4.2.2.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo Durie- Salmon
Từ năm 1975, phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon đã được sử dựng để dự đoán sự phát triển của tế bào u, gồm các chỉ số như hemoglobinm,
calcium, protein đơn dòng, mức độ tổn thương xương, creatinin ( giai đoạn A: creatinin < 177 μmol/l , giai đoạn B: creatinin =177 μmol/l).
Tuy nhiên có nhiều vấn đề nảy sinh khi phân loại giai đoạn theo D-S như phức tạp, khó khăn trong ước lượng tổn thương phá huỷ xương, những chỉ số quan sát phụ thuộc với nhau.
BN giai đoạn I và II chiếm tỷ lệ 30,6%, giai đoạn III có 25 BN ( 69,4%) sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p= 0,02. So với nghiên cứu của Griepp kết quả của chúng tôi cũng cao hơn. Điều này cho thấy BN đến với chúng tôi ở giai đoạn muộn và có nhiều yếu tố tiên lượng xấu.
Một số tác giả có kết quả tương tự [],[].
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh theo giai đoạn Durie- Salmon
Tác giả Giai đoạn TạThị Thanh Hiền ( n= 30) Nguyễn Thị Hà ( n = 31) TrầnThị Phương Hoa ( n= 36 ) p I 6,7 9,7 11,1 II 26,7 16,1 19,4 III 66,7 74,2 69,5 >0,05
4.2.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS
Hiện nay có thêm hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế ISS giúp phân loại đơn giản hơn, chính xác hơn trong việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phân loại theo ISS dựa vào 2 chỉ số β2M và albumin huyết thanh. Đây là những yếu tố tiên lượng có giá trị độc lập nhau.
Phân loại giai đoạn theo ISS, chúng tôi nhận thấy chủ yếu bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn ( II và III) chiếm tỷ lệ rất cao 89,9%, BN ở giai
đoạn I chỉ chiếm 11,1%. Kết quả này là tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lan Phương (2010)( 89,1% BN giai đoạn II và III, 10,8% BN giai đoạn I) []. So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Greipp thì kết quả của chúng tôi cũng cao hơn. Một lần nữa khẳng định BN đến với chúng tôi thường ở giai đoạn muộn và có nhiều yếu tố tiên lượng xấu.
4.2.2.3. Đối chiếu phân loại giai đoạn theo hai hệ thống
Tỷ lệ BN ở giai đoạn I theo 2 hệ thống phân loại là như nhau, số BN ở giai đoạn II và III theo ISS và theo Duri- Salmon là tương đương nhau.
Phân loại theo Durie- Salmon dựa vào nhiều chỉ số, các chỉ số lại phụ thuộc lẫn nhau nên phức tạp còn phân theo ISS chỉ dựa vào 2 chỉ số là β2M và albumin huyết thanh nên đơn giản, dễ sử dụng thuận tiện cho việc phân loại.
4.3. Một số đặc điểm chính của bệnh và các yếu tố tiên lƣợng
4.3.1. Một số đặc điểm chính của bệnh
Thiếu máu : Nhiều nghiên cứu khẳng định thiếu máu là triệu chứng thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi thiếu máu chiếm tới 97,2%. Thiếu máu xuất hiện ở các type ĐUTX là tương đương nhau. Theo phân loại giai đoạn bệnh của ISS và D- S, thiếu máu xuất hiện ở BN giai đoạn II và III nhiều hơn so với giai đoạn I. So với các tác giả nước ngoài tỷ lệ thiếu máu khi chẩn đoán của chúng tôi cao hơn nhiều, theo Kyle (1998) tỷ lệ thiếu máu gặp ở 2/3 số BN [], còn theo Durie (1999) tỷ lệ là 20% [], tuy nhiên tỷ lệ thiếu máu cũng chủ yếu gặp ở BN giai đoạn muộn ( thiếu máu cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh) . Điều này cũng dễ lý giải , vì ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế, trình độ phát triển dân trí và chăm sóc y tế chưa cao nên BN chủ yếu được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đó thiếu máu do rất nhiều nguyên nhân: do tăng sinh tương bào ác tính chèn ép tạo máu, do tăng bài tiết các cytokin IL- 6, IL- 1, TNFαβ ức chế tạo máu.Mặt khác, còn do suy giảm chức
năng thận dẫn đến giảm erythropoietin ( yếu tố kích thích sinh hồng cầu ), nên giảm hồng cầu trong máu ngoại vi.
