5.1. Đ c đi m c a b nh nhân trong m u nghiên c u ặ ể ủ ệ ẫ ứ
5.1.1. Đ c đi m l a tu i, gi i tính c a b nh nhân nghiên c u ặ ể ứ ổ ớ ủ ệ ứ
Nghiên c u c a chúng tôi cho th y: t l m c b nh viêm ph i namứ ủ ấ ỷ ệ ắ ệ ổ ở nhi u h n n , tr nh nhi u h n tr l n. Đi u này phù h p v i nhi uề ơ ữ ở ẻ ỏ ề ơ ẻ ớ ề ợ ớ ề nghiên c u khác. ứ
C th , trong nghiên c u c a chúng tôi t l b viêm ph i namụ ể ứ ủ ỷ ệ ị ổ ở (57,7%) l n h n n (42,3%). Đ tu i m c b nh cao nh t là 05 tu i (84,6%)ớ ơ ở ữ ộ ổ ắ ệ ấ ổ sau đó gi m d n theo chi u tăng l a tu i, t >1016 tu i chi m t l th pả ầ ề ứ ổ ừ ổ ế ỷ ệ ấ nh t (3,8%). Theo nghiên c u c a Nguy n Th Hi n Lấ ứ ủ ễ ị ề ương t l nam m cỷ ệ ắ b nh (70%) cao g p 2,23 l n so v i n (30%); tr t 212 tháng có t l m cệ ấ ầ ớ ữ ẻ ừ ỷ ệ ắ cao nh t 56,0% và gi m d n theo chi u tăng c a l a tu i [14]. Theo nghiênấ ả ầ ề ủ ứ ổ c u c a Nguy n Th Mai Hòa t l b nh nhi nam (54,86 %) cao h n b nh nhiứ ủ ễ ị ỷ ệ ệ ơ ệ n (45,12%); l a tu i hay g p b viêm ph i nh t là 112 tháng tu i (28,75%)ữ ứ ổ ặ ị ổ ấ ổ và gi m d n khi l a tu i tăng lên; t 4860 tháng ch chi m 10,62% [10]. Theoả ầ ứ ổ ừ ỉ ế nghiên c u c a Tr n Th Anh Th t l b viêm ph i nam (63,75%) l n h nứ ủ ầ ị ơ ỷ ệ ị ổ ở ớ ơ n (36,25%); đ tu i m c b nh cao nh t là 212 tháng tu i (65,63%) sau đó
ở ữ ộ ổ ắ ệ ấ ổ
gi m d n theo chi u tăng l a tu i, t 4860 tháng chi m t l th p nh tả ầ ề ứ ổ ừ ế ỷ ệ ấ ấ (2,5%) [17].
T l tr nam m c viêm ph i (57,7%) nhi u h n tr n (42,3%); đi uỷ ệ ẻ ắ ổ ề ơ ẻ ữ ề này có th gi i thích là vì tr nam hi u đ ng h n tr n , ho t đ ng nhi u toátể ả ẻ ế ộ ơ ẻ ữ ạ ộ ề m hôi, d n đ n tr d b nhi m l nh, t o đi u ki n cho b nh viêm ph i.ồ ẫ ế ẻ ễ ị ễ ạ ạ ề ệ ệ ổ Căn c vào k t qu kh o sát, c n có ch đ chăm sóc tr c n th n và chu đáoứ ế ả ả ầ ế ộ ẻ ẩ ậ h n, chú ý th m m hôi đ tránh nhi m l nh cho tr .ơ ấ ồ ể ễ ạ ẻ
Tr nh m c b nh nhi u h n tr l n ch ng t có m i liên quan gi aẻ ỏ ắ ệ ề ơ ẻ ớ ứ ỏ ố ữ t l m c b nh và kh năng đ kháng c a tr , tr càng nh thì các c quan,ỷ ệ ắ ệ ả ề ủ ẻ ẻ ỏ ơ t ch c trong c th càng ch a hoàn thi n, s c đ kháng c a tr càng y u,ổ ứ ơ ể ư ệ ứ ề ủ ẻ ế trong khi tr ph i ti p xúc v i mơi trẻ ả ế ớ ường s ng có r t nhi u y u t gây b nhố ấ ề ế ố ệ và đôi khi không được trong s ch, b ô nhi m.ạ ị ễ
5.1.2. M c đ viêm ph i c a m u nghiên c u ứ ộ ổ ủ ẫ ứ
S b nh nhân thu c nhóm viêm ph i n ng chi m 12,6% th p h nố ệ ộ ổ ặ ế ấ ơ nhi u so v i s b nh nhân nhóm viêm ph i (87,4%); khơng có b nh nhân bề ớ ố ệ ổ ệ ị viêm ph i r t n ng trong m u nghiên c u c a chúng tôi.ổ ấ ặ ẫ ứ ủ
