3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
3.9. Phương pháp xử lý số liệu
Vì đây là một nghiên cứu mơ tả nên các phép thống kê được sử dụng chủ yếu là thống kê mơ tả. Kết quả sẽ được trình bày ở khoảng tin cậy 95%.
Kiểm định Chi bình phương, Fisher và Student được sử dụng khi so sánh giữa các nhĩm, nều cần thiết.
3.10. PHƯƠNG PHÁP ƯỚC TÍNH SỐ CA DENGUE THỰC SỰ
Ước tính gánh nặng kinh tế do dengue gây ra địi hỏi phải kết hợp thơng tin về chi phí điều trị và số ca dengue.
3.10.1. Ước tính số ca mắc dengue
Các hệ thống giám sát thường quy cĩ một nhược điểm là báo cáo thiếu và hệ thống giám dengue cĩ lẽ cũng khơng ngồi quy luật này. Để đánh giá tình trạng báo cáo thiếu của hệ thống này, tỉ lệ mới mắc của hệ thống giám sát hiện hành được đem so sánh với hệ thống giám sát chủ động ca sốt trong một nghiên cứu tiên cứu đồn hệ học sinh ở tỉnh An Giang [24].
Số liệu cần sử dụng để so sánh: số mắc dengue của hai hệ thống giám sát hiện hành và nghiên cứu phân bố theo:
theo độ nặng: sốt dengue, sốt xuất huyết và sốc;
của nhĩm trẻ em từ 15 tuổi trở xuống
theo từng năm trong giai đoạn 2004-2007
Phương pháp tính tốn:
Tính tốn tỉ lệ mới mắc dengue theo từng nhĩm độ nặng và năm.
So sánh tỉ lệ mới mắc dengue theo từng độ nặng và từng năm của hai hệ thống giám sát.
Tính tốn tỉ số báo cáo thiếu của từng năm theo từng nhĩm độ nặng. Đây là tỉ số tỉ lệ mới mắc giữa 2 hệ thống giám sát.
Tổng hợp thành tỉ số báo cáo thiếu của từng độ nặng.
Tính ngược số ca mắc thực sự của trẻ em theo dân số trung bình trẻ em hàng năm dựa trên tỉ số báo cáo thiếu đã ước tính.
Giả thuyết tỉ số báo cáo thiếu là như nhau ở hai nhĩm tuổi trẻ em và người lớn, tính ngược số ca mắc thực sự của người lớn theo dân số trung bình người lớn hàng năm.
Tổng hợp thành số ca mắc dengue thực sự hàng năm.
3.10.2. Ước tính gánh nặng kinh tế từ ca chết do dengue
Theo Armien et al. [25] hoặc Garg et al. [26], nghiên cứu cũng ước tính chi phí do ca tử vong dengue để lại. Thơng tin ca tử vong theo nhĩm tuổi được thu thập từ hệ thống giám sát thường quy giai đoạn 2004-2007 mà khơng ước tính tỉ lệ báo cáo thiếu. Đối với mỗi ca tử vong, số năm sống bị mất được tính tốn bằng số năm sống cịn cho từng nhĩm tuổi dựa trên bảng tính cuộc sống Việt Nam của WHO. Chi phí liên quan đến ca tử vong được ước tính bằng cách nhân GDP đầu người ở Việt Nam ($834 [23]) cho số năm sống bị mất đi.
3.11. Y ĐỨC
Nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học và Y đức của Viện Pasteur TPHCM và bốn bệnh viện chấp thuận. Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu và cha mẹ/người giám hộ của đối tượng trẻ em đều cĩ ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu trước khi được thu nhận vào nghiên cứu.
Người tham gia nghiên cứu được chi trả tiền đi lại và ngày cơng bị mất khi quay trở lại bệnh viện để phỏng vấn các thơng tin sau xuất viện.
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 4.1.1. Số lượng mẫu phân bố theo lứa tuổi, độ nặng và tuyến bệnh viện
Bảng 4.1.Phân bố số trường hợp thu nhận theo độ nặng, lứa tuơi và tuyến bệnh viện
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
SD SXH Sốc Tổng SD SXH Sốc Tổng Số trường hợp 89 90 91 270 61 59 60 180
Bệnh viện trung ương
(Nhi đồng 1) 29 30 31 90 0 0 0 0
Bệnh viện tỉnh
(An Giang) 30 30 30 90 31 29 30 90
Bệnh viện huyện
(Phú Tân và Châu Phú) 30 30 30 90 30 30 30 90
Bốn trăm năm mươi bệnh nhân đã được thu tuyển vào nghiên cứu và cung cấp đầy đủ thơng tin trong đợt bệnh sốt xuất huyết trong khoảng thời gian từ tháng 6/2006 đến tháng 1/2007 tại bốn điểm nghiên cứu. Cĩ tổng cộng 270 bệnh nhi và 180 bệnh nhân người lớn đã được đưa vào phân tích.
