Nguồn: đề xuất từ tác giả Theo Tabacknick & Fidell (1996), cỡ mẫu tối thiểu dùng trong hồi quy đa biến được tính theo cơng thức n≥50+8*m (n là cỡ mẫu, m là biến số độc lập của mơ hình). Trong nghiên cứu này có 10 biến độc lập thì cỡ mẫu tối thiểu là 50+8*10=130 mẫu.
Tác giả đã khảo sát 265 mẫu quan sát, đối tượng là phụ nữ đã sinh con, ở độ tuổi từ 16 đến 45 với số số liệu cắt ngang tại năm 2014. Trong số 10 biến giải thích cho nguyên nhân ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân. Từ đó, tìm ra giải pháp nhằm giảm thiểu tỷ lệ sinh trẻ nhẹ cân để khuyến nghị và đưa ra hàm ý chính sách.
H1 (-), (+) H2 (-), (+) H3 (-) H4 (+) H5 (-) H6 (-) H7 (+) H8 (+) H9 (-) H10 Tỷ lệ trẻ nhẹ cân (<2.500 gram) Tuổi Cân nặng Học vấn Nghề nghiệp Giới tính trẻ Số lần khám thai Bệnh phụ khoa Huyết áp Dinh dưỡng Dân tộc
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. MƠ HÌNH VÀ GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU
3.1.1. Mơ hình nghiên cứu
Dựa trên cơ sở lý thuyết và kết quả lược khảo các nghiên cứu có liên quan khi nghiên cứu về vấn đề các yếu tố ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân tại bệnh viện Bảo Lộc ở chương tổng quan tài liệu. Tác giả đã sử dụng công cụ là phần mềm thống kê Stata 12 để thiết lập mơ hình hồi quy đa biến Binary Logistic nhằm phân tích những yếu tố tác động đến khả năng sinh trẻ nhẹ cân. Y = β0 + ∑𝒏𝒋=𝟏𝜷𝒋𝑿𝒋+ µi
Y là biến giả, có giá trị bằng 1 cho trẻ sinh ra nhẹ cân, và bằng 0 cho trẻ sinh ra không nhẹ cân; Xj là các yếu tố ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân (j= 1-n). Dạng tổng qt của mơ hình hồi quy Binary Logistic nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân được đề xuất ước lượng mơ hình logit (Y: 0 | 1), phần dư có phân phối logit như sau:
P(nhecan_tre = 1) = 1
1 + e−(β0+β1X1+ β2X2 + β3X3+⋯+ β18X18)
Mục tiêu của nghiên cứu là tìm mối quan hệ giữa các biến giải thích và biến phụ thuộc nhecan_tre, từ đó tính xác xuất lựa chọn của biến nhecan_tre =1 khi biến giải thích thay đổi. Tuy nhiên, vì các biến phụ thuộc là biến giả (dummy variable) cân nặng về trẻ sơ sinh 2 thuộc tính 𝑝([01), nên dùng mơ hình logit để hồi quy, bằng lệnh logit.
Trong đó các biến giải thích trong mơ hình:
Y=Nhecan_tre: biến giả cân nặng khi sinh, bằng 1 nếu cân nặng khi sinh nhỏ hơn 2.500 g, bằng 0 ngược lại.
X1: tuoi_me là biến liên tục đại diện cho số tuổi của mẹ (đvt: năm).
X2: cannang_me là biến liên tục đại diện cho số cân nặng của mẹ tại cuối cùng trước lúc sinh con (đvt: kg).
X3: hocvan_th là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ có trình độ học vấn là tiểu học trở xuống và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X5: hocvan_thpt là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ có trình độ học vấn là phổ thơng trung học và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X6: hocvan_cddh là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ có trình độ học vấn là cao đẳng hoặc đại học trở lên và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X7: nghe_vc là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ nghề nghiệp là viên chức và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X8: nghe_cn là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ nghề nghiệp là công nhân và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X9: nghe_td là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ nghề nghiệp là tự do và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X10: dantoc_k là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ là dân tộc Kinh và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X11: dantoc_h là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ là dân tộc Hoa và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X12: dantoc_ts là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ là dân tộc Thiểu số và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X13: dinhduong là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ có chế độ dinh dưỡng đầy đủ trong thời kỳ mang thai và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X14: benhphukhoa là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ bị bệnh phụ khoa trong thời kỳ mang thai và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X15: ha là biến giả, mang giá trị 1 nếu mẹ của trẻ có tiền sử bị cao huyết áp và mang giá trị 0 nếu ngược lại.
