4.1.1. Đối t ợng nghi n cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán loãng xương tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
Nên rất thuận tiện cho chúng tôi hỏi bệnh, thăm khám tỉ mỉ, chỉ định các xét nghiệm và theo d i trong xuất quá trình điều trị. Do vậy, việc lựa chọn bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, sàng lọc loại bỏ các đối tượng trong tiêu chuẩn loại trừ những bệnh l liên quan đến chuyển hóa xương được tuân thủ nghiêm ngặt. Điều này tạo điều kiện phát hiện các biến chứng do dùng thuốc xuất hiện trong quá trình điều trị nội trú.
VKDT bệnh thường gặp chủ yếu là nữ giới, tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân có độ tuổi từ 49 đến 80, tuổi trung bình là 61,50 ± 6,471 tuổi; nhóm tuổi hay gặp nhất từ 60-70 tuổi chiếm 56,25% (biểu đồ 3.1). Trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa [33], nghiên cứu mật độ xương ở 196 bệnh nhân mắc bệnh VKDT với tuổi trung bình 54,4. Theo Nguyễn Văn Qu [28] nghiên cứu mật độ xương ở 81bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có độ tuổi trung bình 51,3 ± 12,0 và Đoàn Thị Tuyết [39], đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ VKDT có sử dụng glucocorticoid có tuổi trung bình là 50,9 ± 12,0
Tỉ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,63% (nữ/nam = 29/3) (biểu đồ 3.2). Điều này c ng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Qu [28], nữ giới chiếm 87,65% bệnh VKDT. Nguyễn Thu Hiền nữ giới chiếm 92,3% bệnh nhân VKDT [17].
55
Theo Dadoniene nghiên cứu tại Norway trên 201 bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm thì tỉ lệ nữ giới là 83%.
BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 19,4 ± 2,8 (bệnh nhân có BMI thấp nhất là 13,14 và bệnh nhân có BMI cao nhất 26,95) (bảng 3.1).
Chiều cao trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 1,55 ± 0,059m (bệnh nhân thấp nhất là 1,42m và bệnh nhân cao nhất là 1,71m).
Cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 46,2 ± 7,3 kg (bệnh nhân có cân nặng thấp nhất là 40kg và bệnh nhân có cân nặng cao nhất 60kg).
Giai đoạn bệnh VKDT có loãng xương gặt chủ yếu ở giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 75%, trong đó giai đoạn 4 không gặp trường hợp nào
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian mắc bệnh trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 7,94±7,75 năm (bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 2 năm và bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dài nhất là 36 năm) (bảng 3.2). Thời gian mắc bệnh dao động lớn, có những bệnh nhân đến viện ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng c ng có những bệnh nhân đến viện vào giai đoạn muộn. Điều này c ng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, biểu hiện từng đợt cấp tính và nặng dần theo thời gian.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi 32 bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc nhóm GC với các dạng thuốc như: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone. Khi nghiên cứu ảnh hưởng của GC tới mật độ xương, nhiều nghiên cứu tiến hành trên đối tượng mắc bệnh VKDT [40], [23], [39] do bệnh này thường có chỉ định dùng GC kéo dài, đặc biệt trước khi nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (methotrexate, cloroquin...) được chỉ định rộng rãi.
56
4.1.2. Ph ng pháp nghi n cứu.
Hiện nay, trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mật độ xương dựa trên nguyên l khác nhau như: đánh giá mật độ xương bằng sóng siêu âm, hấp thụ photon đơn và kép, hấp thụ tia X năng lượng đơn và kép …Mỗi phương pháp có những ưu điển và mặt hạn chế riêng. Phương pháp đánh giá mật độ xương dựa trên nguyên l DEXA được đánh giá cao về nước độ chính xác, độ tin cậy, thời gian tiến hành đo nhanh, liều tia xạ thấp, phù hợp cho nghiên cứu theo d i dọc, có can thiệp điều trị.
Theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc áp dụng các phương pháp đánh giá mật độ xương tiên tiến là rất quan trọng trong nghiên cứu. Trước đây khi người ta chưa áp dụng phương pháp DEXA để đo mật độ xương trong nghiên cứu, tác giả Nguyễn Đình Khoa (1996) [19], đánh giá LX trên nhóm bệnh nhân mắc các bệnh khớp mạn tính có sử dụng GC kéo dài trên 3 tháng bằng phương pháp chụp Xquang quy ước. Với sự có mặt của máy đo mật độ xương PIXI-Lunar của Mỹ tại Việt Nam, tác giả Đoàn Thị Tuyết [39], đã nghiên cứu mật độ xương trên nhóm bệnh nhân VKDT có sử dung GC bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép tại vị trí xương cẳng tay và xương gót. Ngoài ra đã có nhiều nghiên cứu áp dụng phương pháp DEXA để đo mật độ xương trong cộng đồng [4], [41], [42]. Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu trên đều sử dụng loại máy PIXI-Lunar của Mỹ để đo mật độ xương tại xương cẳng tay và xương gót. Mật độ xương cẳng tay và xương gót chưa phải những vị trí đáng giá nguy cơ gẫy xương một cách chính xác như ở cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Tiêu chuấn vàng để chẩn đoán LX theoWHO là đo mật độ xương ở cột sống và cổ xương đùi. Để đáp ứng tiêu chuẩn của WHO, trong nghiên cứu này của chúng tôi xác định mật độ xương tại hai vị trí: cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, theo phương pháp hấp thụ tia năng lượng kép (DEXA), bằng máy Hologic Explorer của Mỹ.
57
Máy hologic Explorer cho phép đo mật độ xương với độ chính xác cao, thời gian thăm khám dò ngắn (2 phút), liều tia xạ thấp (2-4 mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tối đa và cho phép đo mật độ xương ở vị trí trung tâm như xương cột sống, cổ xương đùi. Theo nhiều tác giả, để chẩn đoán LX và dự đoán nguy cơ gẫy xương chính xác nhất là dựa vào kết quả đo mật độ xương ở vị trí trung tâm [43].
4.2. Mật độ xƣơng và biểu hiện loãng xƣơng ở bệnh nhân nghiên cứu.
4.2.1. Mật độ ng trung ình t i vị trí cột sống thắt l ng và cổ ng đùi.
Từ kết quả nghiên cứu 32 bệnh nhân VKDT có loãng xương chúng tôi thấy. Mật độ xương trung bình ở cột sống thắt lưng: 0,587±0,134; vị trí L4: 0,662±0,144; vị trí L3, L4: 0,629±0,101 và vị trí L1: 0,516±0,121, tỷ lệ mật độ xương trung bình các vị trí CSTL có sự khác biệt không nhiều không có ý nghĩa thống kê p>0,05 ( bảng 3.5).
Mật độ xương trung bình ở vị trí cổ xương đùi: 0,571±0,129; vị trí CXĐ: 0.531±0,101; vị trí MCL: 0,516±0,121; vị trí tam giác Ward: 0,328±0,109, tỷ lệ mật độ xương trung bình tại các vị trí cổ xương đùi có sự khác biệt có nghĩa thống kê p<0,05 (bảng 3.6).
Sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu của các vị trí đo dẫn đến mật độ xương đỉnh của chúng khác nhau và mức độ sụt giảm mật độ xương theo tuổi ở các vị trí c ng khác nhau. Hiện nay, nhiều tác giả đã cho rằng chỉ số mật độ xương ở vị trí cổ xương đùi được sử dụng cho chẩn đoán LX, còn kết quả đo ở cột sống thắt lưng và các vị trí khác chỉ mang tính tham khảo vì ở các vị trí này kết quả đo mật độ xương thường dễ bị nhiễu do sự calci hóa của các dây chằng, đĩa đệm và phần mền quanh khớp có thể làm tăng trị số mật độ xương, dẫn đến sai số khi đánh giá tình trạng LX. Mật độ xương tại vị trí cổ xương đùi ít bị ảnh hưởng của thái hóa khớp hoặc chồi xương vì vậy mật độ xương tại vị trí này thường được sử dụng để chẩn đoán LX [44], [45].
