- BN đạt ĐƯHT sớm: thời gian STKB trung bình: 110,7 ± 3,4 tháng, tỷ lệ STKB 5 nămước tính theo Kaplan-Meier: 97%.
- BN đạt ĐƯHT muộn thời gian STKB trung bình: 54,9 ± 8,8 tháng, tỷ lệ STKB 5 nămước tính theo Kaplan-Meier: 45%.
- Log Rank = 20,912; p=0,000.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
STTB theo đáp ứng sớm –muộn
Biểu đồ 3.25. STTB theo đáp ứng sớm-muộnNhận xét: Nhận xét:
- BN đạt ĐƯHT sớm, thời gian STTB trung bình: 110,9 ± 3,4 tháng, tỷ lệ STTB 5 nămước tính theo Kaplan-Meier: 97%.
- BN đạt ĐƯHT muộn, thời gian STTB trung bình: 58,0 ± 8,8 tháng, tỷ lệ STTB 5 nămước tính theo Kaplan-Meier: 49%.
- Log Rank = 20,350; p=0,000.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Tuổi:
Theo nghiên cứu của chúng tơi, nhóm tuổi hay gặp nhất của cả nam và nữ đều là 9 – 13 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt về nhóm tuổi cũng khơng có ý nghĩa thống kê giữa 2 giới (p=0,74).
- Tuổi mắc bệnh trung bình chung cả hai giới: 8,5 ± 3,9 tuổi.
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình với các nghiên cứu khác
Tác giả Tuổi trung bình (năm)
Murphy SB (1989) [12] 10 Reiter A (1999) [13] 9 Sun XF (2006) [14] 8 Salzburg J (2007) [15] 9,37 Müller J (2008) [99] 10,1 Fadoo và cs (2010) [117] 8,4
Ofrat Beyar Katz (2011) [118] 9
Dokmanovic L và cs (2012) [119] 9,2
Ji Sook Kim (2014) [120] 9
Shosuke Sunami (2014) [121] 9,07
Luận án này (2016) 8,5 ± 3,9
Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH trẻ em. Theo Hứa Thị Ngọc Hà (1995), lứa tuổi 1-5 hay gặp nhất
(44,3%), tuổi trung bình: 6,9 tuổi [18]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương và cs (2002), đỉnh cao gặp ở trẻ 5 tuổi (28,9%) [19]. Có lẽ do các tác giả này nghiên
cứu ở bệnh viện Nhi nên thường gặp trẻ nhỏ tuổi hơn. Theo Trần Chánh Khương và cs (2003), bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi 10-15 tuổi (43,5%) [20], [21], tuổi trung bình: 6,2 tuổi. Theo Phạm Thị Việt Hương (2008), tuổi trung bình: 9,8 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất: 9-12 tuổi [22].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tất cả các nghiên cứu cho thấy có 2 đỉnh lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi 1-5 tuổi và khoảng 9 tuổi. Trung bình là quanh 9 tuổi.
Giới:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trẻ trai chiếm 83,6%, trẻ gái 16,4%, tỷ lệ nam/nữ: 3,9/1. Phù hợp với tất cả các nghiên cứu cho thấy ULAKH gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái.
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ nam/nữ với các nghiên cứu khác Tác giả Tỷ lệ nam/nữ Tác giả Tỷ lệ nam/nữ Murphy SB (1989) [12] 2,5/1 Alfred Reiter (1999) [13] 3,5/1 Müller J (2008) [99] 2,6/1 Fadoo (2010) [117] 5,8/1
Ofrat Beyar Katz (2011) [118] 5,5/1
Dokmanovic L (2012) [119] 2,4/1
Ji Sook Kim (2014) [120] 4,7/1
Nguyễn Thị Mai Hương (2002) [17] 2,2/1
Trần Chánh Khương (2003) [18] 2,3/1
Phạm Thị Việt Hương (2008) [20] 3,5/1
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Lý do vào viện
- Với giai đoạn III + IV, lý do vào viện hay gặp nhất là gia đình tự phát hiện u hạch 57 BN (78,1%), lý do hay gặp thứhai là khó thở 11 BN (15,1%).
Hầu hết các tác giả nghiên cứu trong nước cũng như nước ngồi khơng đề cập đến lý do vào viện của ULAKH trẻ em. Theo Ji Sook Kim và cs
(2014), triệu chứng đầu tiên và cũng là lý do vào viện bao gồm hạch to:
38,2%; đau bụng: 29,4%; sờ thấy khối ổ bụng: 26,5% và khoảng 5,9% vào viện là do các nguyên nhân khác [120].
