Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Phân tích PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START * Đánh giá các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Chức năng thận: Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên mức lọc cầu thận (GFR) (tính theo cơng thức CKD-EPI 2009). Chức năng thận của bệnh nhân được phân loại theo phân loại bệnh thận mạn của KDIGO 2012 căn cứ vào mức lọc cầu thận GFR (Bảng 2.1) [34].
Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012
Phân loại GFR GFR (ml/min/1.73 m2) Mức độ
G1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao
G2 60 – 89 Giảm nhẹ
G3a 45 – 59 Giảm nhẹ đến trung bình
G3b 30 – 44 Giảm trung bình đến nặng
G4 15 – 29 Giảm nặng
G5 < 15 Suy thận
- Chức năng nhận thức: Chức năng nhận thức của bệnh nhân được đánh giá bằng test tâm thần tối thiểu (MMSE) [37] (Phụ lục 4). Bệnh nhân suy giảm nhận thức khi có điểm MMSE < 24 và khơng suy giảm nhận thức khi có điểm MMSE ≥ 24.
- Hoạt động sống hàng ngày (ADL): Đánh giá mức độ độc lập hay phụ thuộc của bệnh nhân trên các hoạt động cơ bản hàng ngày. Thang ADL gồm 6 hoạt động: ăn uống, vệ sinh, mặc quần áo, chăm sóc bản thân, di chuyển và tắm rửa tương đương 6 điểm (Phụ lục 4). Bệnh nhân độc lập hồn tồn khi có điểm ADL = 6, phụ thuộc ít nhất một hoạt động khi điểm ADL ≤ 5 [55].
- Bệnh lý được phân loại theo ICD 10.
- Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson (CCI): các bệnh mắc kèm được tính điểm theo Phụ lục 4 [27].
22
* Xác định các PIP bằng tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START
Các kê đơn có khả năng khơng phù hợp (PIP) trong nghiên cứu bao gồm các thuốc có khả năng khơng phù hợp (PIM) và các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO). Trong đó, các thuốc có khả năng khơng phù hợp (PIM) được xác định bằng tiêu chuẩn Beers phiên bản năm 2015 [10] và tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 [72]. Các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) được xác định bởi tiêu chuẩn START phiên bản 2 [72].
Đối với tiêu chuẩn Beers năm 2015, theo sự đồng thuận của các bác sĩ và nhóm nghiên cứu, chúng tôi không áp dụng bảng các thuốc sử dụng thận trọng ở người cao
tuổi (bảng 4) để đánh giá PIM. Các bảng được áp dụng trong nghiên cứu bao gồm: các PIM tránh sử dụng ở người cao tuổi (bảng 2), các PIM tránh sử dụng trong một số bệnh/ hội chứng ở người cao tuổi (bảng 3), các cặp thuốc có tương tác cần tránh sử dụng ở người cao tuổi (bảng 5) và các PIM nên tránh hoặc giảm liều tùy theo chức năng thận (bảng 6) để xác định PIM với số tiêu chí có thể áp dụng tại bệnh viện là 42
trên tổng 83 tiêu chí.
Đối với tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2, số tiêu chí có thể áp dụng trong nghiên cứu là 73 trên 80 tiêu chí. Với các thuốc làm tăng nguy cơ ngã trên bệnh nhân cao tuổi (phần K), chúng tơi cụ thể hóa đối tượng áp dụng của hai tiêu chí benzodiazepin (K1) và các thuốc an thần kinh (K2) là bệnh nhân có tiền sử ngã ít nhất một lần trong 3 tháng trước khi nhập viện.
Để đánh giá các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn, chúng tôi áp dụng tất cả các tiêu chí của tiêu chuẩn START phiên bản 2 trong nghiên cứu.