K t qu này g n gi ng so v i nghiên c u c a Nguy n Th Hi nế ả ầ ố ớ ứ ủ ễ ị ề Lương v i t l l n lớ ỷ ệ ầ ượt b nh nhân viêm ph i r t n ng, viêm ph i n ng,ệ ổ ấ ặ ổ ặ viêm ph i là: 5%, 30%, 65% [14]. Theo nghiên c u c a Nguy n Th Thanhổ ứ ủ ễ ị Xuân b nh nhân viêm ph i (70,40%); viêm ph i n ng (28,4%); viêm ph i r tệ ổ ổ ặ ổ ấ n ng (1,2%) [21]. Theo nghiên c u c a Ph m Xuân Phúc t l BN viêm ph iặ ứ ủ ạ ỷ ệ ổ (71,60%); viêm ph i n ng (27,18%) và viêm ph i r t n ng (1,22%) [15]. Khácổ ặ ổ ấ ặ so v i nghiên c u c a Tr n Th Anh Th : s b nh nhân thu c nhóm viêmớ ứ ủ ầ ị ơ ố ệ ộ ph i n ng chi m 90% l n h n nhi u so v i s b nh nhân nhóm viêm ph iổ ặ ế ớ ơ ề ớ ố ệ ổ (10%) [17].
Đ i v i viêm ph i r t n ng, có th b nh nhân đố ớ ổ ấ ặ ể ệ ược chuy n lên tuy nể ế Trung Ương nên khơng có b nh nhân nào viêm ph i r t n ng n m trongệ ổ ấ ặ ằ nghiên c u c a chúng tôi.ứ ủ
5.1.3. B nh m c kèm b nh nhân viêm ph i. ệ ắ ở ệ ổ
Trong nghiên c u c a chúng tơi, b nh nhân cịn m c các b nh kèmứ ủ ệ ắ ệ theo, s tr em có b nh m c kèm theo viêm ph i là 27 tr (chi m 14,8%).ố ẻ ệ ắ ổ ẻ ế Trong đó, b nh ch y u là tiêu ch y (33,3%); suy dinh dệ ủ ế ả ưỡng (11,2%).
Tr nh thẻ ỏ ường d b m c các b nh nhi m khu n, đ c bi t khi s c đễ ị ắ ệ ễ ẩ ặ ệ ứ ề kháng gi m nên ngồi viêm ph i tr cịn b các b nh khác nh viêm ltả ổ ẻ ị ệ ư mi ng, tràn d ch màng ph i, l tr c tràng [30].ệ ị ổ ỵ ự
Do đó c n chú ý đ n chăm sóc dinh dầ ế ưỡng cho tr , chăm sóc tr nhẻ ẻ ư chia nh b a ăn đ tránh nôn tr nhi u làm tr m t. Tuy nhiên r i lo n tiêuỏ ữ ể ớ ề ẻ ệ ố ạ hố cũng có th liên quan đ n vi c s d ng kháng sinh trể ế ệ ử ụ ước và sau khi vào vi n. Đ đi u tr t t b nh viêm ph i, c n ph i k t h p nâng cao th tr ng vàệ ể ề ị ố ệ ổ ầ ả ế ợ ể ạ đi u tr các b nh m c kèm.ề ị ệ ắ
5.1.4. Xét nghi m tìm khu n gây b nh. ệ ẩ ệ
Vi c xét nghi m tìm VK gây b nh là c n thi t đ l a ch n kháng sinhệ ệ ệ ầ ế ể ự ọ phù h p v i t ng ch ng lo i VK trên b nh nhân [35]. Tuy nhiên, do đi u ki nợ ớ ừ ủ ạ ệ ề ệ c a b nh vi n, ch a đ m b o v nhân l c và trang thi t b …nên vi c xétủ ệ ệ ư ả ả ề ự ế ị ệ nghi m tìm vi khu n ch đệ ẩ ỉ ược th c hi n khi nghi ng b nh nhân b tràn d chự ệ ờ ệ ị ị màng ph i hay có tri u ch ng VPN hay theo yêu c u c a ngổ ệ ứ ầ ủ ười nhà BN. Do đó, ch có 2,2% b nh nhân trong m u nghiên c u đỉ ệ ẫ ứ ược làm xét nghi m tìmệ VK và cho k t qu âm tính. Ch đ nh phác đ c a bác s ch y u d a theoế ả ỉ ị ồ ủ ỹ ủ ế ự kinh nghi m, khuy n cáo và các kh o sát d ch ệ ế ả ị tễ v vi khu n gây b nh viêmề ẩ ệ ph i trong nổ ước và trên th gi i.ế ớ
5.2. Phân tích tình hình s d ng kháng sinh trong m u nghiên c u ử ụ ẫ ứ 5.2.1. Các nhóm kháng sinh và t l s d ng kháng sinh đ ỷ ệ ử ụ ượ ử ục s d ng
Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được s d ng t i b nh vi nử ụ ạ ệ ệ g m 15 lo i thu c 5 nhóm: beta lactam, macrolid, aminoglycosid, phenicol,ồ ạ ộ glycopeptid.