Theo kế hoạch ban đầu, mỗi nhĩm độ nặng – lứa tuổi – tuyến bệnh viện sẽ thu tuyển 30 đối tượng. Tuy nhiên thực tế cĩ chênh lệch 1 trường hợp ở nhĩm bệnh nhi ở bệnh viện trung ương bị SD (29 đối tượng), bị sốc (31 đối tượng), nhĩm người lớn ở bệnh viện tỉnh bị SD (31 đối tượng) và bị SXH (29 đối tượng). Tuy nhiên tổng cỡ mẫu vẫn đảm bảo 450 đối tượng.
4.1.2. Đặc điểm dân số học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 4.2.Đặc điểm dân số học của đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhĩm tuổi và độ nặng của bệnh ≤ 15 tuổi > 15 tuổi SD SXH Sốc Tổng SD SXH Sốc Tổng Số trường hợp 89 90 91 270 61 59 60 180 Dân số học Tuổi trung bình (tb+sd) 7,2±4,1 9,4±3,8 8,9±3,9 8,5±4 25,3±8 22,5±6,6 24±6,8 24±7,2 Giới nam (%) 47,2% 42,2% 49,5% 46,3% 42,6% 67,8% 38,3% 49,4% Nghề Buơn bán 13,1% 13,6% 13,3% 13,3% CNV 11,5% 3,4% 3,3% 6,1% Làm nơng 27,9% 23,7% 31,7% 27,8% Làm thuê 8,2% 15,3% 3,3% 8,9% Nghề tự do 9,8% 10,2% 11,7% 10,6% Ở nhà 29,5% 33,9% 36,7% 33,3%
Số người trong gia đình
Người lớn 2,9 2,9 3 3 3,7 4,1 3,6 3,8 Trẻ em 1,9 1,8 1,8 1,8 0,9 0,9 1,1 1 Người đi làm 1,9 2 2,2 2 2,6 3 2,5 2,7 Bảo hiểm (%) Miễn phí Bảo hiểm y tế Kg bảo hiểm 28,1% 24,7% 47,2% 12,2% 31,1% 56,7% 22,0% 25,3% 52,7% 20,7% 27,0% 52,2% - 39,3% 60,7% - 16,9% 83,1% - 25,0% 75,0% - 26,7% 72,8% Thu nhập (triệu đồng) Bệnh nhân 11,3±4,8 12±5,7 13,3±8,6 12,2±6,3 Người chăm bệnh 14,2±8,6 14,5±10,1 14,3±9,3 14,3±9,4 13,5±8,2 10,8±4,8 11,3±7 11,9±7
Ghi chú: SD: Sốt dengue; SXH: sốt xuất huyết dengue độ I và II; tb: trung bình; sd: độ lệch chuẩn
Tuổi trung bình (± độ lệch chuẩn) của trẻ em tham gia nghiên cứu là 8,5 (± 4) tuổi (từ 0 đến 15 tuổi). Tuổi trung bình của người lớn là 24 (±7,2) tuổi (từ 16 đến 46 tuổi). Khơng cĩ sự khác biệt về tuổi giữa các độ nặng trong từng lứa tuổi.
Nghề nơng và ở nhà chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhĩm bệnh nhân người lớn. Phân bố nghề nghiệp như vậy làm ảnh hưởng đến chi phí điều trị gián tiếp. Những bệnh nhân khơng nghề nghiệp (ở nhà) khơng bị mất ngày cơng trong suốt thời gian bị bệnh. Mặt khác, những bệnh nhân làm nghề nơng đang lúc nhàn rỗi cũng sẽ khơng được tính tiền ngày cơng bị mất, vì họ khơng bệnh cũng khơng làm ra tiền trong khoảng thời gian này.
Tỉ lệ bệnh nặng giảm dần ở nhĩm nghề nghiệp cơng nhân viên, ngược lại, tăng dần ở nhĩm nghề nghiệp ở nhà.
