thể do điều kiện kinh tế, trình độ dân trí và chăm sóc y tế chưa cao nên BN của chúng tôi thường đến khám ở giai đoạn muộn, khi đó thiếu máu do rất nhiều nguyên nhân: ảnh hưởng cảu các yếu tố ức chế sinh máu liên quan tới khối u, sự tăng sinh của các tế bào ác tính trong tuỷ xương lấn át các dòng tế bào máu bình thường…
Nồng độ creatinin máu ≥ 177 μmol/l phản ánh tình trạng suy thận cũng xuất hiện nhiều ở BN giai đoạn III. Đây cũng là một yếu tố tiên lượng xấu.
Canxi máu tăng là sản phẩm để đánh giá gián tiếp mức độ huỷ hoại xương của huỷ cốt bào. Hoạt động của huỷ cốt bào chịu chi phối trực tiếp của tương bào. Nếu canxi máu càng tăng cao thì chứng tỏ hoạt động của huỷ cốt bào càng mạnh. Canxi máu tăng cao gặp ở 5/32 BN( 15,6%) ở giai đoạn III& II, ở giai đoạn I không có BN nào theo phân loại giai đoạn của D-S. Như vậy canxi máu tăng cao chỉ gặp ở BN giai đoạn muộn. Tuy nhiên xét nghiệm canxi máu không nhậy do canxi liên kết với albumin trong máu, giai đoạn muộn nồng độ albumin giảm thì canxi máu cũng giảm, bởi vậy khi canxi máu
không tăng chưa loại trừ được ĐUTX. Cần kết hợp thêm yếu tố nữa là nồng độ albumin trong máu để tiên lượng bệnh một cách chính xác.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấy các yếu tố tiên lượng xấu chủ yếu xuất hiện ở giai đoạn II và III trong đó tỷ lệ xuất hiện cao nhất ở giai đoạn III. Điều này một lần nữa cho thấy BN đến điều trị thường ở giai đoạn muộn, các yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện làm việc điều trị trở nên khó khăn.
4.3.2.2. Các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS
Theo nghiên cứu của Griepp và cộng sự có 4 yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: β2M > 10mg/l, albumin < 25g/l, creatinin= 177 μmol/l, tiểu cầu < 130 /l dự đoán thời gian sống thêm ngắn đều tập trung ở giai đoạn muộn.
Chúng tôi nhận thấy có 10 yếu tố tiên lượng xấu quan trọng trong nghiên cứu gồm: tuổi ≥ 65, β2M ≥ 3,5 mg/l, albumin< 25g/l, Hb< 100g/l, creatinin≥ 2mg/dl ( 177μmol/l, tiểu cầu <130G/l, canxi ≥10 mg/dl, LDH > 460U/l, ferritin > 300 ng/ml, tỷ lệ tế bào ác tính plasmo trong tuỷ xương ≥ 33%.
Tuy nhiên thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn chưa đủ để theo dõi được thời gian sống thêm của các bệnh nhân.
Tuổi không chỉ là yếu tố tiên lượng quan trọng, vì ảnh hưởng tới việc lựa chọn phác đồ điều trị. Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã chứng minh nhóm bệnh nhân lớn tuổi ≥ 65 tuổi vấn đề sử dụng hoá chất liều cao và ghép tế bào gốc không được khuyến cáo sử dụng.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi BN ≥ 65 tuổi có 9/ 36 BN ( 25%) chủ yếu ở giai đoạn II và III không được dùng phác đồ liều cao hoá chất và ghép tế bào gốc. Nhóm BN trẻ tuổi < 65 tuổi chiếm tỷ lệ 75% tiên lượng tốt hơn vì có nhiều phác đồ điều trị để lựa chọn đặc biệt dùng phác đồ hoá chất liều cao và ghép tế bào gốc tự thận, đây là phác đồ hiện có hiệu quả đang được áp dụng tại Việt Nam, cũng như trên thế giới.
Nhiều tác giả nghiên cứu về β2M trong ĐUTX thấy rằng nồng độ β2M huyết thanh liên quan với đáp ứng điều trị và giai đoạn ổn định ở BN đáp ứng với điều trị. Nó có giá trị tiên đoán tốt hơn so với sự thay đổi nồng độ protein M. Trong trường hợp tái phát, dựa vào nồng độ β2M huyết thanh tại thời điểm tái phát và diễn biến của nó trong quá trình bệnh tiến triển để phân hai trường hợp tái phát rầm rộ không đáp ứng với điều trị ( nồng độ β2M huyết thanh cao và tăng nhanh ), và tái phát âm thầm ( nồng độ β2M huyết thanh thấp và tăng chậm) , để từ đó lựa chọn phác đồ điều trị. Theo nghiên cứu của chúng tôi 100% BN giai đoạn II và III có nồng độ β2M ≥ 3,5 mg/l.
Yếu tố đánh giá tình trạng huỷ xương là canxi máu, nồng độ canxi máu tăng cao chỉ gặp ở BN giai đoạn III theo ISS trong nghiên cứu của chúng tôi.
Một yếu tố tiên lượng khác là LDH, khi tăng cao phản ánh hình thái nguyên tương bào ác tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố tiên lượng xấu này cũng chỉ gặp ở BN giai đoạn III theo ISS.
Sự tăng sinh tế bào plasmo ác tính gây lấn át các dòng tế bào sinh máu