Viêm ph i c ng đ ng tr thổ ộ ồ ở ẻ ường chia thành hai lo i: đi n hình vàạ ể khơng đi n hình. M c dù các phân lo i r t h u ích trong vi c tìm hi u ngunể ặ ạ ấ ữ ệ ể nhân gây viêm ph i, tuy nhiên x y ra s ch ng chéo đáng k gi a chúng, cácổ ả ự ồ ể ữ bi u hi n lâm sàng c a viêm ph i đi n hình và khơng đi n hình khơng để ệ ủ ổ ể ể ủ khác bi t trong các quy t đ nh v đi u tr [34], [42]. nệ ế ị ề ề ị Ở ước ta m t s viộ ố khu n thẩ ường gây viêm ph i ổ nh : ư Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococus aureus…Ngồi ra, ngun nhân gây viêm ph i khơngổ đi n hình thể ường là Mycoplasma pneumoniae. Do đó, t i khoa Nhi T ng h pạ ổ ợ B nh vi n Trệ ệ ường Đ i h c Y Dạ ọ ược Hu có 3 nhóm kháng sinh đế ược các khuy n cáo l a ch n nhi u h n là beta lactam (85,3%); macrolid (8,7%) vàế ự ọ ề ơ aminosid (2,7%). Đi u này phù h p v i nhi u nghiên c u khác. ề ợ ớ ề ứ
Theo nghiên c u c a Nguy n Th Hi n Lứ ủ ễ ị ề ương các nhóm KS được sử d ng nhi u nh t là: cephalosporin chi m 73,24%; th 2 là aminosid (11,97%)ụ ề ấ ế ứ [14]. Theo Nguy n Th Thanh Xuân, beta lactam cũng đễ ị ược dùng v i t lớ ỷ ệ l n nh t (84,5%); ti p theo là aminosid (13,07%) và macrolid (2,43%) [21].ớ ấ ế Nghiên c u c a Tr n Th Anh Th , cephalosporin có t n su t s d ng caoứ ủ ầ ị ơ ầ ấ ử ụ nh t chi m 65,15%; aminosid đấ ế ượ ực l a ch n nhi u th 2 (17,17%) [17].ọ ề ứ
Các KS thu c 5 nhóm này đ u n m trong danh m c thu c thi t y uộ ề ằ ụ ố ế ế c a BYT Vi t Nam [8]. H n n a, nghiên c u c a chúng tôi cho k t qu phùủ ệ ơ ữ ứ ủ ế ả h p v i hợ ớ ướng d n đi u tr c a H i L ng ng c Anh (BTS), kháng sinh đẫ ề ị ủ ộ ồ ự ược l a ch n ban đ u theo kinh nghi m đ i v i tr em VP m c ph i t i c ngự ọ ầ ệ ố ớ ẻ ắ ả ạ ộ đ ng khi nghi ng do vi khu n đi n hình là kháng sinh thu c nhóm beta ồ ờ ẩ ể ộ lactam: ampicillin ho c penicillin G v i nhi m trùng n ng thay th b ngặ ớ ễ ặ ế ằ ceftriaxon ho c cefotaxim (thêm vancomycin n u nhi m MRSA), khi nghi ngặ ế ễ ờ m c VP khơng đi n hình thì thay th b ng kháng sinh thu c nhóm macrolid:ắ ể ế ằ ộ azithromycin, clarithromycin hay erythromycin, khi nghi ng VP do tr c khu nờ ự ẩ m xanh ủ P. aeruginosa thì l a ch n u tiên là 1 kháng sinh cephalosporin thự ọ ư ế
h 3 h t h p v i gentamycin ho c tobramycin [26]. Kháng sinh gentamycinệ ế ợ ớ ặ được s d ng trong nghiên c u c a chúng tơi m c dù khơng có b nh nhânử ụ ứ ủ ặ ệ VPRN nào có th là do: aminosid để ược dùng li u duy nh t trong ngày (t ngề ấ ổ li u trong m t ngày đề ộ ượ ậc t p trung trong 1 l n tiêm) v i các u đi m là:ầ ớ ư ể nhanh đ t n ng đ đ nh trong máu s m tiêu di t vi khu n gram âm đ c bi tạ ồ ộ ỉ ớ ệ ẩ ặ ệ