Tỉ lệ mua bảo hiểm tự nguyện ở nhĩm trẻ em và người lớn tương đương nhau (27%), nhưng trẻ em cịn cĩ một tỉ lệ đáng kể miễn phí dành cho trẻ dưới 6 tuổi, do vậy tỉ lệ người lớn khơng mua bảo hiểm y tế rất cao (73%). Điều này khiến cho chi phí điều trị dengue ở nhĩm người lớn chủ yếu do gia đình bệnh nhân phải chi trả, tác động trực tiếp lên kinh tế và thu nhập của gia đình bệnh nhân. Trong khi đĩ, ở nhĩm trẻ em, gia đình bệnh nhân được cơng ty bảo hiểm hỗ trợ phần lớn chi phí.
Thu nhập của bệnh nhân và người chăm bệnh khơng khác biệt giữa độ nặng của bệnh trong từng nhĩm lứa tuổi.
Bảng 4.3.Đặc điểm dân số học của đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhĩm tuổi và tuyến bệnh viện
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
Trung ương Tỉnh Huyện Tổng Tỉnh Huyện Tổng Số trường hợp 90 90 90 270 90 90 180 Dân số học Tuổi trung bình (tb+sd) 6,9±4,1 9±3,6 9,6±3,9 8,5±4 22,9±6,2 25±7,9 24±7,2 Giới nam (%) 50% 42,2% 44,4% 46,3% 48,9% 51,2% 49,4% Nghề nghiệp Buơn bán 16,7% 10% 13,3%
Cơng nhân viên 7,8% 4,4% 6,1%
Làm nơng 21,1% 34,4% 27,8%
Làm thuê 6,7% 11,1% 8,9%
Làm nghề tự do 11,1% 10% 10,6%
Ở nhà 36,7% 30% 33,3%
Số người trong gia đình
Người lớn 2,9 3 3 3 3,8 3,8 3,8 Trẻ em 1,7 1,9 1,9 1,8 0,9 1,1 1 Người đi làm 2 1,9 2,3 2 2,7 2,7 2,7 Bảo hiểm (%) Miễn phí 27,8% 16,7% 17,8% 20,7% 0 0 0 Bảo hiểm y tế 26,7% 24,4% 30% 27% 22,2% 32,2% 26,7%
Khơng bảo hiểm 45,6% 58,9% 52,2% 52,2% 77,8% 67,8% 72,8%
Thu nhập (triệu VNĐ)
Bệnh nhân 14,6±5 10,1±6,7 12,2±6,3
Người chăm bệnh 21,7±9,8 13,1±8,3 9,9±6,6 14,3±9,4 15,4±7,8 8,8±4,2 11,9±7
Vài khác biệt về phân bố tuổi của đối tượng quan sát được là bệnh nhi ở bệnh viện Nhi đồng 1 nhỏ hơn những nơi khác. Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về mặt thống kê được quan sát đối với các đặc điểm dân số học khác (giới tính, kích cỡ hộ gia đình, số người lớn đi làm, bảo hiểm y tế) khi phân bố theo độ nặng của bệnh dengue và phân bố theo tuyến điều trị.
Thu nhập của bệnh nhân và người chăm bệnh ở tuyến trung ương cao hơn tuyến tỉnh và thấp nhất là tuyến huyện. Sự khác biệt này đều cĩ ở cả hai nhĩm bệnh nhân trẻ em và người lớn. So sánh thu nhập của người chăm bệnh giữa 2 nhĩm tuổi cho thấy thu nhập của người chăm bệnh của bệnh nhi (14,3 triệu đồng) cao hơn nhĩm bệnh nhân người lớn (12 triệu đồng). Đĩ là do bệnh nhân người lớn chỉ được thu tuyển ở tỉnh và huyện, cịn bệnh nhi được thu tuyển cả ở tuyến trung ương, trong khi đĩ, mức thu nhập ở tuyến trung ương cao gấp đơi tuyến tỉnh và huyện, gây ra sự khác biệt đáng kể về tổng thu nhập bình quân của người chăm bệnh giữa hai nhĩm tuổi của bệnh nhân.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 4.4.Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng phân bố theo nhĩm tuổi và độ nặng của bệnh
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
