(BN: bệnh nhân, BVCR: bệnh viện Chợ Rẫy, CTMV: can thiệp mạch vành, ĐTNK: điều trị nội khoa, NPGS: nghiệm pháp gắng sức)
Bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo hiện hành của bệnh viện Chợ Rẫy (phụ lục 4).
Nghiên cứu ghi nhận kết quả chụp SPECT-CT.
Nghiên cứu ghi nhận kết quả điều trị nội trú và theo dõi dọc 90 ngày theo dữ liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu của nghiên cứu.
Bệnh nhân được theo dõi sau xuất viện khi tái khám tại phòng khám ngoại trúc của khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, hoặc qua
điện thoại với các bệnh nhân không theo dõi tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim
2.6.1. Sơ đồ qui trình xạ hình tưới máu cơ tim
Bệnh nhân đến khoa Y học hạt nhân, bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện qui trình XHTMCT gắng sức – nghỉ tĩnh trong cùng 1 ngày. Trong trường hợp bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì có thể sử dụng thuốc.
2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Ngưng các thuốc ức chế kênh canxi và các dẫn xuất nitơ trước khi thực hiện xét nghiệm. Thời gian ngưng thuốc tối thiểu phải bằng 3 lần thời gian bán hủy của thuốc. Trong thời gian ngưng thuốc, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì được điều trị với Nitrate (dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi), lặp lại sau 5-10 phút nếu vẫn cịn triệu chứng và khơng q 3 lần.
Ngưng các thuốc có chứa xanthine trước khi thực hiện xét nghiệm ít nhất 12 giờ.
Ngừng sử dụng các chất có chứa cà phê, trà, chocolate hoặc coca cola 12 giờ trước khi tiến hành xét nghiệm.
Ngày thực hiện xét nghiệm, bệnh nhân không được ăn sáng hoặc chỉ ăn nhẹ.
2.6.3. Thuốc phóng xạ
Tên thuốc phóng xạ: 99mTc MIBI.
Liều dùng: 10 mCi cho XHTMCT gắng sức. 30 mCi cho XHTMCT nghỉ tĩnh. Đường dùng: tiêm tĩnh mạch.
2.6.4. Thực hiện gắng sức
Bệnh nhân thực hiện gắng sức thể lực theo qui trình Bruce. Theo dõi điện tim liên tục trong quá trình gắng sức. Theo dõi huyết áp trước gắng sức và mỗi 3 phút. Khi nhịp tim đạt 85% nhịp tim tối đa theo tuổi thì bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI. Sau đó bệnh nhân tiếp tục gắng sức thêm 1 phút và bác sĩ sẽ điều chỉnh tốc độ và độ dốc bàn thảm lăn giảm dần từ từ về bình thường trong thời gian 3 phút rồi ngưng. Bệnh nhân nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.
30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Thay thế nghiệm pháp gắng sức
Khi bệnh nhân được đánh giá là khó thực hiện được gắng sức thể lực, ví dụ như có bệnh lý xương khớp, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện nghiệm pháp giãn mạch bằng Dipyridamole, thay thế cho nghiệm pháp gắng sức.
Liều Dipyridamole: 0,14 mg/kg/phút truyền liên tục trong 4 phút (tổng liều 0,56 mg/kg cân nặng cơ thể). Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI tại thời điểm 4 phút sau khi kết thúc truyền Dipyridamole.
Theo dõi điện tim liên tục trong 10 phút đầu tiên. Theo dõi huyết áp trước truyền thuốc Dipyridamole và mỗi 3 phút. Sau đó, bệnh nhân tiếp tục nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.
30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế
việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Xử trí tác dụng phụ:
Tác dụng phụ nhẹ (nhức đầu, chóng mặt, bừng mặt, đau ngực hoặc khó thở nhẹ): theo dõi.