X16: khamkhai là biến khám thai cho biết số lần khám thai trong suốt quá trình mang thai (đvt: số lần).
X17: cannang_tre là biến liên tục đại diện cho cân nặng khi sinh của trẻ (g). X18: gioitinh_tre là biến cho biết giới tính của trẻ sơ sinh (Nam hay nữ). β0 : là hệ số cắt.
µi: là phần dư.
Biến phụ thuộc Y: Trẻ sơ sinh tại thời điểm sinh ra theo cân nặng <2.500 gram
thì được gọi là sơ sinh nhẹ cân, trẻ sơ sinh tại thời điểm sinh ra theo cân nặng từ 2.500 gram trở lên thì được gọi là sơ sinh không nhẹ cân. Theo tổ chức Y tế Thế giới – WHO (World Health Organization), trẻ có cân nặng sơ sinh thấp là những trẻ có cân nặng lúc đẻ thấp dưới 2500g. Trẻ có cân nặng sơ sinh thấp bao gồm cả trẻ đẻ ra trước thời kỳ phát triển bình thường trong tử cung (trẻ đẻ non) và tình trạng chậm phát triển trong tử cung gồm cả trẻ đẻ đúng hạn hay quá hạn nhưng cân nặng không tương xứng với tuổi thai (trẻ đẻ yếu) hoặc phối hợp cả hai.
Biến đủ dinh dưỡng (X13): Biến đủ dinh dưỡng phản ánh sự cân bằng năng
lượng, các chất dinh dưỡng từ khẩu phần ăn vào có đầy đủ những vi chất cần thiết như các vitamin, chất sắt, kẽm, iod và năng lượng tiêu hao cho nhu cầu sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể cho mẹ và sự phát triển bình thường của thai nhi. Tình trạng đủ dinh dưỡng của mẹ có trong khẩu phần ăn và bổ sung thêm một số vitamin cần thiết từ thuốc uống trong thời kỳ mang thai có liên quan đến việc tăng trưởng và cân nặng của thai nhi.
Biến bị mắc bệnh phụ khoa (X14): Bị mắc bệnh phụ khoa của người mẹ trong
thời kỳ mang thai như viêm nhiễm cơ quan sinh sản (viêm cổ tử cung, viêm âm đạo…). Nếu khơng điều trị ngay có nguy cơ cao làm tăng khả năng xảy thai, sinh non, sinh trẻ nhẹ cân.
Biến tiền sử bị cao huyết áp (X15): Khi trị số huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa)>140mmHg và huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu)>90mmHg được xem là cao huyết áp. Cao huyết áp trong khi có thai và nhiễm độc thai nghén đã có nhiều nghiên cứu là có nguy cơ đẻ trẻ nhẹ cân.
Biến khám thai 3 lần trong thời kỳ mang thai (X16): Theo quy định của Bộ y
tế, trong một thai kỳ các bà mẹ mang thai cần phải khám thai 3 lần trong ba tháng đầu, ba tháng ở giữa và ba tháng ở cuối. Khám thai rất quan trọng trong việc phát hiện và điều trị các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung. Ngoài ra, trong q trình khám thai người thầy thuốc cịn giúp cho sản phụ hiểu một cách đúng đắn hơn về việc chăm sóc thai nhằm sớm phát hiện ra những dấu hiệu bất thường của thai nhi. Khám
thai định kỳ là việc làm rất cần thiết để theo dõi quá trình mang thai và kịp thời phát hiện ra các bệnh tiềm ẩn của thai nhi và thai phụ. Lợi ích của khám thai đều đặn để biết tình trạng sức khỏe của cả mẹ và thai nhi.
Nếu có những dấu hiệu bất thường sẽ được theo dõi và điều trị.
Nếu mẹ và thai nhi đều bình thường thì sẽ được cán bộ y tế hướng dẫn về cách chăm sóc thai nghén.