Pseudomonas aureginosae, có hi u qu lâm sàng rõ r t tệ ả ệ ương đương v i cáchớ dùng nhi u l n m t ngày, gi m đ c tính lên th n và thính giác, gi m tínhề ầ ộ ả ộ ậ ả kháng thu c [5], [20], [36].ố
5.2.2. Đánh giá v tính h p lý trong l a ch n phác đ kháng sinh t i ề ợ ự ọ ồ ạ khoa Nhi T ng h p t i B nh vi n Trổ ợ ạ ệ ệ ường Đ i h c Y Dạ ọ ược Hu so v iế ớ các phác đ chu n trong đi u tr viêm ph i tr emồ ẩ ề ị ổ ẻ
V i tình hình đ kháng kháng sinh đang di n ra m nh m thì li u phápớ ề ễ ạ ẽ ệ kháng sinh trên b nh nhân đóng vai trị r t quan tr ng. Do khoa Nhi T ng h pệ ấ ọ ổ ợ t i B nh vi n Trạ ệ ệ ường Đ i h c Y Dạ ọ ược Hu ch a ban hành hế ư ướng d n đi uẫ ề tr riêng, h u h t các bác sĩ l a ch n kháng sinh theo kinh nghi m, d a vào cácị ầ ế ự ọ ệ ự y u t nh tu i, cân n ng, s c kh e, m c đ n ng c a viêm ph i, ti n sế ố ư ổ ặ ứ ỏ ứ ộ ặ ủ ổ ề ử dùng thu c và tham kh o các hố ả ướng d n đi u tr . Do đó, đ đánh giá tính h pẫ ề ị ể ợ lý trong vi c s d ng phác đ KS đi u tr cho b nh nhân VP, chúng tôi căn cệ ử ụ ồ ề ị ệ ứ vào phác đ đi u tr viêm ph i c a B Y t Vi t Nam theo quy t đ nh sồ ề ị ổ ủ ộ ế ệ ế ị ố 708/QĐBYT ngày 02/03/2015 v vi c “Hề ệ ướng d n s d ng kháng sinh đi uẫ ử ụ ề tr viêm ph i c ng đ ng tr em” [3].ị ổ ộ ồ ở ẻ
T l các phác đ ban đ u và thay đ i đỷ ệ ồ ầ ổ ược dùng trong khoa phù h pợ v i hớ ướng d n c a BYT v i t l l n lẫ ủ ớ ỷ ệ ầ ượt là 66,5% và 60,5%.
Đ i v i b nh nhân b viêm ph i, khuy n cáo c a BTS, IDSA cóố ớ ệ ị ổ ế ủ chung quan đi m v i B Y t Vi t Nam trong vi c ch n l a đ u tayể ớ ộ ế ệ ệ ọ ự ầ penicillin u ng đ đi u tr do u đi m thu c tác d ng t t trên các cố ể ề ị ư ể ố ụ ố ơ quan hô h p, ti n d ng, r ti n [3], [26], [32]. Trong nghiên c u c aấ ệ ụ ẻ ề ứ ủ
chúng tôi các BN viêm ph i đổ ược s d ng các penicillin u ng, tuyử ụ ố nhiên các cephalosporin th h 2, th m chí th h 3 đế ệ ậ ế ệ ược s d ngử ụ nhi u h n trong phác đ ban đ u và thay đ i. Nh v y, có ph n khơngề ơ ồ ầ ổ ư ậ ầ đúng v i các khuy n cáo. Đi u này có th do BN có ti n s s d ngớ ế ề ể ề ử ử ụ các lo i KS khi đi u tr các b nh khác ho c ngay c viêm ph i trạ ề ị ệ ặ ả ổ ước đó nên d x y ra hi n tễ ả ệ ượng kháng thu c và hi n nay tình tr ng khángố ệ ạ thu c đã tr nên ph bi n. Theo nghiên c u c a ANSORP (t ch cố ở ổ ế ứ ủ ổ ứ châu Á nghiên c u tác nhân vi khu n kháng thu c) v t l khángứ ẩ ố ề ỷ ệ kháng sinh c a ph c u t i các nủ ế ầ ạ ước châu Á trong đó có Vi t Nam giaiệ đo n 20082009, trong các m u phân l p không ph i t d ch màng não,ạ ẫ ậ ả ừ ị t l không nh y c m v i penicillin c a ph c u là 4,6% và t lỷ ệ ạ ả ớ ủ ế ầ ỷ ệ kháng penicillin là r t th p. Ngấ ấ ượ ạ ỷ ệc l i, t l kháng erythromycin trong khu v c r t cao (72,7%); t l cao nh t là các nự ấ ỷ ệ ấ ở ước Trung Qu cố (96,4%); Đài Loan (84,9%) và Vi t Nam (80,7%). ệ T l khángỷ ệ cefuroxim là 53,9% trong đó Vi t Nam là 70,0%. Hi n tở ệ ệ ượng đa kháng Vi t Nam (75,5%) ch đ ng sau Trung Qu c (83,3%). K t quở ệ ỉ ứ ố ế ả này cho th y t l kháng beta lactam có xu hấ ỷ ệ ướng gi m trong khiả kháng sinh macrolid l i tăng lên nên các bác sĩ ch đ nh các các khángạ ỉ ị sinh m nh là cephalosporin tiêm [13], [36]. ạ
Đ i v i b nh nhân viêm ph i n ng, đa s phác đ là ceftriaxon đ n, số ớ ệ ổ ặ ố ồ ơ ự l a ch n này phù h p v i phác đ c a BYT và WHO [3], [48], [49].ự ọ ợ ớ ồ ủ Ceftriaxon là KS cephalosporin th h 3 có ph ho t đ ng r ng, nh y c mế ệ ổ ạ ộ ộ ạ ả trên các VK đã kháng penicillin nh ư H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae…
Đây là nh ng nguyên nhân hàng đ u gây viêm ph i tr em. Có 10 trữ ầ ổ ở ẻ ường h p b nh nhân có d u hi u nghi ng nhi m khu n VP khơng đi n hình nênợ ệ ấ ệ ờ ễ ẩ ể chuy n sang dùng macrolid theo khuy n cáo. ể ế
Tuy nhiên cũng có m t s BN dùng phác đ khơng theo khuy n cáoộ ố ồ ế nh : ư
+ Có s d ng aminosid: amikacin, gentamycin, cloramphenicol,ử ụ vancomycin trong khi khơng có trường h p VPRN nào.ợ
+ Các ph i h p khơng theo khuy n cáo, trong đó s d ng k t h pố ợ ế ử ụ ế ợ ceftriaxon và 1 aminosid thay vì ph i h p penicinlin và aminosid nh trongố ợ ư khuy n cáo. Theo Martidale, ph i h p đ ng v n 2 kháng sinh này đ m r ngế ố ợ ồ ậ ể ở ộ ph kháng khu n, bao g m c ổ ẩ ồ ả Pseudomonas aeruginosae [46]. Nh ng li uư ệ pháp k t h p có th làm tăng nguy c t n thế ợ ể ơ ổ ương th n [41], [43], [44]. Theoậ hướng d n đi u tr c a ẫ ề ị ủ qu c gia Anh v tr emố ề ẻ (BNFC) và các tài li u khácệ v đi u tr viêm ph i ceftriaxon và cefotaxim là nh ng cephalosporin th h 3ề ề ị ổ ữ ế ệ có ph kháng khu n tổ ẩ ương đương nhau, nên được ch đ nh đi u tr viêm ph iỉ ị ề ị ổ n ng [26], [43], [44]. Tuy nhiên, theo chúng tôi, l a ch n ceftriaxon u vi tặ ự ọ ư ệ h n vì KS này có th i gian bán th i dài (8 gi ), g n k t m nh v i proteinơ ờ ả ờ ắ ế ạ ớ huy t tế ương dùng ngày 1 l n gi m n i lo l ng, s hãi cho tr khi b tiêm.ầ ả ỗ ắ ợ ẻ ị
M t s phác đ ph i h p trong nghiên c u c a chúng tôi m c dù khôngộ ố ồ ố ợ ứ ủ ặ theo khuy n cáo BYT nh ng đem l i các m c đích sau: m r ng ph khángế ư ạ ụ ở ộ ổ khu n, lo i tr nguy c xu t hi n ch ng đ kháng, đ t đẩ ạ ừ ơ ấ ệ ủ ề ạ ược tác d ng di tụ ệ khu n nhanh và m nh, rút ng n th i gian đi u tr cho BN nhi.ẩ ạ ắ ờ ề ị
