(Nguồn: Tính tốn của tác giả, n = 8.070, MICS 2006)
Biến phụ thuộc Hệ số Robust
Std.Err Exp (beta) P-value Tỷ lệ tử vong trẻ em Biến độc lập Nhóm nhân tố người mẹ Mẹ hoàn thành tiểu học -0,4096** 0,1733 0,6639 0,018 Mẹ hoàn thành THCS -0,7026**** 0,1888 0,4953 0,000 Mẹ hoàn thành PTTH trở lên -0,8046*** 0,2696 0,4472 0,003
Tuổi của lần sinh đầu tiên -0,0029 0,0204 0,9971 0,887
Khoảng cách bình quân giữa các lần sinh -0,1634**** 0,0424 0,8493 0,000
Bổ sung vitamin A cho mẹ -0,7029** 0,3162 0,4952 0,026
Nuôi con bằng sữa mẹ -0,1444 0,1478 0,8655 0,329
Nhóm nhân tố hộ gia đình Hộ ít nghèo hơn -0,2771 0,1943 0,7580 0,154 Hộ trung bình 0,2180 0,1609 1,2436 0,175 Hộ khá -0,5331** 0,2131 0,5868 0,012 Hộ giàu -0,6358* 0,3626 0,5295 0,079 Tổng số con sinh ra 0,7586 **** 0,0328 2,1353 0,000
Nước sinh hoạt an tồn -0,6536**** 0,1434 0,5202 0,000
Thói quen xử lý chất thải an tồn -0,2108 0,1543 0,8099 0,172
Nhóm nhân tố vùng miền
Đồng bằng Bắc bộ 1,9917 **** 0,2701 2,6957 0,000
Miền núi phía Bắc -0,1732 0,2737 0,8409 0,527
Bắc Trung bộ 0,2211 0,2844 1,2475 0,437
Tây Nguyên -0,2190 0,2703 0,8033 0,418
Đông Nam bộ 1,0110 **** 0,2797 2,7485 0,000
Đồng bằng sông Cửu Long 0,3416 0,2734 1,4073 0,212
Nhóm nhân tố dịch vụ hỗ trợ y tế
Được cán bộ y tế chun mơn chăm sóc -0,8963**** 0,1850 0,4081 0,000
Trợ giúp khi sinh con 0,2799 0,1853 1,3230 0,131
Constant -3,6390 0,5661 0,0263 0,000
Số quan sát 8.070
Wald Chi Square (22) 1.005,84
Prob > F 0,000
Pseudo R-Squared 0,2684
Chú thích: * có ý nghĩa ở mức 0.1, ** có ý nghĩa ở mức 0.05, *** có ý nghĩa ở mức 0.01, **** có ý nghĩa ở mức 0.001 Đối với nhân tố giáo dục người mẹ: biến cơ sở là mẹ không đi học
Đối với nhân tố hộ gia đinh: biến cơ sở là hộ nghèo nhất
Đối với nhân tố vùng miền: biến cơ sở là duyên hải Nam Trung bộ
Bảng 5.2 Bảng ƣớc lƣợng tác động biên khi các biến độc lập thay đổi 1 đơn vị
(Nguồn: Tính tốn của tác giả, n = 8.070, MICS 2006)
5.3. Phân tích kết quả
Bảng 5.1 cho thấy toàn bộ kết quả của các hệ số ước lượng của mơ hình. Đối với nhân tố trình độ giáo dục của người mẹ, kết quả phân tích tác động biên cho thấy, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi người mẹ hồn thành tiểu học thì tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm xuống 1,62%, với tỷ lệ tử vong ban đầu được giả định là 5%. Tỷ lệ này sẽ giảm 2,46% khi người mẹ học lên THCS và con số giảm sẽ cao hơn (2,7%) khi người mẹ học PTTH trở lên (Bảng 5.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004); Wagstaff và Nguyen (2002) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]; Strauss và Thomas (1995) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)]; Okpala và cộng sự (1996/97) [dẫn trong Imam và Koch (2004)], và tác động của yếu tố này cho thấy tầm quan trọng của trình độ giáo dục của người mẹ đối với sự sống của trẻ.
Tuổi của lần sinh đầu tiên lại khơng có ý nghĩa thống kê trong khi lần sinh đầu tiên thường rủi ro hơn nhiều so với những lần sinh tiếp theo. Điều này không phù hợp với nghiên cứu của Nath và cộng sự (1994) và Trussell và Hammerslough (1983) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]. Tuy nhiên, trên thực tế, q trình phát triển kinh tế ở nơng thơn đã tạo ra nhiều việc làm phi nông nghiệp hơn cho người dân nơi đây. Nhờ vậy,
5% 10% 15% 20% 25% 30%
Nhóm nhân tố người mẹ
Mẹ hồn thành tiểu học -1,62% -3,13% -4,51% -5,76% -6,88% -7,85% Mẹ hoàn thành THCS -2,46% -4,78% -6,96% -8,98% -10,83% -12,49% Mẹ hoàn thành PTTH trở lên -2,70% -5,27% -7,68% -9,94% -12,03% -13,92% Khoảng cách bình quân giữa các lần sinh -0,72% -1,38% -1,97% -2,49% -2,94% -3,31% Bổ sung vitamin A cho mẹ sau khi sinh -2,46% -4,79% -6,96% -8,98% -10,83% -12,49%
Nhóm nhân tố hộ gia đình
Hộ khá -2,00% -3,88% -5,62% -7,21% -8,64% -9,91% Hộ giàu -2,29% -4,44% -6,45% -8,31% -10,00% -11,50% Tổng số con sinh ra 5,10% 9,18% 12,37% 14,80% 16,58% 17,78% Tiếp cận nguồn nước an toàn -2,34% -4,54% -6,59% -8,49% -10,22% -11,77%
Nhóm nhân tố vùng miền
Đồng bằng Bắc bộ 7,43% 13,05% 17,24% 20,26% 22,33% 23,60% Đông Nam bộ 7,64% 13,39% 17,66% 20,73% 22,81% 24,08%
Nhóm nhân tố dịch vụ hỗ trợ y tế
Được cán bộ y tế chun mơn chăm sóc -2,90% -5,66% -8,28% -10,74% -13,03% -15,11% P0
ΔP = P1 – P0
phụ nữ ở nơng thơn có nhiều cơ hội được tham gia lao động ở bên ngoài hơn và dần trở nên bình đẳng hơn trong việc ra quyết định trong hộ gia đình, đặc biệt là thời gian sinh nở [Hardee và cộng sự (2004), dẫn trong Hong (2006)]. Đây có thể là nguyên nhân làm cho tuổi của lần sinh đầu tiên khơng cịn tác động đến tỷ lệ tử vong trẻ và số phụ nữ sinh con ở tuổi trên 30 ngày càng tăng.
Đúng với kỳ vọng, khoảng cách giữa các lần sinh có mối quan hệ nghịch biến với tỷ lệ tử vong trẻ. Theo đó, khi các yếu tố khác khơng đổi, tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm xuống 0,4% khi khoảng cách giữa các lần sinh tăng thêm 1 năm, với tỷ lệ giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Lay và Robilliard (2009); Bhalotra và van Soest (2008) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)]. Thêm vào đó, những người phụ nữ sống ở nông thôn đa phần làm trong lĩnh vực nông nghiệp hoặc phi nơng nghiệp theo hình thức cá thể nên hầu như sẽ không được hưởng các tiêu chuẩn về bảo hiểm xã hội khi sinh8, vì vậy họ sẽ khơng có động cơ để giảm sinh như phụ nữ ở thành thị tham gia vào thị trường lao động chính quy. Như vậy, khoảng cách giữa các lần sinh cũng có vai trị nhất định trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ đối với những người mẹ ở nông thôn Việt Nam.
Việc người mẹ được bổ sung vitamin A sau khi sinh sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ xuống 2,46%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2), khi các yếu tố khác không đổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của World Bank (2007) và cũng khá phù hợp với thực tế ở Việt Nam. Việc cung cấp vitamin A cho bà mẹ mới sinh đang cho con bú có thể là nhân tố gián tiếp bảo vệ con của họ trong những năm tháng đầu đời. Điều này cho thấy những yếu tố liên quan đến sức khỏe người mẹ cũng giúp cho triển vọng sống của trẻ.
Nuôi con bằng sữa mẹ là nhân tố được kỳ vọng nghịch biến với tỷ lệ tử vong trẻ, song kết quả hồi quy lại cho thấy mối quan hệ này khơng có ý nghĩa thống kê. Kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của The Lancet (2003) [dẫn trong World Bank (2007)] và Huffman và Lamphere (1984). Tuy nhiên, khi người mẹ làm việc bên ngoài theo mùa vụ, đặc biệt trong hoạt động nơng nghiệp, thì sẽ ít có cơ hội ni con bằng sữa mẹ. Chen và cộng sự (1979) [dẫn trong Huffman và Lamphere (1984)] trong nghiên cứu của mình ở
8 Theo PGS, TS Hoàng Bá Thịnh: “Khi sinh nở, phụ nữ nông thôn không được hưởng các chế độ thai sản như phụ nữ thuộc các lĩnh vực làm công ăn lương khác, họ cũng không được hưởng các tiêu chuẩn về bảo hiểm xã hội, y tế trong thời gian mang thai, sinh nở” - (Theo Tạp chí Cộng sản ngày 20/10/2010)- đăng bởi
Vietnam Social Network ngày 22/10/2010 - Truy cap ngay 05/04/2011 tại http://vnsocialwork.net/?p=1080
Bangladesh thấy rằng tần suất cho con bú của người mẹ sẽ giảm xuống trong mùa thu hoạch khi họ phải gặt lúa, dù cho họ làm trên chính mảnh ruộng của mình. Một nghiên cứu khác của Lunn và cộng sự (1981) [dẫn trong Huffman và Lamphere (1984)] ở Gambia cũng cho kết quả tương tự. Phụ nữ ở nông thôn Việt Nam cũng khơng ngoại lệ. Vì vậy, để đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ, người mẹ phải sử dụng nguồn dinh dưỡng thay thế là sữa ngồi hoặc thức ăn bổ sung và điều này có lẽ làm cho việc ni con bằng sữa mẹ khơng cịn ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ tử vong trẻ.