SD SXH Sốc SD SXH Sốc Số trường hợp 89 90 91 61 59 60 Tỉ lệ sốc (%) 0 0 100 0 0 100
Tỉ lệ giảm tiểu cầu (%) 11,2 83,3 89 27,9 91,5 96,7 Số tiểu cầu thấp nhất trung bình
(TB/mm3) 72900 64240 43679 55352 37056 22724 Tỉ lệ thất thốt huyết tương (%) 1,1 58,9 98,9 3,3 74,6 96,7 Số cĩ bằng chứng lâm sàng (n) 0 2 23 0 1 23 Số cĩ bằng chứng siêu âm (n) 0 3 12 0 17 30 Số cĩ thay đổi Hct (n) 1 53 90 2 39 58 Tỉ lệ cĩ xuất huyết (%) 20,2 67,8 76,9 49,2 83,1 86,7 Chấm xuất huyết (n) 7 35 56 0 11 17 Bầm da (n) 0 2 4 0 3 1 Mảng xuất huyết (n) 3 4 3 0 3 0 Phân đen (n) 0 3 3 0 0 3
Chảy máu nướu răng (n) 0 6 3 2 11 13
Dấu dây thắt (+) (n) 9 19 10 29 43 38
Bảng 4.5.Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng phân bố theo nhĩm tuổi và tuyến điều trị
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
Trung ương Tỉnh Huyện Tỉnh Huyện Số trường hợp 90 90 90 90 45 Tỉ lệ sốc (%) 34.4 33.3 33.3 33.3 33.3
Tỉ lệ giảm tiểu cầu (%) 48.9 61.1 74.5 75.6 67.8 Số tiểu cầu thấp nhất trung bình
(TB/mm3) 58886 56873 49084 29838 36394 Tỉ lệ thất thốt huyết tương (%) 63.3 56.7 40,0 64.4 51.1 Số cĩ bằng chứng lâm sàng (n) 7 6 12 24 0 Số cĩ bằng chứng siêu âm (n) 8 2 5 38 9 Số cĩ thay đổi Hct (n) 57 51 23 55 44 Tỉ lệ cĩ xuất huyết (%) 68.9 40 56.7 84.4 61.2 Chấm xuất huyết (n) 61 24 13 11 17 Bầm da (n) 0 3 3 0 4 Mảng xuất huyết (n) 3 2 5 2 1 Phân đen (n) 0 1 5 0 3
Chảy máu nướu răng (n) 2 2 5 8 18
Dấu dây thắt (+) (n) 0 10 28 74 36
Ghi chú: TB: tế bào
Ở cả hai nhĩm tuổi, nhĩm độ nặng SXH và Sốc cĩ tỉ lệ thất thốt huyết tương, xuất huyết và giảm tiêu cầu cao hơn nhĩm SD.
Số lượng tiểu cầu trung bình của các nhĩm đều giảm thấp dưới 100.000 tế bào/mm3. Số lượng tiểu cầu giảm dần theo độ nặng và giảm theo nhĩm tuổi.
Vài khác biệt về kỹ thuật lâm sàng đã được nhận thấy giữa các tuyến điều trị, và cùng tuyến điều trị với nhĩm tuổi khác nhau: nghiệm pháp dấu dây thắt dường như khơng được thực hiện ở BV Nhi đồng 1 và được dùng nhiều hơn đối với người lớn hơn là trẻ em ở BV tỉnh.
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 4.6.Cơ sở y tế mà đối tượng tham gia nghiên cứu tiếp cận đầu tiên phân bố theo
nhĩm tuổi và độ nặng của bệnh ≤ 15 tuổi > 15 tuổi SD SXH Sốc Tổng SD SXH Sốc Tổng Số trường hợp 89 90 91 270 61 59 60 180 - Tự điều trị 28,1% 21,1% 18,7% 22,6% 19,7% 18,6% 20% 19,4% - Phịng mạch tư 52,8% 62,2% 71,4% 62,2% 60,7% 76,3% 73,3% 70% - Trạm y tế 4,5% 5,6% 3,3% 8,2% 5,1% 3,3% 5,6% - Bệnh viện 14,6% 11,1% 9,9% 11,9% 11,4% 3,3% 5,1%
Hầu hết (95%) bệnh nhân đều đi khám bên ngồi trước khi tiếp cận với bệnh viện nghiên cứu lần đầu tiên.
Cơ sở y tế được lựa chọn đầu tiên là y tế tư, trong đĩ bệnh nhân người lớn đến với y tế tư trước tiên (70%) nhiều hơn trẻ em (62%). Ở cả hai nhĩm tuổi, tỉ lệ ca sốc đã đến y tế tư trước tiên (71,4% - 73,3%) đều cao hơn so với ca sốt dengue nhẹ (52,8% - 60,7%).
