Vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu này có đầy đủ các đặc điểm đã được chứng minh để đảm bảo thiết kế vạt được an toàn và mang lại hiệu quả tối đa về chức năng và thẩm mỹ.
4.2.3.1. Cơ sở giải phẫu
Dựa trên lý thuyết về các vùng cấp máu của Cormack và Lamberty năm 1994: Vùng giải phẫu là vùng cấp máu của cuống mạch cho vạt [2], [45]. Hầu hết các vạt da cân thông thường khi được thiết kế kích thước của vạt nằm trong vùng giải phẫu này thì sẽ đảm bảo khả năng cấp máu của cuống mạch cho toàn bộ vạt, đảm bảo sự an toàn cho vạt. Liền kề với vùng giải phẫu là vùng động lực, vùng này chứa các “choke-vessel” đóng vai trị cầu nối giữa vùng giải phẫu và vùng tiềm tàng- được cấp máu bởi một cuống mạch khác. Tác giả Ogawa R. và cộng sự (2004). đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu để xác định vùng cấp máu của vạt chẩm cổ lưng và đưa ra nhận định: Vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm được xác định từ đốt sống cổ C1 đến đốt sống cổ C4 (hình 1.11), vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt sống cổ C7 đến đốt sốn ngực Th7 (hình 1.7) [8]. Như vậy, trong vạt CCL có thể coi vùng cấp máu của động mạch mũ vai (C7-Th7) là vùng tiềm tàng, vùng từ đốt sống cổ C4-C7 là vùng động lực. Để đảm bảo mở rộng kích thước vạt được an toàn ra vùng tiềm tàng thì có thể tiến hành trì hỗn vạt để mở các “choke-vessels” hoặc tiến hành cấp máu cho đầu xa của vạt bằng việc nối vi phẫu để cấp máu cho vùng tiềm tàng [2], [3], [45]. Tuy vậy, cho đến nay, các nghiên cứu về vạt CCL chủ yếu mới chỉ tập trung vào nghiên cứu giải phẫu để xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai cũng như ứng dụng vạt này trên lâm sàng chứ chưa có một nghiên cứu cụ thể nào xác định một cách đầy đủ các đặc điểm về giải phẫu của các cuống mạch của vạt.
4.2.3.2. Về cuống mạch nuôi vạt
Sự hằng định của mạch máu nuôi một vạt da nào đó ln là yếu tố quan trọng để đem lại sự tin cậy cho chính vạt này. Vạt CCL trong nghiên cứu này có nguồn mạch nuôi từ trên xuống lớn và hằng định đó là nhánh xuống của động mạch chẩm, nguồn nuôi vạt từ đầu xa là nhánh lên của động mạch mũ
vai. Nghiên cứu này là nghiên cứu duy nhất hiện tại xác định các đặc tính giải phẫu của các cuống mạch vạt CCL- dựa trên hình ảnh chụp MDCT- phương pháp cận lâm sàng hiệu quả nhất hiện nay trong khảo sát mạch máu cho vạt. Dựa trên hình ảnh MDCT các nghiên cứu viên đã thống kê một số đặc điểm của cuống mạch vạt CCL như sau:
Đối với nhánh xuống động mạch chẩm: Nghiên cứu này xác định chiều
dài trung bình của nhánh xuống động mạch chẩm là 43 mm, đường kính trung bình tại ngun ủy là 1,24 mm, vị trí nguyên ủy cách mỏm chũm cùng bên trung bình 57,42 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 39,70 mm; cách đường giữa trung bình 32,46 mm, sau khi tách ra từ nguyên ủy đi theo hướng xuống dưới, vào trong, ra sau, gấp khúc nhiều đoạn trong các tổ chức dưới da. Vị trí nhánh xuống của động mạch chẩm chui qua cân vào da cách mỏm chũm cùng bên trung bình 74,30 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 49,08 mm; cách đường giữa trung bình 11,61 mm, cách bề mặt da trung bình 9,37 mm. Đặc điểm về hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm trong nghiên cứu này cũng tương tự như công bố trong nghiên cứu của Ono S. và cs (2010). [98]. Vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da tương ứng với vị trí đốt sống cổ C2 đến C3. Điều này cũng khá phù hợp với nghiên cứu giải phẫu của Ogawa R. và cs năm 2003 khi xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm là vùng tương ứng từ đốt sống cổ C1 đến C4 [62].
Đối với nhánh lên của động mạch mũ vai: Chiều dài trung bình của nhánh
lên động mạch mũ vai là 47,12 mm, đường kính nhánh lên tại ngun ủy trung bình là 2,90 mm. Trên hình ảnh MDCT, nhánh lên động mạch mũ vai có hướng lên trên, vào trong, về phía vùng cổ, đường kính tại vị trí chui qua cân lên da là 1,96 mm. Điều này chứng tỏ nhánh lên có đường kính khá lớn, cung cấp một diện cấp máu rộng, hằng định, là cơ sở để phát triển hệ mạch máu dưới da và kết nối phong phú với các mạch máu lân cận. Hướng đi của nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh MDCT cũng tương đồng với kết quả hình
ảnh chụp Angiography về vùng cấp máu của nhánh này [62].