Tác dụng phụ nặng (đau ngực nặng, huyết áp tụt, hen phế quản nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm):
Aminophylline 60-100mg tiêm mạch chậm, lập lại sau 20 phút nếu cần. Phối hợp với các dẫn xuất nitơ (dạng xịt, ngậm dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch) khi có đau ngực nặng và kéo dài, không đáp ứng với aminophylline.
2.6.5. Kỹ thuật xạ hình tưới máu cơ tim
Bệnh nhân được xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.
Sau khi xạ hình xong, bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn uống và quay trở lại sau 3 giờ (từ khi bắt đầu tiêm thuốc phóng xạ lúc gắng sức là khoản 4 giờ). Bệnh nhân được tiêm 30 mCi 99mTc-MIBI, sau 30 phút thì uống sữa và thêm 30 phút nữa sẽ được ghi hình SPECT-CT giống như ghi hình trong pha gắng sức.
Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày.
Thiết bị: máy SPECT-CT Symbia T6, Siemens 2 đầu dị. Thơng số ghi hình trên máy SPECT-CT:
- Ống chuẩn trực: Năng lượng thấp, độ phân giải cao (LEHR: Low- energy high resolution)
- Vị trí 2 đầu dị nhận tín hiệu: 2 đầu dị vng góc. Đầu dị số 1 ở vị trí +45 độ phải theo trục cơ thể
- Cấu hình đầu nhận tín hiệu: 90. - Mức năng lượng: 140 KeV
- Cửa sổ năng lượng: 15% cho 99mTc và 10% nhiễu. - Ma trận hình ảnh: 128 x 128
Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa trên bàn chụp của máy SPECT-CT, đưa tay trái thẳng lên trên đầu, đặt tay lên giá đỡ.
Phương pháp ghi hình:
- Ghi hình SPECT
o Dừng và ghi hình (stop and shoot). Hai đầu dò dừng và ghi hình tín hiệu tia gamma từ đồng vị phóng xạ trong thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI (sectamibi) được cơ tim hấp thu ở 32 vị trí từ +45 độ bên phải đến -45 độ bên trái theo trục cơ thể. Tổng cộng được 64 hình từ 2 đầu dị và mỗi hình 30 giây. - Chụp CT
- Sau khi ghi hình SPECT, hệ thống SPECT-CT sẽ tiếp tục chụp CT
với vị trí tọa độ bàn chụp hình tương xứng với trường chụp SPECT - Kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT có gắng cổng
Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim
Gắng sức Nghỉ tĩnh
Liều thuốc
phóng xạ 10mCi
99mTc-MIBI 30mCi 99mTc-MIBI
Ống chuẩn trực Năng lượng thấp, độ phân
giải cao (LEHR)
Năng lượng thấp, độ phân giải cao (LEHR) Ma trận 128 x 128 128 x 128 Mức năng lượng 140 KeV 140 KeV Cửa sổ năng
lượng 15% 15%
Cách ghi hình SPECT
30 giây/vị trí/32 vị trí quanh tim từ +45 độ bên
phải đến -45 độ bên trái theo trục cơ thể
30 giây/vị trí/32 vị trí quanh tim từ +45 độ bên phải đến -
45 độ bên trái theo trục cơ thể Chụp CT Hình ảnh định vị topo Chụp CT liều thấp Hình ảnh định vị topo Chụp CT liều thấp Xử lý hình ảnh:
- Hình ảnh cường độ phân bố phóng xạ của cơ tim trong ghi hình SPECT sẽ được hiệu chỉnh sự suy giảm phóng xạ nhờ hình ảnh CT liều thấp tương xứng vị trí hình ảnh cơ tim của SPECT.
- Tái tạo hình ảnh, sử dụng bộ lọc filter Butterworth hoặc Gaussian để thu nhận hình ảnh SPECT.
- Hình ảnh SPECT của cơ tim sẽ được tái tạo theo các trục của tim bao gồm:
o Trục dài dọc của tim – Vertical long axis
o Trục dài ngang của tim – Horizontal long axis
Trục ngắn Trục dài dọc Trục dài ngang