Hộ gia đình có điều kiện sống tốt hơn thì trẻ được sinh ra trong hộ ấy có triển vọng sống cao hơn. Đặc biệt, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi người mẹ sống trong hộ gia đình khá giả thì tử vong trẻ giảm 2%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5%. Khi sống trong hộ gia đình giàu thì tỷ lệ tử vong trẻ sẽ giảm 2,29% (Bảng 5.2). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của World Bank (2007) và Lay và Robilliard (2009) với các lập luận người mẹ trong hộ gia đình khá giả thường có điều kiện chăm sóc, kiểm tra sức khỏe trước khi sinh, và được trợ giúp khi sinh tại bệnh viện nhà nước hoặc tư nhân có cán bộ y tế chun mơn.
Như đã đề cập, những người mẹ sinh q nhiều con sẽ khơng có điều kiện chăm sóc các con của họ tốt hơn. Với kỳ vọng tổng số con sinh ra đồng biến với tỷ lệ tử vong trẻ em, kết quả cho thấy tử vong trẻ em sẽ tăng lên đến 5,1% khi người mẹ sinh thêm 1 trẻ, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% (Bảng 5.2) khi các yếu tố khác không đổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004). Đây là một con số khá cao và có lẽ là nguyên nhân những người mẹ có nhiều con hơn thường phải đối mặt với tình trạng tử vong trẻ nhiều hơn những người mẹ ít con.
Với kỳ vọng nước sinh hoạt an tồn có tác động tích cực giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ, kết quả hồi quy ủng hộ cho quan điểm này. Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, khi hộ gia đình được tiếp cận với nguồn nước an tồn thì tử vong trẻ giảm xuống 2,34%, với tỷ lệ ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Jalan và Ravallion (2003) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)]; Lavy và cộng sự (1996) và Charmarbagwala và cộng sự (2005) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] cho rằng nhân tố không kém phần quan trọng quyết định sức khỏe trẻ em là sự sẵn có của nguồn nước an toàn.
Miền núi, cụ thể là các vùng Tây Bắc, Đông Bắc, Tây Nguyên là các vùng khá đa dạng về các dân tộc và các nhóm bản địa cư trú với dân tộc thiểu số chiếm 75% tổng số cả nước (Phụ lục 11). Ngồi ra, CSHT giao thơng không thuận tiện cũng là một trong những nhân tố gây khó khăn trong việc tiếp cận các CSYT trong các trường hợp khẩn cấp. Tuy nhiên, kết quả hồi quy lại cho thấy những đứa trẻ sống ở các khu vực này lại có triển vọng sống đáng kể hơn các khu vực còn lại. Cụ thể, những người mẹ sống ở khu vực nông thôn đồng bằng Bắc bộ thì tỷ lệ tử vong trẻ lại tăng lên đến 7,43%, với tỷ lệ tử vong giả định ban đầu là 5% trong điều kiện các yếu tố khác không đổi (Bảng 5.2). Tương tự, con số này là tăng 7,64% khi người mẹ sống ở vùng Đông Nam bộ. Kết quả này ngược với nghiên cứu của World Bank (2007) cho rằng những bà mẹ ở nông thôn, đặc biệt là ở miền núi khi sinh con thường gặp rủi ro. Điều này là do nghiên cứu khơng thực hiện được phân tích ảnh hưởng bất biến để kiểm soát và tách ảnh hưởng của các đặc điểm riêng biệt từ các vùng địa lý ra khỏi các biến giải thích, từ đó ước lượng những ảnh hưởng thực của biến giải thích lên biến phụ thuộc. Nguyên nhân do dữ liệu thực hiện không thỏa những giả định của kiểm định Hausman.