Đau xương: Đau xương cũng là một trong những triệu chứng khiến BN phải đi khám, theo Durie- Salmon thấy đau xương là triệu chứng bắt đầu ở 60% BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ đau xương chiếm tỷ lệ cao 91,7%. Cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Lan Phương ( 2010) (77,1%) []; và của Nguyễn Thị Huyến(2004 ) [], (84,8%). Điều đó có thể do cỡ mẫu tác giả lớn ( n=83 & n= 124) so với ( n= 36 ) của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi đau xương xuất hiện ở các type ĐUTX và các giai đoạn bệnh ( theo ISS và D-S ) là tương đương.
Suy thận: dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm creatinin máu để chẩn đoán suy thận. Đây là một trong những dấu hiệu tiên lượng xấu của bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy thận là 55,6% phù hợp với tài liệu của Trần Văn Bé ( 1998 ) [], suy thận gặp trên 50% trường hợp.
Tỷ lệ suy thận cũng có sự khác nhau giữa các type ĐUTX . Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chuỗi nhẹ có tỷ lệ suy thận cao nhất ( 87,5% số bệnh nhân của chuỗi nhẹ), IgA và IgG tỷ lệ này thấp hơn. So sánh kết quả này với nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Hiền ( 2000 ) [], ( 75% số bệnh nhân của chuỗi nhẹ có suy thận ), chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp. Trong ĐUTX bệnh nhân chuỗi nhẹ nguy cơ suy thận cao nhất. Qua đó cho thấy khi một BN được chẩn đoán ĐUTX, đặc biệt là chuỗi nhẹ, thì cần phải theo dõi thường xuyên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận, đồng thời phải loại bỏ các yếu tố thuận lợi góp phần gây suy thận như nhiễm khuẩn, mất nước, các thuốc độc với thận…
Theo phân loại của ISS suy thận chỉ gặp ở 20/26 BN giai đoạn III (76,9%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Lan Phương (2010) tỷ lệ BN suy thận gặp chủ yếu ở giai đoạn III theo ISS [].Theo Durie- Salmon suy thận gặp ở 29/32 BN giai đoạn II và III ( 62,5%). BN ở giai đoạn I không thấy có suy thận theo cả 2 phân loại. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Thanh Hiền 80% suy thận gặp ở giai đoạn III theo D-S [].
4.3.2. Các yếu tố tiên lượng
4.3.2.1. Các yếu tố tiên lượng xấu theo D-S
Các yếu tố tiên lượng xấu theo D-S gồm hemoglobin, canxi huyết thanh, creatinin và mức độ tổn thương xương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng Hb < 100g/l gặp chủ yếu ở BN giai đoạn III ( giai đoạn muộn của bệnh). Điều này có thể do điều kiện kinh tế, trình độ dân trí và chăm sóc y tế chưa cao nên BN của chúng tôi thường đến khám ở giai đoạn muộn, khi đó thiếu máu do rất nhiều nguyên nhân: ảnh hưởng cảu các yếu tố ức chế sinh máu liên quan tới khối u, sự tăng sinh của các tế bào ác tính trong tuỷ xương lấn át các dòng tế bào máu bình thường…
Nồng độ creatinin máu ≥ 177 μmol/l phản ánh tình trạng suy thận cũng xuất hiện nhiều ở BN giai đoạn III. Đây cũng là một yếu tố tiên lượng xấu.
Canxi máu tăng là sản phẩm để đánh giá gián tiếp mức độ huỷ hoại xương của huỷ cốt bào. Hoạt động của huỷ cốt bào chịu chi phối trực tiếp của tương bào. Nếu canxi máu càng tăng cao thì chứng tỏ hoạt động của huỷ cốt bào càng mạnh. Canxi máu tăng cao gặp ở 5/32 BN( 15,6%) ở giai đoạn III& II, ở giai đoạn I không có BN nào theo phân loại giai đoạn của D-S. Như vậy canxi máu tăng cao chỉ gặp ở BN giai đoạn muộn. Tuy nhiên xét nghiệm canxi máu không nhậy do canxi liên kết với albumin trong máu, giai đoạn muộn nồng độ albumin giảm thì canxi máu cũng giảm, bởi vậy khi canxi máu
không tăng chưa loại trừ được ĐUTX. Cần kết hợp thêm yếu tố nữa là nồng độ albumin trong máu để tiên lượng bệnh một cách chính xác.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấy các yếu tố tiên lượng xấu chủ yếu xuất hiện ở giai đoạn II và III trong đó tỷ lệ xuất hiện cao nhất ở giai đoạn III. Điều này một lần nữa cho thấy BN đến điều trị thường ở giai đoạn muộn, các yếu tố tiên lượng xấu xuất hiện làm việc điều trị trở nên khó khăn.
4.3.2.2. Các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS
Theo nghiên cứu của Griepp và cộng sự có 4 yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: β2M > 10mg/l, albumin < 25g/l, creatinin= 177 μmol/l, tiểu cầu < 130 /l dự đoán thời gian sống thêm ngắn đều tập trung ở giai đoạn muộn.
Chúng tôi nhận thấy có 10 yếu tố tiên lượng xấu quan trọng trong nghiên cứu gồm: tuổi ≥ 65, β2M ≥ 3,5 mg/l, albumin< 25g/l, Hb< 100g/l, creatinin≥ 2mg/dl ( 177μmol/l, tiểu cầu <130G/l, canxi ≥10 mg/dl, LDH > 460U/l, ferritin > 300 ng/ml, tỷ lệ tế bào ác tính plasmo trong tuỷ xương ≥ 33%.
Tuy nhiên thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn chưa đủ để theo dõi được thời gian sống thêm của các bệnh nhân.
Tuổi không chỉ là yếu tố tiên lượng quan trọng, vì ảnh hưởng tới việc lựa chọn phác đồ điều trị. Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã chứng minh nhóm bệnh nhân lớn tuổi ≥ 65 tuổi vấn đề sử dụng hoá chất liều cao và ghép tế bào gốc không được khuyến cáo sử dụng.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi BN ≥ 65 tuổi có 9/ 36 BN ( 25%) chủ yếu ở giai đoạn II và III không được dùng phác đồ liều cao hoá chất và ghép tế bào gốc. Nhóm BN trẻ tuổi < 65 tuổi chiếm tỷ lệ 75% tiên lượng tốt hơn vì có nhiều phác đồ điều trị để lựa chọn đặc biệt dùng phác đồ hoá chất liều cao và ghép tế bào gốc tự thận, đây là phác đồ hiện có hiệu quả đang được áp dụng tại Việt Nam, cũng như trên thế giới.
Nhiều tác giả nghiên cứu về β2M trong ĐUTX thấy rằng nồng độ β2M huyết thanh liên quan với đáp ứng điều trị và giai đoạn ổn định ở BN đáp ứng với điều trị. Nó có giá trị tiên đoán tốt hơn so với sự thay đổi nồng độ protein M. Trong trường hợp tái phát, dựa vào nồng độ β2M huyết thanh tại thời điểm tái phát và diễn biến của nó trong quá trình bệnh tiến triển để phân hai trường hợp tái phát rầm rộ không đáp ứng với điều trị ( nồng độ β2M huyết thanh cao và tăng nhanh ), và tái phát âm thầm ( nồng độ β2M huyết thanh thấp và tăng chậm) , để từ đó lựa chọn phác đồ điều trị. Theo nghiên cứu của chúng tôi 100% BN giai đoạn II và III có nồng độ β2M ≥ 3,5 mg/l.
Yếu tố đánh giá tình trạng huỷ xương là canxi máu, nồng độ canxi máu tăng cao chỉ gặp ở BN giai đoạn III theo ISS trong nghiên cứu của chúng tôi.
Một yếu tố tiên lượng khác là LDH, khi tăng cao phản ánh hình thái nguyên tương bào ác tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố tiên lượng xấu này cũng chỉ gặp ở BN giai đoạn III theo ISS.
Sự tăng sinh tế bào plasmo ác tính gây lấn át các dòng tế bào sinh máu bình thường làm số lượng tiểu cầu giảm. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN có tương bào ác tính ≥ 33% là 23/32 ( 71,9%) ở giai đoạn II và III.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu phân loại, giai đoạn bệnh ĐUTX ở 36 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐUTX tại khoa huyế học- truyền máu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2009-12/2010.
1. Phân loại thể bệnh và giai đoạn bệnh 1.1. Phân loại thể bệnh
Type IgG chiếm chủ yếu ( 55,6%)
IgA chiếm 25%
Chuỗi nhẹ 19,4%
1.2. Phân loại giai đoạn bệnh
Phân bố BN theo 2 hệ thống phân loại ( ISS và Durie- Salmon) là tương đương. Ở cả 2 hệ thống phân loại BN giai đoạn III đều chiếm tỷ lệ cao chứng tỏ BN thường đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn.
2. Một số đặc điểm chính của bệnh và các yếu tố tiên lƣợng 2.1. Một số đặc điểm chính của bệnh
Theo type
Đau xương và thiếu máu xuất hiện ở các type là tương đương nhau. Chuỗi nhẹ có tỷ lệ suy thận cao nhất ( 87,5% tổng số BN của nhóm).
Theo giai đoạn bệnh
Triệu chứng đau xương xuất hiện không có sự khác biệt giữa các giai đoạn theo cả ISS và D-S.
BN ở giai đoạn II và III theo D-S hoặc ISS có tỷ lệ thiếu máu cao hơn BN ở giai đoạn I.
Suy thận gặp ở BN giai đoạn muộn ( giai đoạn III theo ISS có 76,9%, giai đoạn II& III theo D-S có 62,5%), giai đoạn I không thấy có suy thận.
2.2. Các yếu tố tiên lƣợng bệnh
Các yếu tố tiên lượng bệnh với phân loại của D-S
Có một yếu tố tiên lượng xấu đó là mức độ tổn thương xương ( > 1 tổn thương): giai đoạn I có 1/4 BN có tổn thương xương ( 25%), giai đoạn II có 4/7 BN chiếm 57,1% ; giai đoạn III có 19/25 BN chiếm 76%. Như vậy BN càng ở giai đoạn muộn thì mức độ tổn thương xương càng nặng.
Các yếu tố tiên lượng bệnh với phân loại của ISS:
Gồm 6 yếu tố tiên lượng xấu: Hb< 100g/l, creatinin≥ 2mg/dl ( 177μmol/l) tiểu cầu <130G/l, canxi ≥10 mg/dl, LDH > 460U/l, tỷ lệ tế bào ác tính plasmo trong tuỷ xương ≥ 33%.
Trong đó: giai đoạn I xuất hiện 1/6 yếu tố, giai đoạn II xuất hiện 4/6 yếu tố và giai đoạn III là 6/6 yếu tố. Tỷ lệ xuất hiện các yếu tố cũng tăng theo giai đoạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. Tiếng việt
1. Nguyễn Thị Minh An ( 2000), Bệnh Kahler, Bài giảng bệnh học nội
khoa tập 1, NXB Y học , trang 238- 245.
2. Bộ môn sinh lý bệnh miễn dịch trƣờng Đại học Y Hà Nội ( 1998),
Miễn dịch học, NXB Y học.
3. Bộ môn sinh lý bệnh trƣờng Đại học Y Hà Nội (1982), Những kỹ thuật
cơ bản dùng trong miễn dịch học, Tập 1, NXB Y học, trang 191-197.
4. Võ Thị Thanh Bình ( 2001), Nghiên cứu sự có mặt của một số
cytokine ( IL- 1β, IL- 6, TNFα ) và β2microglobulin trong bệnh đa u tuỷ xương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.
5. Trần Văn Bé ( 1998), Đa u tuỷ và bệnh γglobulin đơn dòng, Lâm sàng
huyết học, NXB Y học.
6. Đào Văn Chinh (1992), Bệnh học nội khoa sau đại học tập II, Học viện quân Y, trang 149- 152.
7. Hữu Thị Chung (1999), Nhận xét về một số biểu hiện lâm sàng và xét
nghiệm bệnh nhân đa u tuỷ xương gặp tại bệnh viện Bạch Mai, Luận án
thạc sỹ y học.
8. Ngô Thị Thuỳ Dƣơng ( 2001 ),Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của tổn thương thận ở bệnh nhân đa u tuỷ xương tại khoa CXK bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tố nghiệp bác sỹ Y khoa.
9. Tạ Thị Thanh Hiền (2000), Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận trong bệnh ĐUTX, Luận văn thạc sỹ y học.
10. Nguyễn Thị Huyến ( 2004 ), Nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng
tương bào với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐUTX, Luận văn tốt nghiệp BS Y khoa.
11. Trần Thị Minh Hƣơng (2000), Nghiên cứu mô hình bệnh máu tại khoa Huyết học- Truyền máu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm ( 1997- 1999),Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II.
12. Nguyễn Đình Khoa, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Nga ( 1996), Nhận xét
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐUTX qua 44 bệnh nhân, Kỷ yếu công trình khoa học BVBM II/ 1996, trang 231-241.
13. Đỗ Trung Phấn ( 2002), Đa u tuỷ xương,Bài giảng huyết học truyền
máu, trang 150- 158.
14. Đỗ Trung Phấn (2007), Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu, NXB Y học,
trang 330-346.
15. Phạm Hoàng Phiệt (2000), Bệnh đa u tuỷ,Bách khoa thư bệnh học, tập
II, NXB Y học, trang 53- 57.
16. Nguyễn Lan Phƣơng (2010), Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh đa