Thời điểm khám thai trong thời kỳ mang thai, các bà mẹ cần đi khám thai ít nhất 3 lần hoặc theo hẹn của cán bộ y tế. Thông thường các thời điểm khám thai như sau:
Lần khám đầu tiên: Ngay khi nghi ngờ mình có thai, trong vịng ba tháng đầu
để:
- Xác định có thai hay khơng;
- Xem thai nằm trong hay nằm ngoài tử cung;
- Tư vấn về sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện bất thường ở thai nhi;
- Tư vấn về vệ sinh, dinh dưỡng, sử dụng thuốc khi mang thai, giảm khó chịu khi nghén nhiều…
Lần khám hai (Khi thai được 3 đến 6 tháng tuổi) để: - Theo dõi sự phát triển của thai nhi
- Theo dõi và dặn dò cách phát hiện sớm các triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật và dự phòng sản giật (cân, đo huyết áp, thử nước tiểu, khám phù…)
- Tiêm phòng uốn ván
- Nghe tư vấn để xét nghiệm HIV, thông tin về HIV và AIDS, nhất là các con đường lây truyền và cách dự phòng lây truyền từ mẹ sang con
Lần khám ba (Vào 3 tháng cuối của thai kỳ) để:
- Theo dõi sự phát triển của thai nhi, xác định ngôi thai;
- Tiêm phòng uốn ván cho đủ 2 lần trong thai kỳ, lần thứ 2 cách ngày sinh ít nhất một tháng;
- Phát hiện những nguy cơ cho mẹ và thai nhi, quyết định nơi sinh (Trạm y tế xã hay bệnh viện huyện…);
- Nghe dặn dò một số dấu hiệu nguy hiểm như ra máu âm đạo, ra nước ối sớm, nhức đầu hoa mắt của tiền sản giật…
3.1.2. Giả thuyết nghiên cứu
Có nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy những bà mẹ đẻ con lần đầu trước 18 tuổi hoặc trên 35 tuổi hoặc trên 40 tuổi có tỷ lệ sinh trẻ nhẹ cân rất cao. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy những bà mẹ tuổi từ 15 đến trước 20 tuổi đẻ con có tỷ lệ sinh trẻ nhẹ cân cao hơn nhóm khác. Nghiên cứu của Orji trong một cuộc khảo sát 303 bà mẹ người Nigeria có tuổi từ 40 trở lên, đã có khuyến cáo cần được sinh con ở một trung tâm y tế đặc biệt vì có nguy cơ cao đẻ non, sinh trẻ nhẹ cân.
Giả thuyết 1: Yếu tố tuổi trong thời kỳ mang thai của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
Grandi CA có một nghiên cứu trên 9.613 bà mẹ sống trong vùng thành thị ở Argentina đã cho thấy là tăng cân của bà mẹ khi mang thai phải đạt 10,8kg trở lên thì khơng có liên quan đến đẻ con nhẹ cân. Tác giả cho rằng yếu tố tăng cân là rất quan trọng. Theo một nghiên cứu khác của Dương Thị Cương, khi mang thai trọng lượng của các bà mẹ phải tăng từ 10kg đến 12kg và ba tháng cuối tăng cân từ 5kg đến 6kg. Tăng cân trung bình của phụ nữ trong thời gian mang thai chỉ từ 4,8kg đến dưới 6kg thì tỷ lệ sinh trẻ nhẹ cân rất cao. Biến cân nặng là trọng lượng được cuối cùng của thai phụ trước khi sinh con.
Giả thuyết 2: Yếu tố cân nặng trong thời kỳ mang thai của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
Theo kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy trình độ học vấn của người mẹ trong thời kỳ mang thai càng cao thì sẽ làm giảm tỷ lệ sinh trẻ nhẹ cân. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân khi sinh của nhóm bà mẹ khơng có bằng cấp hoặc có trình độ tiểu học cao hơn nhóm bà mẹ trình độ trung học cơ sở trở lên (MICS Việt Nam, 2014). Nghiên cứu sử dụng biến giả 0 và 1 để mã hóa cho nhóm trình độ học vấn của người mẹ là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 3: Yếu tố trình độ học vấn của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ
Những bà mẹ làm nghề nông, làm việc nặng nhọc khơng có thời gian nghỉ ngơi có nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân so với những bà mẹ không làm nghề nông và lao động nặng nhọc. Nghiên cứu sử dụng biến giả 1 và 0 để mã hóa cho nhóm nghề nghiệp của người mẹ là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 4: Yếu tố nghề nghiệp của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ
cân.