Người mẹ mang thai được chăm sóc bởi cán bộ y tế chun mơn trước khi sinh được kỳ vọng có tác động tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ. Kết quả hồi quy cho thấy yếu tố này có ý nghĩa thống kê. Theo đó, trong điều kiện các yếu tố khác khơng đổi, khi người mẹ được chăm sóc, tư vấn trước khi sinh sẽ giúp giảm 2,9% số trẻ tử vong, với giả định tỷ lệ tử vong ban đầu là 5% (Bảng 5.2). Một khi người mẹ được khám và tư vấn sức khỏe bởi những cán bộ y tế có trình độ sẽ hạn chế được rủi ro trong thời gian mang thai cũng như quyết định sự sống của trẻ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lay và Robilliard (2009).
5.4. Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ em
Kết quả hồi quy cho thấy các nhóm nhân tố đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ dù mức độ của mối nhân tố là không như nhau. Các nhân tố nổi bật nhất thuộc nhóm người mẹ là trình độ giáo dục của mẹ; thuộc nhóm hộ gia đình có các nhân tố như số con do người mẹ sinh ra, tiếp cận nguồn nước an toàn; thuộc nhóm vùng miền có vùng Bắc bộ và Đơng Nam bộ; và cuối cùng là nhân tố chăm sóc trước khi sinh cho người mẹ của nhóm dịch vụ y tế. Nghiên cứu sẽ dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo bốn tình huống dựa vào lệnh
prvalue9 để xác định những nhân tố nổi bật và có những kiến nghị cho các can thiệp chính sách hiệu quả.
Đầu tiên, nghiên cứu sẽ phân tích tác động của nhân tố trình độ giáo dục của người mẹ và số con sinh ra đến tỷ lệ tử vong trẻ. Kết quả dự báo cho thấy khi người mẹ hồn thành các cấp học cao hơn thì tỷ lệ tử vong trẻ có xu hướng giảm. Cụ thể, khi người mẹ khơng đi học thì con của họ gặp rủi ro tử vong là 1,7%, tỷ lệ này giảm dần và chỉ cịn 0,7% khi người mẹ hồn thành bậc PTTH trở lên (đối với trường hợp có 1 con). Khi người mẹ sinh con càng nhiều thì tử vong trẻ sẽ càng cao, và mức độ rủi ro càng tăng lên khi người mẹ sinh thêm 1 đứa con nữa (Bảng 5.3). Điều này phù hợp với thực tế ở nông thôn là đa phần người mẹ làm trong lĩnh vực nông nghiệp hoặc tham gia thị trường lao động khơng chính thức, nên hầu như không chịu ràng buộc bởi quy định chỉ có từ 1 đến 2 con như những người mẹ ở thành thị làm cơng ăn lương. Việc tun truyền kế hoạch hóa gia đình đến từng thơn bản vẫn chưa được thực hiện tốt, bằng chứng là số người mẹ sinh trên 5 con ở nông thôn theo điều tra biến động dân số 2005 chiếm đến 5,57% tổng số con sinh ra, trong khi con số ở thành thị là 1,68% (Phụ lục 8). Như vậy, ở nơng thơn thì phần đơng các hộ gia đình đều có đơng con, đặc biệt người mẹ sống trong những hộ nghèo nhất phải đối mặt với tỷ lệ tử vong trẻ cao nhất là 9,7%, trong khi con số này trong hộ giàu nhất chỉ là 3% (Phụ lục 18).
9
Prvalue là một trong các lệnh được sử dụng trong chương trình Stata, được sử dụng sau khi hồi quy để dự báo mức độ ảnh hưởng của các nhân tố quan trọng đến biến phụ thuộc. Nghiên cứu sẽ dự báo theo bốn tình huống sau: (i) tỷ lệ tử vong trẻ theo trình độ giáo dục của mẹ; (ii) tỷ lệ tử vong trẻ của những người mẹ không đi học theo vùng; (iii) tỷ lệ tử vong trẻ ở những nhóm người mẹ khơng đi học thuộc các hộ gia đình có mức sống khác nhau ở đồng bằng Bắc bộ được và không được tiếp cận nước sạch; và (iv) tỷ lệ tử vong trẻ ở những nhóm người mẹ khơng đi học ở các hộ gia đình có mức sống khác nhau sống ở đồng bằng Bắc bộ được và khơng được chăm sóc trước khi sinh. Ở mỗi tình huống, giá trị của các biến độc lập sẽ được xác định nếu được đề cập trong tình huống, các biến cịn lại sẽ được xác định ở giá trị trung bình.
Bảng 5.3 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo trình độ giáo dục của mẹ
(Nguồn: Tính tốn của tác giả, n = 8.070, MICS 2006)
Hình 5-2 Tỷ lệ tử vong trẻ em theo trình độ giáo dục của mẹ và số con do mẹ sinh ra
(Nguồn: Tính tốn của tác giả, n=8.070, MICS 2006)
Tương tự phần thống kê mô tả, nghiên cứu thực hiện phân tích một trường hợp điển