Có 43 BN ph i thay đ i phác đ đi u tr (23,6%). Lý do thay đ i phácả ổ ồ ề ị ổ đ trong lúc kh o sát đồ ả ược:
+ Tránh tác d ng không mong mu n trên tr em.ụ ố ẻ + K t qu đi u tr ban đ u không đ t.ế ả ề ị ầ ạ
+ Khoa Nhi t m th i h t lo i thu c kháng sinh đang s d ngạ ờ ế ạ ố ử ụ cho tr nên chuy n sang dùng lo i thu c kháng sinh khác thay thẻ ể ạ ố ế đ đi u tr viêm ph i.ể ề ị ổ
Trong các trường h p b nh nhân có tác d ng khơng mong mu n nh bợ ệ ụ ố ư ị d ng thu c hay b nh ti n tri n ch m, k t qu kháng sinh đ trên b nh nhânị ứ ố ệ ế ể ậ ế ả ồ ệ cho th y khơng phù h p v i thu c đang dùng…thì các bác sĩ h i ch n đ đ aấ ợ ớ ố ộ ẩ ể ư ra các kháng sinh m i phù h p h n.ớ ợ ơ
Theo nghiên c u c a Nguy n Th Thanh Xuân có 18,18% b nh nhânứ ủ ễ ị ệ thay KS 2 l n và 1,19% b nh nhân thay KS 3 l n; theo nghiên c u c a Nguy nầ ệ ầ ứ ủ ễ Th Mai Hịa t l này là 13,27% và có 134/412 b nh nhân ph i thay đ i phácị ỷ ệ ệ ả ổ đ (32,52%) theo nghiên c u c a Ph m Xuân Phúc [10], [15], [21]. ồ ứ ủ ạ
5.2.3. Li u dùng c a m t s kháng sinh đã s d ng trong đi u tr ề ủ ộ ố ử ụ ề ị
Tr em là đ i tẻ ố ượng đ c bi t, các c quan t ch c ch a hoàn thi n vàặ ệ ơ ổ ứ ư ệ có nhi u đ c đi m khác ngề ặ ể ườ ới l n. N u khơng dùng chính xác li u lế ề ượng, có th d n đ n các h u qu nh tăng nguy c ph n ng b t l i (k c t vong),ể ẫ ế ậ ả ư ơ ả ứ ấ ợ ể ả ử không đ t hi u qu đi u tr .ạ ệ ả ề ị
T l BN đỷ ệ ược dùng li u phù h p v i khuy n cáo m i KS đ u caoề ợ ớ ế ở ỗ ề h n không phù h p. T ng t l KS dùng li u phù h p v i khuy n cáo làơ ợ ổ ỷ ệ ề ợ ớ ế 83,5%, nghiên c u c a chúng tôi cho k t qu khứ ủ ế ả ác hoàn toàn nghiên c u c aứ ủ Tr n Th Anh Thầ ị ơ: t l KS dùng sai li u so v i khuy n cáo là 148/187ỷ ệ ề ớ ế (79,14%) và di n ra t t c các kháng sinh [17].ễ ở ấ ả
T l dùng li u không phù h p v i khuy n cáo trong ỷ ệ ề ợ ớ ế nghiên c u ứ c aủ chúng tôi tương đ i th p (16,5%). Lý do c a nh ng trố ấ ủ ữ ường h p dùng li uợ ề không phù h p v i khuy n cáo là: kê đ n theo đ n v đóng gói, khi tính thànhợ ớ ế ơ ơ ị li u quy chu n mg/kg cân n ng gây sai s và dao đ ng l n; đ ng th i do tùyề ẩ ặ ố ộ ớ ồ ờ thu c vào di n ộ ễ bi nế c a ủ BN mà bác sĩ thay đ i li u theo kinh nghi m cho phùổ ề ệ h p. H n ợ ơ n a, ữ các cephalosporin có kho ng đi u tr r ng, vi c áp d ng li uả ề ị ộ ệ ụ ề trên đ n thu c vào th c t g p r t nhi u khó khăn. ơ ố ự ế ặ ấ ề
Ngồi ra, nhóm aminosid có li u quy đ nh ch t ch , có th gây đ c tínhề ị ặ ẽ ể ộ cao. Do đó, c n theo dõi k ch c năng th n c a BN trong q trình đi u tr .ầ ỹ ứ ậ ủ ề ị 5.2.4. Đ ường s d ng kháng sinh trong đi u tr viêm ph i tr emử ụ ề ị ổ ở ẻ
Tr em là đ i tẻ ố ượng đ c bi t c n l u ý trong vi c l a ch n đặ ệ ầ ư ệ ự ọ ường dùng thu c. u tiên đố Ư ường u ng vì an tồn h n, chi phí th p và ti n d ng. Doố ơ ấ ệ ụ tr em thẻ ường không th nu t viên nén ho c viên nang nên d ng siro ho cể ố ặ ạ ặ dung d ch loãng phù h p h n (thị ợ ơ ường có d ng c đong đo th tích kèm theoụ ụ ể c a nhà s n xu t). Theo nghiên c u c a chúng tôi ủ ả ấ ứ ủ ở cả các phác đ ban đ uồ ầ và thay đ i, ổ t l dùng đỷ ệ ường u ng th p h n (32,3%; 40,9%); đố ấ ơ ường tiêm dùng v i t l cao h n (67,7%; 59,1%) nh m tiêm các kháng sinh m nh nhớ ỷ ệ ơ ằ ạ ư cephalosporin th h 3 đ nhanh chóng đ t đế ệ ể ạ ược n ng đ cao trong máu vàồ ộ s m phát huy tác d ng, h n ch hi n tớ ụ ạ ế ệ ượng kháng thu c, rút ng n th i gianố ắ ờ đi u tr và gi m t ng chi phí đi u tr cho BN.ề ị ả ổ ề ị
H c b p tr nh , l i ch a đệ ơ ắ ẻ ỏ ạ ư ượ ước t i máu đ y đ , do đó h n chầ ủ ạ ế tiêm b p vì khó bi t đắ ế ược chính xác sinh kh d ng đ có đả ụ ể ược m t li uộ ề thu c chính xác. Vì v y, đố ậ ường đ a thu c đư ố ược khuy n khích cho l a tu iế ứ ổ này là tiêm tĩnh m ch [5]. Tuy nhiên, đạ ường tiêm kháng sinh tr em thở ẻ ường gây lo l ng, s hãi, ch n thắ ợ ấ ương tâm lý, tr qu y khóc, giá thành thẻ ấ ường cao h n đơ ường u ng ố và c n có s giúp c a cán b y t . Trong các kháng sinhầ ự ủ ộ ế đượ ử ục s d ng trong khoa, đường tiêm tĩnh m ch đạ ượ ử ục s d ng v i t l caoớ ỷ ệ v i d ng bào ch tớ ạ ế ương ng là b t pha tiêm, khơng có tiêm b p. Ch đ nh nàyứ ộ ắ ỉ ị phù h p v i các hợ ớ ướng d n đi u tr do tr b b nh n ng, tiêm đ m b oẫ ề ị ở ẻ ị ệ ặ ả ả r ng n ng đ cao đ t đằ ồ ộ ạ ược nhanh chóng, th i gian tác d ng k p th i, ngồi raờ ụ ị ờ đường dùng còn phù h p v i b n ch t và đ c đi m riêng c a t ng thu c. ợ ớ ả ấ ặ ể ủ ừ ố
Nh v y, nghiên c u c a chúng tôi cho k t qu tư ậ ứ ủ ế ả ương t v i cácự ớ nghiên c u khác. Theo nghiên c u c a Nguy n Th Thanh Xuân, đứ ứ ủ ễ ị ường tiêm đượ ực l a ch n ch y u chi m 95,6%; các kháng sinh đọ ủ ế ế ường u ng chi m tố ế ỷ
l r t th p (4,4%) [21]. Theo Nguy n Th Hi n Lệ ấ ấ ễ ị ề ương đa s dùng đố ường tiêm 92,42%; đường u ng 7,58% [14].ố
5.2.5. Đánh giá t ương tác thu c.ố
Khi kê các thu c cùng nhau trên m t b nh nhân có th xố ộ ệ ể ảy ra TTT. Tra c u trong ứ tài li u Stockley’s drug interaction 2015ệ cho k t qu cóế ả 4,9% TTT x y ra trong m u nghiên c u, tuy nhiên các tả ẫ ứ ương tác ch x y ra ỉ ả ở m c đ theo dõi ch t ch , bi u hi n lâm sàng v a ph i. V i t l l n nh tứ ộ ặ ẽ ể ệ ừ ả ớ ỷ ệ ớ ấ 55,6%; tương tác khi ph i h p gi a 1 cephalosporin (ceftriaxon) và 1 aminosidố ợ ữ (amikacin) c n đầ ược theo dõi trên b nh nhân và có th đi