58
4.2.2. Mật độ ng trung ình cột sống thắt l ng và cổ ng đùi so v i tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở các lứa tuổi khác nhau, mật độ xương trung bình tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi tỉ lệ nghịch với tuổi (bảng 3.7), tuổi càng cao mật độ xương trung bình càng giảm, sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa các lứa tuổi với (p< 0,05). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương ở bệnh nhân VKDT như: ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm do VKDT là do tăng nồng độ của các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy xương, sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh và tuổi, thay đổi nội tiết liên quan đến tình trạng mãn kinh, tình trạng dinh dưỡng, sự giảm trọng lượng do bệnh và sử dụng thuốc nhất là GC.
Để đánh giá ảnh hưởng của tuổi và mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi chúng tôi thấy tỉ lệ loãng xương tại vị cột sống thắt lưng và cổ xương đùi có tỷ lệ nghịch so với tuổi, ở tuổi càng cao mật độ xương tính theo T-score càng giảm sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa các lứa tuổi với (p<0,05) (bảng 3.8).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác.
Haugeberg và cộng sự [46], nghiên cứu trên 721 bệnh nhân nữ VKDT tuổi từ 20-70, c ng thấy mật độ xương cột sống liên tục nghịch với tuổi, tuổi càng cao thì mật độ xương càng giảm, tác giả cho rằng những bệnh nhân trên 50 tuổi có sử dụng GC là đối tượng có nguy cơ cao của loãng xương.
Theo Cortet B và cộng sự [24], mật độ xương ở cổ xương đùi c ng liên quan nghịch so với tuổi.
Nhiều tác giả đã quan tâm đến cơ chế loãng xương do tuổi. Wark J.D [47] cho rằng sự mất xương so với tuổi, ngoài yếu tố nội tiết còn do người già ít vận động hơn, nhẹ cân hơn, và một số chức năng khác c ng giảm (giảm hấp
59
thu calci ở ruột, giảm sự tái hấp thu calci ở thận). Riggs [10], cho rằng yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến mật độ xương là tuổi, ông c ng chỉ ra các nguyên nhân của giảm mật độ xương liên quan đến tuổi là do giảm chức năng của tạo cốt bào, sự giảm hấp thu calci ở ruột và cuối cùng là sự giảm 25(OH)D trong máu liên quan với tuổi.
4.2.3. Ảnh h ng của thời gian ắc ệnh.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình (g/cm2) mật độ xương tại vi trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi giảm dần ở nhóm có thời gian mắc bệnh trên 10 năm so với nhóm có thời gian từ 5-10 năm và nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm. Sự khác biệt có nghĩa thống kê p< 0,05 (bảng 3.9).
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ loãng xương cột sống lưng và cổ xương đùi tính theo T-score các nhóm có thời gian bệnh trên 10 năm so nhóm có thời gian bị bệnh 5-10 năm và nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p< 0,05 (bảng 3.10).
Một vài nghiên cứu khác đã cho thấy có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và trị số mật độ xương, Nguyễn Văn Qu [28] nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân VKDT và Sinigaglia [23] nghiên cứu trên bệnh nhân VKDT không sử dụng GC, theo các tác giả này, mật độ xương cột sống và cổ xương đùi giảm theo thời gian mắc bệnh.
4.2.4. Các yếu tố li n quan đến sử dụng glucocorticoid (GC .
4.2.4.1. Ảnh hưởng của liều điều trị GC hàng ngày.
Nhiều tác giả đã khảng định mối liên quan chặt chẽ giữa liều sử dụng GC với mật độ giảm mật độ xương và tỷ lệ loãng xương [48], [49], [50],
Theo nghiên cứu của chúng tôi, liều GC điều trị càng cao thì mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi càng giảm và tỉ lệ LX càng cao.