Chỉ cĩ 12% bệnh nhi và 5% bệnh nhân người lớn đến ngay bệnh viện khi bệnh. Các trường hợp nhẹ cĩ tỉ lệ đến bệnh viện đầu tiên (11,4% - 14,6%) cao hơn cĩ ý nghĩa so với các trường hợp nặng (3,3% - 9,9%).
Bảng 4.7.Cơ sở y tế mà đối tượng tham gia nghiên cứu tiếp cận đầu tiên phân bố theo nhĩm tuổi và tuyến bệnh viện điều trị
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
Trung ương Tỉnh Huyện Tổng Tỉnh Huyện Tổng Số trường hợp 90 90 90 270 90 90 180
- Tự điều trị 23,3% 20% 24,4% 22,6% 26,7% 12,2% 19,4%
- Phịng mạch tư 43,3% 70% 73,3% 62,2% 62,2% 77,8% 70%
- Trạm y tế 2,2% 5,6% 2,2% 3,3% 6,7% 4,4% 5,6%
- Bệnh viện 31,1% 4,4% 0 11,9% 4,4% 5,5% 5,1%
Tỉ lệ bệnh nhi lựa chọn bệnh viện là nơi đến đầu tiên khi bị bệnh cao nhất ở tuyến trung ương (31,1%) và thấp nhất ở tuyến huyện (0%). Ngược lại, đa số bệnh nhân ở tuyến huyện đều lựa chọn y tế tư là nơi đến đầu tiên (73,3% - 77,8%).
Tỉ lệ bệnh nhân quyết định tự điều trị tại nhà trước tương đương nhau ở các tuyến, dao động từ 20% đến 24%.
Bảng 4.8.Đặc tính sử dụng các dịch vụ y tế của đối tượng tham gia nghiên cứu phân bố theo nhĩm tuổi và độ nặng của bệnh
≤ 15 tuổi > 15 tuổi
SD SXH Sốc Tổng SD SXH Sốc Tổng Số trường hợp 89 90 91 270 61 59 60 180
Khám ngồi điểm nghiên cứu
- Trường hợp nội trú Số lần khám trung bình 3,2 3,8 3,5 3,6 3,3 4,4 4,4 4,1 Số ngày 3,7 3,7 3,8 3,7 3,3 4,2 4,4 4,0 - Trường hợp ngoại trú Số lần khám trung bình 2,1 1,5 0 2,0 2,6 3,0 - 2,7 Số ngày 2,7 3,5 0 2,8 2,9 4,3 0 3,1
Khám tại điểm nghiên cứu
- Trường hợp nội trú Số lần khám trung bình 0,7 0,7 0,6 0,6 0,2 0,2 0,2 0,2 Số ngày 0,9 0,9 0,9 0,9 0,4 0,3 0,2 0,3 - Trường hợp ngoại trú Số lần khám trung bình 2,8 2,0 0 2,7 2,8 3,0 0 2,8 Số ngày 3,2 2,3 0 3,1 3,7 3,7 0 3,7 Nhập viện - Số trường hợp 52 86 91 229 44 56 60 160 - Tỉ lệ nhập viện (%) 58% 96% 100% 85% 72% 95% 100% 89% - Số ngày nằm viện 3,5 3,8 4,5 4,1 4,4 4,6 5,6 4,9
Việc khám ngoại trú tại bệnh viện nghiên cứu và bên ngồi bệnh viện nghiên cứu là phổ biến ở tất cả nhĩm độ nặng của bệnh và kể cả những bệnh nhân điều trị nội trú.
Tổng số lần khám trước khi nhập viện ở nhĩm điều trị nội trú là 4,2-4,3 lần tương đương ở trẻ em và người lớn. Riêng nhĩm khơng nhập viện, tổng số lần khám ngoại trú nhiều hơn nhĩm nội trú và người lớn cĩ số lần khám ngoại trú (5,5 lần) nhiều hơn nhĩm trẻ em (4,7 lần).
Tỉ lệ nhĩm SXH và nhĩm Sốc sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn hẳn: Tất cả bệnh nhân sốc đều nhập viện, trong khi đĩ tỉ lệ nhập viện giảm nhiều ở nhĩm độ nhẹ, đặc biệt là SD với 58% ở trẻ em và 72% ở người lớn.
Tuy nhiên, kết quả này cũng cho thấy một tỉ lệ đáng kể nhĩm độ nhẹ (sốt dengue và sốt xuất huyết độ I) phải nhập viện, trái với hướng dẫn chẩn đốn và điều trị