u ch nh li u n uệ ể ề ỉ ề ế c n vì amikacin có kh năng đ c th n nên khi dùng đ ng th i v iầ ả ộ ậ ồ ờ ớ cephalosporin có th làm tăng nguy c này. Các tri u ch ng bao g m: s ngể ơ ệ ứ ồ ư t y, tăng cân, khó th , bu n ng , lú l n, thay đ i tâm tr ng, khát nấ ở ồ ủ ẫ ổ ạ ước, chán ăn, bu n nơn, nơn, và đi ti u nhi u ho c ít h n bình thồ ể ề ặ ơ ường ho c vơ ni u…ặ ệ Theo Stockley’s drug interaction dùng đ ng th i aminosid và cephalosporin cóồ ờ th gây đ c th n, th i gian đi u tr càng dài nguy c đ c tính càng cao. Do đó,ể ộ ậ ờ ề ị ơ ộ c n theo dõi b nh nhân ch t ch và gi m li u khi c n thi t [37].ầ ệ ặ ẽ ả ề ầ ế
5.3. Đánh giá hi u qu s d ng kháng sinh đi u tr viêm ph i tr em ệ ả ử ụ ề ị ổ ở ẻ 5.3.1. Th i gian đi u tr t i b nh vi n ờ ề ị ạ ệ ệ
Li u trình đi u tr kháng sinh thệ ề ị ường kéo dài ít nh t 5 ngày, b nh nhânấ ệ viêm ph i n ng thổ ặ ường có li u trình dài h n b nh nhân viêm ph i.ệ ơ ệ ổ
Th i gian đi u tr trung bình c a chúng tơi là 7,48 ± 0,62 ngày th p h nờ ề ị ủ ấ ơ so v i k t qu nghiên c u c a Nguy n Th Hi n Lớ ế ả ứ ủ ễ ị ề ương 8,33 ± 3,07 ngày; c aủ Ph m Xuân Phúc 9,1 ± 1,44 ngày [14], [15]. Đi u này có th cho th y đa sạ ề ể ấ ố
các b nh nhân đ u đáp ng v i phác đ đi u tr t i b nh vi n nên th i gianệ ề ứ ớ ồ ề ị ạ ệ ệ ờ đi u tr khơng kéo dài, ch có vài trề ị ỉ ường h p tr nh b viêm ph i n ng nênợ ẻ ỏ ị ổ ặ ph i tiêm KS trên ả dưới 2 tu n. M u nghiên c u c a chúng tơi khơng cóầ ẫ ứ ủ trường h p nào b viêm ph i r t n ng nên trung bình th i gian đi u tr có th pợ ị ổ ấ ặ ờ ề ị ấ h n các nghiên c u khác. Nghiên c u c a chúng tôi cho th y th i gian đi u trơ ứ ứ ủ ấ ờ ề ị ch ủ y uế là 7 ngày dùng KS, trường h p n ng có th kéo dài đ n 14 ngày làợ ặ ể ế phù h p v i hợ ớ ướng d n c a BNFC [43].ẫ ủ
5.3.2. S c i thi n các tri u ch ng lâm sàng và hi u qu đi u tr ự ả ệ ệ ứ ệ ả ề ị
Đa s các b nh nhân đ u cho th y s c i thi n tri u ch ng lâm sàngố ệ ề ấ ự ả ệ ệ ứ đáng k (p<0,05). H u h t các tri u ch ng đ u kh i, khơng cịn sau đi u trể ầ ế ệ ứ ề ỏ ề ị ch có 2/172 b nh nhân v n khơng kh i tri u ch ng ho sau đi u tr chi m m tỉ ệ ẫ ỏ ệ ứ ề ị ế ộ t l r t nh 1,1%. H n n a, đánh giá cu i cùng c a bác sĩ đi u tr khi b nhỷ ệ ấ ỏ ơ ữ ố ủ ề ị ệ nhân ra vi n cũng đa ph n là kh i b nh (72,5%). K t qu nghiên c u c aệ ầ ỏ ệ ế ả ứ ủ chúng tôi phù h p v i nghiên c u c a Ph m Xuân Phúc t l kh i là 83,98%;ợ ớ ứ ủ ạ ỷ ệ ỏ 1,94% không kh i [15].ỏ
Nh ng k t qu v th i gian đi u tr và s c i thi n tri u ch ng lâmữ ế ả ề ờ ề ị ự ả ệ ệ ứ sàng ph n nào cho th y hi u qu c a vi c s d ng kháng sinh trong đi u trầ ấ ệ ả ủ ệ ử ụ ề ị viêm ph i tr em.ổ ở ẻ