Giải thích lý do vào viện này là do hầu hết trẻ em Việt Nam không được quan tâm thỏa đáng tình trạng bệnh tật, thường được phát hiện muộn khi xuất hiện u hạch ngoạivi hoặc u hạch rất to thì gia đình mới sờ, phát hiện thấy.
4.2.2. Thời gian khởi bệnh
Đa số BN của chúng tôi được vào viện trong vòng 3 tháng đầu kể từ khi có triệu chứng đầu tiên: Trước 3 tháng: 59 BN (80,8%). Điều này cũng cho thấy tính chất tiến triển nhanh của bệnh. Trung bình đến viện sau 2,5 ±
5,1 tháng. Sự khác biệt về thời gian khởi bệnh khơng có ý nghĩa thống kê khi so sánh giai đoạn III và giai đoạn IV (p=0,60).
Theo Márcia Ferreira Pedrosa và cs (2007), nghiên cứu 110 trẻ ULAKH thì thời gian trung bình trước vào viện là 50,2 ± 55,2 ngày (trung vị
30 ngày). Có 43 BN (39,1%) đến viện sau 01 tháng khởi bệnh [122]. Nghiên
cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Geoffrey C Buckle và cs
(2013), thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng bệnh đến khi nhập viện của trẻ chẩn đoán ULAKH Burkitt ở miền tây Kenya và Uganda là 12,1 tuần (từ 4,9 đến 19,9 tuần) với trẻ Kenya và 12,9 tuần với trẻ Uganda, liên quan đến điều kiện kinh tế xã hội, hiểu biết của người giám hộ trẻ và hệ thống y tế của những vùng này [123]. Theo Budiongo AN và cs (2015), nghiên cứu 63 trẻ
ULAKH, thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện
là 82 ± 59 ngày, tương đương với kết quả trong luận án này [124].
4.2.3. Phân bố tổn thương
Đa số BN có nhiều vị trí tổn thương, tổn thương đa dạng gồm hạch và
u. Theo bảng 3.4, hạch đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ cao nhất 37 BN (50,7%), tiếp theo là hạch ổ bụng 24 BN (32,9%), hạch trung thất là vị trí hay gặp thứ ba 18 BN (24,7%). Tổn thương ngồi hạch thì u đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ cao nhất 28 BN (38,4%), hay gặp thứ hai là u trung thất 26 BN (35,6%), hay gặp thứ ba là u ổ bụng 20 BN (27,4%). Ít gặp u xương.
Theo bảng 3.5., Gan lách to gặp 14 BN (19,2%). Hội chứng chèn ép TM chủ trên có 5 BN (6,8%). Chỉ gặp 1 BN thâm nhiễm TKTW ngay lúc chẩn đoán (1,4%).
Theo Nguyễn Thị Mai Hương (2002), u ổ bụng chiếm 55,3% [19]. Theo Hứa Thị Ngọc Hà (1995), tổn thương ở ổ bụng có 53,9% [16]. Theo Trần ChánhKhương, hạch ổ bụng gặp 22% [18], [19]. Shamberger hồi cứu 53 trường hợp trẻ em ULAKH thể Burkitt thì có 38 trường hợp (71,7%) vị trí
ngun phát trong ổ bụng [60]. Theo Sandlund JT và cs (1996), ULAKH ổ bụng gặp từ 31-40% [40].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của
Magrath IT và cs u trung thất gặp 26-30% trường hợp ULAKH trẻ em [40].
Tổn thương trung thất theo Ob Eden và cs: 25-30% [38]. Nguyễn Thị Mai Hương và cs: 23,68% [19]. Trần Chánh Khương: 30% [20], [21]. Theo Cairo và cs: 30% [125]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Việt Hương (2008), BN có
hạch trung thất 26,7% và có u trung thất 23,3% [22].
Sandlund JT và cs (1996), Magrath IT và cs (1998), khoảng 75% BN
ULAKH nguyên bào lympho sẽ biểu hiện với một khối u trung thất trước, gây khó thở, thở rít, tức ngực, hoặc phù đầu và cổ [40], [41].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ có ULAKH biểu hiện ở xương thấp, chỉ 3 BN (4,1%). Phù hợp với nghiên cứu của Rosenthal H, tỷ lệ xâm lấn xương ngay từ đầu trong ULAKH trẻ em là 6,8% [38]. Xương khơng phải là vị trí phổ biến có ULAKH trẻ em.
Chúng tơi gặp 1 trường hợp thâm nhiễm TKTW ngay tại thời điểm chẩn đoán (1,4%). Nghiên cứu của Trần Chánh Khương và Nguyễn Thị Mai Hương không gặp trường hợp thâm nhiễm TKTW nào [17], [18], [19]. Theo
Sandlund JT, tỷ lệ thâm nhiễm TKTW là 8,09% (36/445 trẻ) [36]. Theo
Márky I nghiên cứu 230 trẻ em ULAKH thì thâm nhiễm TKTW lúc chẩn đoán là 5,2% [85]. Trong nghiên cứu của Janina và cs có 111/2086 (5,3%) trẻ em có thâm nhiễm TKTW ngay tại lúc chẩn đốn [126]. Theo Salzburg J và
cs thâm nhiễm TKTW lúc chẩn đốn là 5,9% (141/2381 trẻ) và có liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh [42]. Theo Dokmanovic L (2012), thâm
nhiễm TKTW ngày từ lúc chẩn đoán gặp 1,8% [119]. Tỷ lệ thâm nhiễm TKTW ngay lúc chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả nước ngồi có lẽ do BN của chúng tơi không được chụp cộng hưởng từ và xét nghiệm dịch não tủy đồng loạt, nên không phát
hiện thâm nhiễm TKTWđược khi không biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
Theo Müller J và cs (2008), tổn thương ở ổ bụng: 33%, trung thất:
23%, đầu cổ: 23%, hạch ngồi vi: 10% và các vị trí khác: 11% [99].
Theo Dokmanovic L và cs (2012), phân bố tổn thương ở ổ bụng:
35,1%; trung thất: 24,6%; đầu cổ: 21%; hạch ngồi vi: 8,8%; cịn lại các vị
trí khác: 10,5%; tràn dịch màng phổi: 17,5%; cổ chướng gặp 7% [119].
Theo bảng 3.5., chúng tôi gặp tỷ lệ tràn dịch màng phổi là 5,9%, cổ chướng 3,5%. Báo cáo của Ji Sook Kim và cs (2014) cũng cho thấy vị trí tổn thương hay gặp là ổ bụng (44,1%), tiếp theo là đầu cổ (32,4%), và trung thất (20,6%) [120].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy biểu hiện lâm sàng ULAKH trẻ em thường lan tràn nhiều vị trí, nhiều cơ quan. Vị trí hay gặp là ổ bụng, trung thất, tủy xương. Hạch đầu mặt cổ hay gặp nhất so với các vị trí hạch khác. Các vị trí ít gặp như xương, da, buồng trứng, tinh hoàn…
4.2.4. Ảnh hưởng của bệnh đối với toàn thân
Theo bảng 3.6., biểu hiện toàn thân thường rõ rệt với thiếu máu, gầy sút, hội chứng B lần lượt chiếm 63,0%; 65,8%; 74,0%.
Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Laver JH và cs (2005), trên 180 trẻ ULAKH, gầy sút và hội chứng B có ở 122 BN (67,8%)
[127]. Theo Márcia Ferreira Pedrosa và cs (2007), nghiên cứu 110 trẻ
ULAKH, tình trạng tồn thân gầy sút suy dinh dưỡng chiếm 22,7% [122].
Điều này cho thấy ULAKH trẻ em là bệnh có mức độ lan tràn nhanh, tổn thương nhiều vị trí, cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng tồn thân nặng nề.
Burkhart B (2011) gặp BN có hội chứng B ít hơn so với nghiên cứu của chúng tơi (37%), có lẽ do tác giả này nghiên cứu trên 378 thanh thiếu niên là những đối tượng lớn hơn, có sức khỏe hơn so với nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả trẻ bé và thanh thiếu niên ≤ 16 tuổi [128].
Chúng tôi gặp hội chứng tan hủy u ngay lúc chẩn đoán 5 BN (6,8%). Theo Huang S và cs (2011), nghiên cứu 103 trẻ thì có 18 BN (17,5%) bị hội chứng tan hủyu. Cả 18 BN đều có bệnh ở giai đoạn III hoặc IV, đều có u kích thước lớn, 7 BN trong số đó được phát hiện là có blasts trong tủy xương
>25% (38,9%) và đều có nồng độ LDH huyết thanh > 1000 U/L. Sở dĩ Huang S gặp tỷ lệ tan hủyu cao hơn vì tác giả này nghiên cứu về ULAKH Burkitt, là thể ác tính cao nhất, có thời gian nhân đơi tế bào nhanh nhất (24 giờ) [129]. Theo Betül Sevinir và cs (2010), nghiên cứu trên 113 BN ULAKH trẻ em, hội chứng tan hủy u gặp 18 BN (15,9%) [130], tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu
của chúng tơi có lẽ do BN được xét nghiệm điện giải đồ, acid uric thường quy nên phát hiện được triệu chứng của hội chứng tan hủy u được nhiều hơn.
4.2.5. Tỷ lệ giai đoạn bệnh
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ (%) giai đoạn bệnh với một số nghiên cứu
Tỷ lệ giai đoạn Tác giả I II III IV Murphy SB (1980) [43] 18 21 43 18 Patte C (1991) [131] 41 40 19 Friedberg JW (2003) 25 50 25 T C Khương (2003) [18] 15 35 30 N T Mai Hương (2002) [19] 0 23,7 60,5 15,8 Müller J (2008) [99] 12 28 40 20 Dokmanovic L (2012) [119] 14 12,3 57,9 15,8 Ji Sook Kim (2014) [120] 5,9 14,7 52,9 26,5 Luận án này (2016) 38,4 61,6
Đa số BN của chúng tôi đến bệnh viện ở giai đoạn bệnh lan tràn, giai
đoạn III, IV lần lượt chiếm 38,4%; 61,6%. Phù hợp với tất cả các nghiên cứu cho thấy đa số bệnh ở giai đoạn muộn.
4.3. Đặc điểm MBH
4.3.1. Phân loại MBH theo WF 1982
Nhìn vào bảng 3.7, phân loại MBH theo WF 1982, tỷ lệ thể MBH hay gặp nhất là WF9 chiếm 23 BN (31,5%), thể hay gặp thứ hai là WF7 chiếm 21 BN (28,8%). Đa số là trẻ có MBH ác tính trung bình 50,7% và ác tính cao 39,7%. Chỉ có 9,6% trẻ có MBH ác tính thấp theo phân loại của WF 1982.
Phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác.
Mizugami T và cs (1988) nghiên cứu phân loại lại 58 BN trẻ em dưới 15 tuổi từ 1976 đến 1986 ở Kanto. Có 48 trường hợp chẩn đốn ULAKH.
Phân loại MBH theo WF 1982: thể nguyên bào lympho hay gặp nhất chiếm
54,2%, thể tế bào lớn hay gặp thứ hai chiếm 22,9%, Burkitt chiếm 14,5%, còn lại là các thể khác [132].
Theo Murphy SB (1989), nghiên cứu 338 trường hợp thấy theo WF 1982 thì thể lan toả tế bào lớn chủ yếu là typ nguyên bào miễn dịch 26,3%; thể nguyên bào lympho 28,1%; thể lan toả tế bào nhỏ nhân khơng khía (khơng biệt hố, Burkitt hoặc không Burkitt) 38,8%;chỉ6,8% là các thể khác [12].
Davison AM và cs (1992) nghiên cứu phân loại MBH theo WF 1982 trên 43 trẻ em chẩn đoán ULAKH, kết quả: thể nguyên bào lympho cũng là thể hay gặp nhất có 17/43 BN (39,5%); thể tế bào nhỏ khơng khía có 15/43 BN (34,9%); và u
lympho tế bàolớn có 4/43 BN(9,3%); cịn lại các thể khác 7/43 (16,3%) [133].
Theo Reiter A (1995) nghiên cứu trên 302 trẻ em từ 10/1986 đến 3/1990 phân loại theo WF 1982 thì có 50% là ULAKH Burkitt; 24% thể nguyên bào lympho; 18% thể lan tỏa tế bào lớn và 8% trẻ ULAKH không phân loại thêm được [134].
Theo Nguyễn Thị Mai Hương (2002), phân loại theo WF 1982, thể lan toả tế bào lớn chiếm 15,79%; thể nguyên bào miễn dịch 5,26%; thể nguyên bào lympho 10,53% và thể tế bàonhỏ nhân không khía 15,79% [17].
Theo Trần Chánh Khương (2003), phân loại theo WF 1982 trên 62 BN cho thấy độ ác tính cao chiếm 83,9% trong đó thể ngun bào lympho chiếm cao nhất 54,9%; thể nguyên bào miễn dịch tế bào lớn 19,4%; thể tế bào nhỏ
nhân khơng khía 9,6% [18].
Al-Samawi AS và cs (2009) nghiên cứu trên 801 trường hợp ULAKH trẻ em Yemen, phân loại MBH theo WF 1982 cho kết quả thể Burkitt chiếm đa số (64,8%); tiếp theo là thể lan tỏa tế bào B lớn (23%); thể nguyên bào lympho chiếm 6,3%; còn lại là các thể khác chiếm 5,9%. Sở dĩ nghiên cứu này gặp tỷ lệ cao trẻ bị ULAKH thể Burkitt là do Yemen là một quốc gia thuộc Châu Phi, nơi có tỷ lệ nhiễm EBV cao [135].
4.3.2. Phân loại MBH theo WHO 2001
Theo bảng 3.8, ở giai đoạn III+IV, thể MBH hay gặp nhất là nguyên bào
lympho 39 BN (53,4%), tiếp theo là thể tế bào lớn lan tỏa 15 BN (20,5%), thể Burkitt 14 BN (19,2%). Ít gặp thể tế bào nhỏ và thể tế bào lớn bất thục sản.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Murphy SB và cs (1989), thể nguyên bào lympho chiếm 28,1% [12], phù hợp với nghiên cứu của Neth O, Seidemann K và cs (2000): thể nguyên bào lympho chiếm 30%
[136]. Theo Wright D và cs (1997) nghiên cứu 293 trường hợp ULAKH trẻ
em thì chỉ có duy nhất 1 trường hợp MBH ác tính thấp. Thể nguyên bào lympho chiếm 27,2%; thể tế bào lớn bất thục sản chiếm 15,1%; thể Burkitt
chiếm tỷ lệ cao nhất 42,2% [137]. Kavan P (1999) hồi cứu 63 trẻ ULAKH điều trị từ 1991 đến 1995, ULAKH tế bào lớn chiếm 34,9%; thể nguyên bào lympho chiếm 30,2%; thể Burkitt chiếm 15,9%; cịn lại khơng phân loại được
thêm 19% [95]. Theo Shah SH (2000) nghiên cứu 61 trường hợp ULAKH, độ
ác tính cao chiếm 87%. Trong đó Burkitt là thể hay gặp nhất chiếm 33%, tiếp theo là thể nguyên bào lympho 28%; thể tế bào lớn lan tỏa 15%; thể lan tỏa hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ 13%; thể tế bào nhỏ khơng khía, khơng Burkitt chiếm 7%; thể nguyên bào miễn dịch 4% [138]. Yang CP và cs (2000) hồi cứu 200 trẻ điều trị tại 13 bệnh viện từ 1/1992 đến 6/1998, thể nguyên bào lympho chiếm 27,3%; thể tế bào nhỏ khơng khía chiếm 47,5%; thể tế bào lớn
25,2% [139]. Nakagawa A (2004) phân loại lại MBH theo WHO của 155 BN
trẻ em nghi ngờ ULAKH trên lâm sàng. Có 96 BN theo dõi được. Kết quả: U
lympho Burkitt 18 BN (18,8%); ULAKH tế bào tiền B 11 BN (11,5%);
ULAKH lan tỏa tế bào B lớn 18 BN (18,8%); ULAKH tế bào B không phân loại được thêm 3 BN (3%); ULAKH tiền lympho T 23 BN (24%); ULAKH tế bào lớn bất thục sản tế bào T 20 BN (20,9%); ULAKH tế bào T khác 3 BN (3%) [140]. Peh SC (2004) nghiên cứu MBH của 69 trẻ được chẩn đoán
ULAKH. Kết quả có các thể MBH hay gặp nhất như Burkitt có 25 trường hợp
(36%); thể nguyên bào lympho 23 trường hợp (33,4%); thể bất thục sảntế bào lớn 9 trường hợp (13%); còn lại là các thể khác 12 trường hợp (17,6%) [141].
RT Yaqo và cs (2011) nghiên cứu 51 trẻ chẩn đoán u lympho ác tính ở Bắc Iraq. Phân tích MBH theo phân loại của WHO 2001. Kết quả có 26/51 trẻ (51%) chẩn đốn Burkitt lymphoma; 4/51 trẻ (7,8%) chẩn đoán ULAKH lan tỏa tế bào B lớn; 4/51 trẻ (7,8%) chẩn đoán ULAKH nguyên bào lympho: 2 trường hợp ULAKH tế bào B lớn giầu T, 1 trường hợp ULAKH tế bào lớn da và 1 trường hợp ULAKH tế bào lớn bất thục sản CD 30 (+); 13 trường hợp
(25,4%) chẩn đoán u lympho Hodgkin [142]. Theo Minipadam MT và cs
(2011) nghiên cứu 252 BN tuổi dưới 20 ở Ấn Độ thì thể nguyên bào lympho T chiếm đa số (32,1%). Các phân nhóm chính khác gồm Burkitt, thể tế bào