* Đánh giá sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn
Sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn ở đây có nghĩa là sử dụng tiêu chuẩn Beers 2015 và tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 để cùng xác định PIM trên bệnh nhân nghiên cứu và mức độ đồng thuận được kiểm định thông qua hệ số kappa (Ƙ). Chúng tôi quy ước ý nghĩa của hệ số kappa trong việc đánh giá sự đồng thuận giữa hai tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 2.2 tương tự như một số nghiên cứu đã áp dụng [18,68].
23 Bảng 2.2. Ý nghĩa hệ số kappa Kappa Độ tương đồng < 0,2 Tương đồng rất kém 0,2 – 0,4 Tương đồng kém 0,4 – 0,6 Tương đồng trung bình 0,61 – 0,8 Tương đồng tốt 0,81 – 1 Tương đồng rất tốt
* Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp các PIP
Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistics đa biến để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp các PIP trên bệnh nhân. Các biến dự kiến đưa vào phân tích bao gồm: tuổi, giới, chỉ số bệnh mắc kèm Charlson, số lượng thuốc sử dụng trong thời gian điều trị của bệnh nhân.
2.2.3.2. Phân tích mối liên quan giữa PIM và ADE.
* Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu
- ADE được theo dõi trong quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua khai thác từ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng). Một ADE được xác định khi bất kỳ một tổn thương xảy ra trên bệnh nhân trong quá trình điều trị bằng thuốc [47].
- Các tài liệu sau được sử dụng để xác định các thuốc nghi ngờ gây ADE: + Dược thư Quốc gia Việt Nam [1];
+ Tờ hướng dẫn sử dụng của biệt dược gốc (cùng hoạt chất với thuốc nghi ngờ) hoặc tóm tắt thông tin sản phẩm (SPC) của Anh, Mỹ.
Với các ADE được nghi ngờ liên quan đến các PIM, mối quan hệ nhân quả được xác định bằng thang Naranjo. ADE được xác định là có liên quan đến PIM khi được kết luận ở mức “chắc chắn” hoặc “có khả năng” hoặc “có thể”.
- Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo 4 mức như sau:
24
+ Trung bình: cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày.
+ Nặng: có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực. + Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân [65].
* Phân tích mối liên quan giữa các PIM và ADE
Dùng kiểm định Chi-Square để phân tích mối liên quan giữa các PIM và ADE. PIM và ADE được xác định là có liên quan có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Các tiêu chuẩn phụ sử dụng trong nghiên cứu (phụ lục 4)
- Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang HAS-BLED [57] (Phụ lục 4) - Thang đánh giá mức độ đau VAS và PAINAD (Phụ lục 4)
- Mức độ lọc cầu thận (GFR)
Dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh (lấy từ kết quả xét nghiệm gần nhất với thời điểm bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc đánh giá) tính mức độ lọc cầu thận theo công thức của CKD-EPI 2009 [61]:
GFR = 141 x min (Scr/k,1)α x max (Scr/k,1)-1,209 x 0,993Tuổi x 1,018 (nếu là nữ) x 1,159 (nếu là người da đen) Trong đó: Scr: nồng độ creatinin huyết thanh. Tuổi tính theo năm.
k = 0,7 với nữ; = 0,9 với nam
α = -0,329 với nữ; = -0,411 với nam min = giá trị nhỏ nhất của Scr/k và 1; max = giá trị lớn nhất của Scr/k và 1 - Độ thanh thải creatinin (ClCr)
Độ thanh thải creatinin huyết thanh (ClCr) được tính theo cơng thức Cockcroft- Gault như sau:
𝐶𝑙𝑐𝑟 = (140 − 𝑡𝑢ổ𝑖) 𝑥 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝑥 88,4 (𝑥 0,85 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ)
𝑛ồ𝑛𝑔 độ 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ℎ𝑎𝑛ℎ (µ𝑑𝑙𝑔) 𝑥 0,72
- Liều đầy đủ (liều chuẩn) của các PPI
Liều đầy đủ của các PPI trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng không biến chứng hoặc viêm trợt thực quản căn cứ theo liều khuyến cáo trong Dược thư quốc gia năm 2015 [1].
25