60
Nhóm bệnh nhân sử dụng prednisolon với liều dưới 10mg/ngày có mật độ xương cột sống trung bình và cổ xương đùi trung bình cao hơn một cách có nghĩa so với nhóm bệnh nhân dùng liều 10-20mg/ngày và liều cao hơn 20mg/ngày (p<0,05). C ng có sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0,05) về mật độ xương trung bình tại cả cột sống và cổ xương đùi giữa nhóm bệnh nhân sử dụng liều 10-20mg/ngày và liều trên 20mg/ngày (bảng 3.11), (bảng 3.12). Như vậy, r ràng rằng sử dụng GC liều thấp c ng có nguy cơ gây mất xương cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Nga [27], và tác giả Đoàn Thị Tuyết [39]. Nhiều tác giả khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa liều lượng sử dụng GC như Cheung và cộng sự [51]: với liều GC trên 7,5 mg prednisolon/ngày đã gây mất xương.
4.2.4.2. Ảnh hưởng của thời gian điều trị GC
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình (g/cm2) mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi (bảng 3.13) tỷ lệ nghịch với thời gian điều trị GC, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p <0,05.
Như vậy, mức độ mất xương do GC của các bệnh nhân sử dụng GC thường xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi cao so với nhóm không sử dụng GC thường xuyên. Kết quả này c ng tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Sambrook và cộng sự [52]. Theo các tác giả này, mức độ mất xương xảy ra nhanh nhất ở 12 – 24 tháng đầu của liệu trình điều trị GC liều cao, sau đó tốc độ mất xương giảm dần. Quá trình mất xương có thể dừng lại khi bệnh nhân không sử dụng GC. Một số tác giả như Jonathan vá cộng sự [53], còn cho rằng khi sử dụng DC liều cao tốc độ mất xương nhanh nhất xảy ra sớm hơn, ở khoảng 3-6 tháng đầu của điều trị, sau đó tốc độ mất xương có giảm dần. Nguyễn Đình Khoa [19], xác định tình trạng LX trên 54 bệnh mắc bệnh khớp mạn tính sử dụng GC kéo dài trên 3 tháng bằng phương pháp chụp xquang quy ước đã nhận thấy tỷ lệ LX tăng theo thời gian điều trị, nhưng
61
không phụ thuộc một cách có nghĩa vào thời gian điều trị. Có thể do phương pháp chẩn đoán LX của tác giả này chỉ phát hiện được LX ở giai đoạn muộn, nên mối liên quan không biểu hiện r ràng.
4.2.4.3 Đặc điểm biến chứng gẫy xương tại đốt sống.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân trong tiền sử và hiện tại lún xẹp đốt sống chiếm 40,63%, vị trí lún xẹp đốt sống hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi ở vị tri đốt sống D12 và L1 có lẽ 2 vị trí trên chựu trọng lực cơ thể nhiều hơn là điểm yếu vị trí đốt sống và không có trường hợp nào gẫy cổ xương đùi và gẫy xương ngoài đốt sống, có lễ do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn chưa nhiều (bảng 3.14).
Loãng xương trong viêm khớp dạng thấp do tăng nồng độ của chất gây viêm trong huyết thanh, sự giảm vận động của bệnh và sử dụng GC, diễn biến âm thầm thường không có triệu chứng lâm sàng, triệu chứng đau của loãng xương thường xuất hiện sau một lún xẹp đốt sống mới hoặc một gẫy xương mới. Chính vì vậy mà tỷ lệ gẫy xương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả Nguyễn Văn Lâm (33,5%) và V Đình Chính (3,45%). Do các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là điều trị nội trú, được nhập viện đa số từ các biến chứng của VKDT, còn đối với tác giả V Đình Chính nghiên cứu loãng xương trên cộng đồng.
Gãy xương là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất của nó trong cộng đồng khá cao và ảnh hưởng của nó đến sức khỏe, nguy cơ tử vong, c ng như đến kinh tế của một quốc gia. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ học cho thấy khoảng 20% phụ nữ trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương. Ở người da trắng, cứ 2 phụ nữ sống đến tuổi 85 thì có 1 phụ nữ bị gãy xương và cứ 3 đàn ông sống cùng dộ tuổi thì có 1 người sẽ gãy bị gãy xương. Các tần suất này tương đương với tần suất mắc bệnh ung thư và bệnh tim. Theo nghiên cứu của Cummings và cộng sự (lấy trong bài zoledronic của Nguyễn
62
Văn Tuấn), nguy cơ gãy xương hông tương đương với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú. Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ.