CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng phần mềm Surgimap
Bệnh nhân được chụp phim XQ cột sống thường quy và CLVT cột sống, đưa vào phần mềm Surgimap, tính tốn trước góc gù cần nắn chỉnh, khuyết hổng xương, chiều dài và chiều cong thanh rod.
Hình 2.2: Minh họa đo góc gù, khuyết hổng xương trước PT
Hình 2.3: Minh họa chỉnh góc gù, ước tính chiều cong và chiều dài rod. 2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật 2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật
* Thì 1: Phẫu thuật lối sau cố định, nắn chỉnh hình cột sống bằng hệ thống vít qua cuống
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt sonde tiểu, nằm sấp trên bàn phẫu thuật có 4 gối độn vào hai vai, hai gai chậu trước trên và có 1 gối độn lớn vùng cổ mu chân. Hai tay dạng vng góc với thân mình. Đầu bệnh nhân được kê một gối độn. Cần chỉnh sửa để trục cột sống thẳng và mặt phẳng lưng song song với mặt phẳng nằm ngang.
- Sát trùng, trải săng vô khuẩn (Drape), rạch da theo đường đã đánh dấu, bóc tách khối cơ cạnh sống bộc lộ cung sau.
Hình 2.4: Tư thế BN trước phẫu thuật
- Bắt vít qua cuống sống.
Xác định điểm vào cuống sống: là nơi giao nhau giữa hai đường thẳng tưởng tượng, một qua diện khớp và một đường qua giữa mỏm ngang hai bên.
Hình 2.5: Vị trí bắt vít ở đốt sống thắt lưng theo Roy-Camille và Macgel [26]
Bắt vít qua cuống có 6 bước căn bản sau:
Bước 1: làm sạch tổ chức phần mềm xung quanh điểm bắt vít và các
mốc giải phẫu.
Bước 2: Bộc lộ vùng xương xốp của cuống bằng cách lấy bỏ thành xương cứng (khoan hoặc dùi) ở điểm vào cuống.
vào trong theo Margel, thông thường ở T11-T12 thì góc chếch khoảng 5-100. từ L1- L5 mỗi đốt tăng theo khoảng 50, một hướng nữa mà đôi khi không được chú ý là hướng vít để làm sao vng góc với cung sau vì mỗi đoạn đốt sống, thân đốt sống và cung sau sẽ có hướng trùng với hướng cong sinh lý của cột sống.
Bước 4: Kiểm tra thành của đường hầm: dùng dụng cụ chuyên dụng để kiểm tra tính nguyên vẹn của cuống, qua đó có thể thấy được các thành: trong-ngồi, trên-dưới, thành trước, từ đó có thể trực tiếp đo độ dài đường hầm để chọn vít tương xứng.
Bước 5: Tarô cuống
Bước 6: Bắt vít theo đúng đường hầm đã tarơ.
- Nắn chỉnh hình, cố định cột sống: đo chiều dài của hai thanh dọc (rod),
uốn theo chiều cong đã lập kế hoạch trước, bắt ốc vít khóa trong và đặt cầu ngang, dùng dụng cụ chuyên biệt tiến hành nắn chỉnh và cố định hệ thống vít.
Hình 2.6: Nắn chỉnh, cố định cột sống bằng hệ thống vít qua cuống (BN Nguyễn Như S, số BA: 1705581) (BN Nguyễn Như S, số BA: 1705581)
* Thì 2: Phẫu thuật làm sạch, giải ép lối trước, ghép xương tự thân hoặc thay thế bằng vật liệu nhân tạo
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng 900 bên phẫu thuật hướng lên trên, cố định chắc với bàn mổ ở vùng vai và xương chậu, nếu khơng có bàn mổ chỉnh hình thì phải kê gối độn dưới vùng mổ sau khi ghép xương xong thì rút gối kê.
Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật giải ép lối trước (BN Nguyễn Như S, số BA:1705581) (BN Nguyễn Như S, số BA:1705581)
- Sát trùng, trải săng vô khuẩn. Rạch da theo hướng đi của xương sườn, điểm giữa vết mổ là giao điểm của đường thẳng đi qua đỉnh gù vng góc với đường nách giữa. Đoạn thắt lưng rạch da theo đường định hướng từ đầu sau xương sườn 12 đến bờ ngoài cơ thẳng bụng. Cắt ngang qua lớp cơ, tránh thần kinh, vén, đẩy các tổ chức xung quanh bộc lộ phía trước cột sống. Vào phía trước cột sống ngực có thể đi trong hoặc ngoài màng phổi, vùng thắt lưng đi ngoài phúc mạc, dùng banh Finochetto banh rộng vết mổ.
Hình 2.8: Bộc lộ vào phía trước cột sống (BN Lường Thị S, số BA:1703367) (BN Lường Thị S, số BA:1703367)
- Phẫu tích lá thành, dây chằng trước sống. Dùng dụng cụ chuyên biệt dọn dẹp làm sạch tổn thương, lấy bỏ xương chết, đĩa đệm hỏng giải phóng chèn ép tuỷ đến màng cứng. Nếu có áp xe ngồi màng cứng cần lấy bỏ toàn bộ áp xe, bơm rửa sạch. Đục bỏ xương chết đến xương lành, đo phần khuyết xương.
Hình 2.9: Sau khi làm sạch tổn thương, giải phóng chèn ép ngồi màng cứng (BN Lường Thị S, số BA:1703367)
-Có thể chọn thay thế phần khuyết xương bằng xương chậu tự thân hoặc vật liệu nhân tạo. Ưu điểm của vật liệu nhân tạo: dễ đặt, có thể tuỳ chỉnh được chiều dài do có ren tăng chỉnh, vững chắc do hai đầu vật liệu nhân tạo có răng giúp bám vào phần xương lành, có thể ghép chắc chắn đối với các khuyết xương lớn.
Hình 2.10: Thay thế phần khuyết xương bằng vật liệu nhân tạo (BN Vũ Thị T, số BA: 04051605693)
Hình 2.11: Thay thế phần khuyết xương bằng xương chậu tự thân (BN Phạm Văn T, số BA: 28011601004 )
* Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ
- Lau rửa sạch vùng mổ, cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn lưu hai đường mổ riêng, những trường hợp vào khoang màng phổi dẫn lưu đường mổ trước phải đảm bảo kín và hút áp lực âm 16 - 20cmH2O.
2.2.3.3. Theo dõi và điều trị sau mổ
- Theo dõi sát trong vòng 24 giờ đầu phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, sốc phẫu thuật…
- Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, dịch truyền.
- Rút dẫn lưu sau 48 đến 72 giờ, đối với dẫn lưu khoang màng phổi chỉ rút khi chụp XQ phổi đã nở hết.
- Tập vận động, tập ngồi và đi lại: đối với trường hợp trước mổ liệt vận động loại C và D, tập vận động, tập ngồi ngay sau mổ, tập đi lại sau 3-7 ngày khi đã rút dẫn lưu. Đối với những trường hợp trước mổ liệt vận động loại A và B tập đi lại khi liệt vận động đã tiến triển về loại C, D hoặc E.
- Thay băng hàng ngày, cắt chỉ trong vòng 7-14 ngày sau mổ. - Tiếp tục điều trị phối hợp thuốc chống lao.