Sử dụng chẩn đốn hình ảnh tim khơng xâm lấn:
Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo – bằng chứng Để phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ / tính sống cịn ở
bệnh nhân suy tim có bệnh mạch vành IIa-C Đánh giá tính sống cịn là hợp lý trước khi tái tưới máu ở
bệnh nhân suy tim có bệnh mạch vành IIa-B
“Nguồn: ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure, 2013” [134].
1.5.3. Hiệp hội Tim Hạt Nhân Hoa Kỳ
Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các biện pháp chẩn đốn hình ảnh hạt nhân trên tim
Để đánh giá tính sống cịn / thiếu máu cục bộ:
Chỉ định Điểm phù hợp
Đánh giá tính sống còn ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ và giảm LVEF mà phù hợp với chỉ định tái thông 9
“Nguồn: ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 approriate use criteria for cardiac radionuclide imaging, 2009”[64]
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng ghi nhận ưu điểm trong chẩn đoán bệnh mạch vành hẹp ≥ 50% có độ nhạy 94,59% và độ đặc hiệu 70%, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm 91,3% [8]. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đề cập đến vấn đề đánh giá tính sống còn cơ tim.
Trong báo cáo của tác giả Trần Song Toàn và cs. tại đại hội Tim Mạch toàn quốc 2014, kết quả nghiên cứu ghi nhận 65 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có diện tích vùng cơ tim cịn sống trung bình là 76,7% và có 7 trường hợp khơng ghi nhận có sẹo (10,8%) [12]. Tuy nhiên đây là nghiên cứu trên đối tượng hội chứng vành cấp.
Trong báo cáo luận án tiến sĩ Y học của tác giả Lê Mạnh Hà, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 về đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành” ngày 07/10/2020, tác giả đã nghiên cứu 106 bệnh nhân sau tái tưới máu đông mạch vành gồm 85 bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da và 21 bệnh nhân sau phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành và đã cho thấy 13,2% số bệnh nhân có kết quả XHTMCT trở về bình thường, khơng cịn biểu hiện các tổn thương thiếu máu cơ tim, 70,8% số bệnh nhân chỉ có tổn thương thiếu máu ở vị trí tương ứng so với trước tái tưới máu động mạch vành và 14,2% số bệnh nhân xuất hiện thêm tổn thương tưới máu mới so với trước khi can thiệp tái tưới máu động mạch vành. Độ rộng thiếu máu cơ tim trên XHTMCT pha gắng sức sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành giảm có ý nghĩa thống kê so với trước khi can thiệp tái tưới máu động mạch vành (p < 0,01). Sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành, trung bình % tổng khác biệt chỉ số hấp thu phóng xạ (SDS) tương đương biểu hiện thiếu máu là 5,5 ± 6,0, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu động mạch vành là 8,7 ± 6,8 (p <0,001). Tác giả đã khuyến nghị những bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành có biểu hiện nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim (đau ngực, mệt mỏi, thở nông, biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu cơ tim) nên được XHTMCT để phân tầng nguy cơ, định hướng điều trị và những bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành có độ rộng thiếu máu khi gắng sức ≥ 10% cơ tim thất trái và hiệu số độ rộng SDS sau và trước tái tưới máu động
mạch vành ≥ 5% biểu hiện nguy cơ biến cố tim mạch cao nên được theo dõi chặt chẽ, điều trị tích cực[2].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá sống còn cơ tim bằng các kỹ thuật ghi hình trong Y học hạt nhân trên thế giới. Nghiên cứu của Hachamovitch và cs. công bố trên tạp chí tim mạch Châu Âu 2011 về ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim và sẹo cơ tim về lợi ích điều trị từ tái tưới máu cơ tim so với điều trị nội khoa. Nghiên cứu đã có 13.969 bệnh nhân được thực hiện XHTMCT 2 pha. Trong XHTMCT nghỉ tĩnh, bệnh nhân được tiêm thuốc phóng xạ 201Tl (3-4,5 mCi tùy theo cân nặng) và xạ hình sau tiêm 15-20 phút. Trong XHTMCT gắng sức, bệnh nhân được gắng sức thể lực theo qui trình Bruce hoặc dùng thuốc Adenosine và được tiêm 25-40 mCi 99mTc-MIBI. Thời gian theo dõi trung bình 7 năm. Kết quả cho thấy, bệnh nhân có thiếu máu cơ tim đáng kể và khơng có sẹo cơ tim lớn thì can thiệp tái tưới máu mang lại ích lợi sống còn. Ngược lại, nếu vùng thiếu máu cơ tim nhỏ thì điều trị nội khoa mang lại ích lợi hơn so với can thiệp tái tưới máu sớm [63].