Nghiên cứu sử dụng biến giả 1 và 0 để mã hóa cho nhóm dân tộc của người mẹ là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 5: Yếu tố dân tộc của mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
Frydman R và cộng sự cho biết tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước khi có thai và khẩu phần ăn trong khi có thai có liên quan đến việc tăng trưởng và cân nặng của thai. Neel NR, Alvaez Jo và cộng sự đã xác định bà mẹ có dinh dưỡng kém sẽ đẻ những đứa trẻ nhẹ cân. Một nghiên cứu khác cho rằng trọng lượng trẻ sơ sinh nhẹ cân do suy dinh dưỡng bào thao từ tuần thứ 37 trở lên (Trang và Khoa, 2010). Nghiên cứu sử dụng biến dinh dưỡng đầy đủ được mã hóa là biến giả 1 và 0, sử dụng nhóm thai phụ có chế độ dinh dưỡng đầy đủ là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 6: Yếu tố dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai của người mẹ có ảnh
hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản của thai phụ có thể gây đẻ non, đẻ trẻ nhẹ cân. Krohh MA và cộng sự đã nghiên cứu 2.646 bà mẹ mang thai ở Mỹ từ năm 1992 đến năm 1995 cho thấy rằng viêm nhiễm âm đạo do Escherichia Coli là nguy cơ cao đẻ trẻ nhẹ cân. Bị mắc bệnh phụ khoa của người mẹ trong thời kỳ mang thai như viêm nhiễm cơ quan sinh sản (viêm cổ tử cung, viêm âm đạo…). Nếu khơng điều trị ngay có nguy cơ cao làm tăng khả năng xảy thai, sinh non, sinh trẻ nhẹ cân. Nghiên cứu sử dụng biến bị bệnh phụ khoa của mẹ trong thời kỳ mang thai được mã hóa là biến giả 1 và 0, sử dụng nhóm thai phụ bị bệnh phụ khoa là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 7: Bị bệnh phụ khoa trong thời kỳ mang thai của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
(huyết áp tối thiểu)>90mmHg được xem là cao huyết áp. Cao huyết áp trong khi có thai và nhiễm độc thai nghén đã có nhiều nghiên cứu là có nguy cơ đẻ trẻ nhẹ cân. Nghiên cứu Austgulen R và Isaksen CV và cộng sự (2004) thấy là có sự liên quan đến cao huyết áp và nhiễm độc thai nghén đẻ trẻ nhẹ cân. Nghiên cứu sử dụng biến huyết áp của mẹ trong thời kỳ mang thai được mã hóa là biến giả 1 và 0, sử dụng nhóm thai phụ huyết áp cao là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 8: Tiền sử cao huyết áp của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ
cân.
Biến khám thai thể hiện số lần khám thai của thai phụ trong thời kỳ mang thai. Theo Minagawa AT cùng cộng sự (2006), bằng một nghiên cứu bệnh chứng nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ của trẻ nhẹ cân ở Sao Paulo đã cho thấy việc khám tiền thai rất quan trọng trong việc phát hiện và điều trị các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung. Ngoài ra, trong quá trình khám thai người thầy thuốc cịn giúp cho sản phụ hiểu một cách đúng đắn hơn về việc chăm sóc thai nhằm sớm phát hiện ra những bất thường của thai nhi. Nếu những thai phụ có số lần khám thai từ ba lần trở lên thì có nguy cơ đẻ trẻ ít nhẹ cân hơn so với bà mẹ không được khám thai (Trần Sophia, 2005). Nghiên cứu sử dụng biến khám thai của mẹ trong thời kỳ mang thai được mã hóa là biến giả 1 và 0, sử dụng nhóm thai phụ có số lần khám thai là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 9: Số lần khám thai trong thời kỳ mang thai của người mẹ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân.
Nghiên cứu sử dụng biến giới tính của trẻ được mã hóa là biến giả 1 và 0, sử dụng nhóm giới tính trẻ nam là cơ sở làm so sánh.
Giả thuyết 10: Giới tính trẻ có ảnh hưởng đến sinh trẻ nhẹ cân. 3.2. DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU
Dữ liệu sử dụng trong nghiên cứu này là dữ liệu trích ngang theo mẫu thuận lợi trong bộ dữ liệu lưu trữ tại bệnh viện Bảo Lộc tại thời điểm năm 2014.