4.2.3.3. Lý do sử dụng dạng cuống hẹp
Trong phẫu thuật tạo hình, khi thiết kế vạt ngẫu nhiên, câu hỏi luôn được đặt ra là sự tương quan giữa chiều dài và chiều rộng, hay nói một cách khác chiều dài của vạt có phụ thuộc vào chiều rộng và kích thước của cuống khơng. Thông thường, chiều rộng của vạt bằng với kích thước của cuống vạt. Nhưng khi chiều rộng của vạt lớn hơn kích thước chiều rộng của cuống, vạt được đặt tên là vạt cuống hẹp. Câu hỏi đặt ra là sự sống của vạt có dựa trên mối quan hệ tương quan giữa độ rộng của cuống, độ rộng của vạt và chiều dài không.
McGregor I. và cộng sự (1973) đã nhấn mạnh sự khác nhau về cấp máu giữa vạt ngẫu nhiên và vạt trục, tác giả cho rằng, khi vạt ngẫu nhiên không sử dụng phương pháp gây thiếu máu tạm thời thì kích thước an tồn thường khơng vượt q 1/2 (tỷ lệ chiều rộng /chiều dài) [50]. Tuy nhiên, cũng có một vài sự khác biệt khi vạt ngẫu nhiên được thiết kế trên các vùng giải phẫu khác nhau, nơi mạng mạch phong phú như vùng mặt, tỷ lệ này có thể tăng lên.
Để tìm mối tương quan giữa các tỷ lệ này, bằng nghiên cứu thực nghiệm trên lợn, Wexler M.R. (1981) đã thiết kế vạt với hình dạng khác nhau cũng như khác nhau về tỷ lệ giữa độ rộng của cuống và độ rộng của vạt, trên cơ sở đó tìm ra mối tương quan với chiều dài vạt [102]. Tác giả nhận thấy rằng, có sự liên quan giữa độ rộng của cuống vạt và kích thước vạt: khi cuống vạt hẹp nhưng dài thì sẽ khơng thể thiết kết một có diện tích lớn. Vạt có tỷ lệ giữa chiều rộng cuống/ chiều rộng vạt là 1:2 thì sẽ đạt kích thước lớn nhất khi tỉ lệ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt cũng là 1: 2 hay nói cách khác tỷ lệ chiều rộng cuống vạt/ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt là 1:2:4. Đây được coi là tỷ lệ lớn nhất khi mở rộng kích thước vạt trong sự liên quan với kích thước cuống [62].
Một lợi điểm nữa khi sử dụng vạt cuống hẹp đó là góc xoay của vạt sẽ tăng lên khi tiến hành chuyển vạt. Điều này có được do tính linh động của
cuống vạt tăng lên khi cuống vạt nhỏ lại. Điều này là một lợi điểm rất lớn trong tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ do tính đa dạng và phức tạp về vị trí, hình dạng, kích thước của tổn khuyết, điều này địi hỏi vạt có tính linh hoạt rất cao để phù hợp với từng tổn huyết cụ thể ở mỗi bệnh nhân.
4.2.3.4. Lý do sử dụng dạng vạt siêu mỏng
Khái niệm “vạt siêu mỏng” mang tính chất tương đối do cách thức đặt tên của từng tác giả nhưng nhìn chung được hiểu bằng việc bỏ bớt mô mỡ tại đầu xa của vạt, chỉ giữ đám rối mạch máu dưới da (Subdermal vascular plexus).
Ban đầu, Thomas C.V. năm 1980 đã thông báo một dạng vạt với nhan đề “vạt mỏng” (Thin flaps). Trong một loạt các vạt mỏng của Thomas C.V., tác giả chỉ giữ lại mạng mạch dưới da (Subdermal vascular network), tuy nhiên vạt này vẫn chỉ dựa trên mẫu vạt ngẫu nhiên [80]. Năm 1994, Hyakusoku H. tiếp tục nghiên cứu dạng vạt này với việc sử dụng vạt “siêu mỏng” cuống hẹp: vạt CCL, vạt chẩm cổ vai, vạt cổ ngực trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cổ mặt và vạt liên sườn ngực trong điều trị sẹo bỏng co kéo bàn ngón tay [71].
Việc làm mỏng vạt giúp cho vạt đạt được độ mỏng phù hợp với vùng cần tạo hình. Điều này là đặc biệt quan trọng với vùng cằm cổ, nơi có yêu cầu rất cao về mặt thẩm mỹ. Vậy liệu làm mỏng có ảnh hưởng đến sức sống của vạt, đặc biệt là đầu xa của vạt hay không? Về vấn đề này, theo tác giả Hyakusoku H., khi bỏ bớt đi lớp mỡ dưới da hầu như không ảnh hưởng gì đến tuần hồn của vạt vì:
Việc làm mỏng vạt có thể đã làm giảm được khối lượng tuần hoàn trong vạt, ngăn chặn được sung huyết do sự mất cân đối của dòng máu đến và đi [71].
Sự sống tại phần xa của vạt "siêu mỏng" bao gồm cả hai nguồn nuôi dưỡng: nguồn cấp máu chính của vạt và nguồn ni dưỡng thẩm thấu như với một mảnh da ghép tự do [71].