Nghiên cứu của Angelidis năm 2017 tổng hợp về vai trò của XHTMCT ở bệnh nhân suy tim, trong đó khảo sát tử suất và bệnh suất chung thì bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim và sử dụng kỹ thuật y học hạt nhân để khảo sát chiếm vai trò quan trọng trong đánh giá suy tim. SPECT bằng 201Tl hoặc 99mTc có giá trị trong đánh giá tưới máu cơ tim, đánh giá sống cịn, cho chất lượng hình ảnh cao và khả năng phân tích định lượng chính xác [18].
Nghiên cứu của tác giả Sharir và cs năm 2021 đánh giá ảnh hưởng tiên lượng của can thiệp mạch vành ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định đã xạ hình SPECT tưới máu cơ tim. Nghiên cứu này tổng hợp 47.894 bệnh nhân có thời gian theo dõi trung bình 4 năm, kết quả cho thấy 7.973 bệnh nhân có tỉ lệ
phần trăm vùng thiếu máu cơ tim thất trái (%SDS) ≥ 5% trên 17 phân vùng thất trái. Bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim mức độ trung bình- nặng 10% trở lên có tỉ lệ tử vong thấp hơn 33% nếu được can thiệp mạch vành sớm. Bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim thất trái mức độ nhẹ (5 – 9%), được chứng minh tái tưới máu không cải thiện tỉ lệ sống còn hoặc tỉ lệ sống cịn khơng do nhồi máu cơ tim và có liên quan với biến cố tim mạch chính cao hơn 30% nếu can thiệp quá trễ [113].
Trong bài tổng quan của Katikireddy năm 2012 về đánh giá thiếu máu cơ tim và đánh giá sống cịn bằng các biện pháp chẩn đốn hình ảnh không xâm lấn. Kết quả cho thấy trên 1 phân tích gộp 1.200 bệnh nhân bằng các phương thức chẩn đốn hình ảnh khác nhau, XHTMCT gắng sức có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 77%. Nhiều cơng trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim > 10% sẽ có lợi ích từ tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu, giảm được biến cố tim mạch trong tương lai, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim không tử vong, và tử vong tim mạch [79].
Như vậy, trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá vai trị của SPECT, SPECT-CT trong việc xác định tính sống cịn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Kết quả từ các nghiên cứu này cho thấy XHTMCT có độ chính xác cao trong chẩn đốn bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một lợi điểm khác của phương pháp này là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Tại Việt Nam cũng đã có một số cơng trình nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT-CT trên bệnh nhân bệnh mạch vành, và chủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết quả nghiên cứu bước đầu về ứng dụng của các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh này trong đánh giá độ chính xác chẩn đốn bệnh mạch vành và đánh giá mức độ cải thiện tưới máu cơ tim sau can
thiệp. Tuy nhiên chúng tơi đã chưa thể tìm thấy các cơng trình nghiên cứu nhắm đến mục tiêu đánh giá tính sống cịn cơ tim trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng kỹ thuật XHTMCT SPECT/CT, đó là lí do chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ và/hoặc suy tim do/nghi do bệnh mạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, và siêu âm tim tĩnh, và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Hội chứng vành cấp gần đây (< 5 ngày).
Hẹp nặng thân chung ĐMV trái chưa được điều trị.
Suy tim nặng chưa kiểm soát được.
Rối loạn nhịp tim nặng chưa kiểm soát được (gây triệu chứng hoặc ảnh hưởng huyết động, nhịp chậm xoang < 40 lần/phút, blốc nhĩ thất độ II hoặc III chưa được đặt máy tạo nhịp).
Hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc các dạng bất thường khác gây tắc nghẽn đường thoát thất trái nặng.
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tăng huyết áp chưa kiểm soát được (huyết áp tâm thu >200mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg).
Bóc tách động mạch chủ.
Tai biến mạch máu não nặng gần đây (< 1 tháng).
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc hen phế quản đang điều trị.
Dị ứng dipyridamole hoặc dobutamine.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, tiến cứu.
Tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị của can thiệp mạch vành và mức độ cải thiện triệu chứng ngắn hạn (theo dõi dọc 90 ngày) của các bệnh nhân được khảo sát SPECT-CT đánh giá tính sống cịn cơ tim thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 06/2015 - 12/2016.
Bệnh nhân được phân nhóm tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ trên SPECT-CT (%SDS): nhóm <10% và ≥10%.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 06/2015- 12/2016.
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừ điều trị tại khoa Nội Tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2015- 12/2016 sẽ được tuyển chọn vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:
𝑛 = 𝑍1−𝛼/2
2 . 𝑝. (1 − 𝑝) 𝑑2
Với:
α: mức ý nghĩa hay ngưỡng xác xuất sai lầm loại I Chọn α = 0,05 thì Z1- α/2 = 1,96
p = 9,7%: tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân có %SDS ≥ 10% [113]
d: sai số tối đa của ước lượng, với độ tin cậy 95% → d = 0,05 Vậy: 𝑛 = 1,962.0,097.(1−0,097)
0,052 = 134,6
Ước lượng sai lệch mẫu 10%:
2.5. Quy trình nghiên cứu
Hình 2.1 Lưu đồ qui trình nghiên cứu
(BN: bệnh nhân, BVCR: bệnh viện Chợ Rẫy, CTMV: can thiệp mạch vành, ĐTNK: điều trị nội khoa, NPGS: nghiệm pháp gắng sức)
Bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo hiện hành của bệnh viện Chợ Rẫy (phụ lục 4).
Nghiên cứu ghi nhận kết quả chụp SPECT-CT.
Nghiên cứu ghi nhận kết quả điều trị nội trú và theo dõi dọc 90 ngày theo dữ liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu của nghiên cứu.
Bệnh nhân được theo dõi sau xuất viện khi tái khám tại phòng khám ngoại trúc của khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, hoặc qua
điện thoại với các bệnh nhân không theo dõi tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim
2.6.1. Sơ đồ qui trình xạ hình tưới máu cơ tim
Bệnh nhân đến khoa Y học hạt nhân, bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện qui trình XHTMCT gắng sức – nghỉ tĩnh trong cùng 1 ngày. Trong trường hợp bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì có thể sử dụng thuốc.
2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Ngưng các thuốc ức chế kênh canxi và các dẫn xuất nitơ trước khi thực hiện xét nghiệm. Thời gian ngưng thuốc tối thiểu phải bằng 3 lần thời gian bán hủy của thuốc. Trong thời gian ngưng thuốc, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì được điều trị với Nitrate (dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi), lặp lại sau 5-10 phút nếu vẫn cịn triệu chứng và khơng q 3 lần.
Ngưng các thuốc có chứa xanthine trước khi thực hiện xét nghiệm ít nhất 12 giờ.
Ngừng sử dụng các chất có chứa cà phê, trà, chocolate hoặc coca cola 12 giờ trước khi tiến hành xét nghiệm.
Ngày thực hiện xét nghiệm, bệnh nhân không được ăn sáng hoặc chỉ ăn nhẹ.
2.6.3. Thuốc phóng xạ
Tên thuốc phóng xạ: 99mTc MIBI.
Liều dùng: 10 mCi cho XHTMCT gắng sức. 30 mCi cho XHTMCT nghỉ tĩnh. Đường dùng: tiêm tĩnh mạch.
2.6.4. Thực hiện gắng sức
Bệnh nhân thực hiện gắng sức thể lực theo qui trình Bruce. Theo dõi điện tim liên tục trong quá trình gắng sức. Theo dõi huyết áp trước gắng sức và mỗi 3 phút. Khi nhịp tim đạt 85% nhịp tim tối đa theo tuổi thì bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI. Sau đó bệnh nhân tiếp tục gắng sức thêm 1 phút và bác sĩ sẽ điều chỉnh tốc độ và độ dốc bàn thảm lăn giảm dần từ từ về bình thường trong thời gian 3 phút rồi ngưng. Bệnh nhân nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.
30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Thay thế nghiệm pháp gắng sức
Khi bệnh nhân được đánh giá là khó thực hiện được gắng sức thể lực, ví dụ như có bệnh lý xương khớp, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện nghiệm pháp giãn mạch bằng Dipyridamole, thay thế cho nghiệm pháp gắng sức.
Liều Dipyridamole: 0,14 mg/kg/phút truyền liên tục trong 4 phút (tổng liều 0,56 mg/kg cân nặng cơ thể). Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI tại thời điểm 4 phút sau khi kết thúc truyền Dipyridamole.
Theo dõi điện tim liên tục trong 10 phút đầu tiên. Theo dõi huyết áp trước truyền thuốc Dipyridamole và mỗi 3 phút. Sau đó, bệnh nhân tiếp tục nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.
30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế
việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Xử trí tác dụng phụ:
Tác dụng phụ nhẹ (nhức đầu, chóng mặt, bừng mặt, đau ngực hoặc khó thở nhẹ): theo dõi.
Tác dụng phụ nặng (đau ngực nặng, huyết áp tụt, hen phế quản nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm):
Aminophylline 60-100mg tiêm mạch chậm, lập lại sau 20 phút nếu cần. Phối hợp với các dẫn xuất nitơ (dạng xịt, ngậm dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch) khi có đau ngực nặng và kéo dài, không đáp ứng với aminophylline.
2.6.5. Kỹ thuật xạ hình tưới máu cơ tim
Bệnh nhân được xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Sau khi xạ hình xong, bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn uống và quay trở lại sau 3 giờ (từ khi bắt đầu tiêm thuốc phóng xạ lúc gắng sức là khoản 4 giờ). Bệnh nhân được tiêm 30 mCi 99mTc-MIBI, sau 30 phút thì uống sữa và thêm 30 phút nữa sẽ được ghi hình SPECT-CT giống như ghi hình trong pha gắng sức.
Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày.
Thiết bị: máy SPECT-CT Symbia T6, Siemens 2 đầu dò. Thơng số ghi hình trên máy SPECT-CT: