CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Phân loại lao cột sống và chỉ định điều trị
1.5.1. Phân loại lao cột sống
Theo lịch sử, có nhiều cách phân loại lao cột sống khác nhau như phân loại của Kumar (1985) [61] giới thiệu 4 điểm phân loại lao cột sống dựa trên thời gian bệnh và vị trí tổn thương. Phân loại của Mehta và Bhojrai (2001) [62] dựa trên MRI chia lao cột sống thành 4 nhóm, nhưng chỉ đúng với lao cột sống ngực mà khác với lao cột sống đoạn khác.
Các tác giả nhận thấy, cần thiết phải đưa ra bảng phân loại lao cột sống dựa trên lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và phương hướng điều trị cho từng giai đoạn. Phân loại GATA (2008) [63] đã đáp ứng được hầu hết các yêu cầu này.
GATA = Gulhane Askeri Tip Akademisi (Gulhane Military Medical Academy): học viện y học quân đội Gulhane, Thổ Nhĩ Kì. Theo phân loại GATA (2008), lao cột sống được chia làm 3 loại (3 giai đoạn bệnh), chỉ định điều trị phụ thuộc bệnh ở từng giai đoạn.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn tổn thương theo GATA [63]
Giai đoạn Đặc điểm tổn thương Điều trị
I
Ia
Tổn thương khu trú ở một đốt sống, thối hóa một đĩa đệm, khơng có phá hủy cấu trúc thân đốt sống, khơng có áp xe, khơng có mất chức năng thần kinh.
Sinh thiết cột sống chẩn đốn xác định, thuốc lao.
Ib
Có áp xe, một hoặc hai đĩa đệm bị thối hóa, khơng có phá hủy cấu trúc thân đốt sống, khơng có mất chức năng thần kinh.
Dẫn lưu áp xe, làm sạch tổn thương, thuốc lao.
II
Có phá hủy cấu trúc thân đốt sống (gãy xương bệnh lí).
Có áp xe. Có gù cột sống.
Biến dạng mất vững cột sống, có hoặc khơng mất chức năng thần kinh.
Độ gù trên phim nghiêng dưới 20%.
Làm sạch và hàn xương phía trước. Giải ép cột sống nếu có mất chức năng thần kinh, ghép xương 3 vỏ để hàn xương, thuốc lao. III Phá hủy thân đốt sống nặng. Có áp xe. Gù nặng.
Biến dạng mất vững, có hoặc khơng mất chức năng thần kinh, độ gù trên phim nghiêng trên 20%.
Làm sạch và hàn xương phía trước.
Giải ép cột sống.
Chỉnh hình các biến dạng bằng dụng cụ lối trước, lối sau hoặc kết hợp cả hai, thuốc lao.
1.5.2. Điều trị lao cột sống
1.5.2.1. Nguyên tắc điều trị LCS: Điều trị lao cột sống cần sự kết hợp 3 yếu tố:
thuốc chống lao; phục hồi chức năng, nâng cao thể trạng; can thiệp phẫu thuật.
*Thuốc chống lao: Phác đồ điều trị lao cột sống tại Việt Nam hiện nay
+ Đối với lao cột sống mới mắc, không phát hiện lao tại các cơ quan khác: phác đồ 2RHZE/10RHE.
+ Với lao cột sống tái trị hoặc lao cột sống kèm theo lao tại cơ quan khác: phác đồ 2SRHZE/RHZE/5RHE.
+ Đối với lao cột sống có kháng thuốc dựa trên bằng chứng nuôi cấy kháng sinh đồ hoặc bằng chứng về gen (LPA, gen Xpert): sử dụng theo kháng sinh đồ, đảm bảo đủ 4 loại thuốc lao trong giai đoạn tấn công và 3 loại thuốc lao trong giai đoạn duy trì.
+ LCS có biến chứng thần kinh, bệnh nhân bất động trong thời gian dài phải cân nhắc điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch trước và sau phẫu thuật.
*Điều trị phục hồi chức năng và nâng cao thể trạng: là bước điều trị rất
quan trọng nhằm tránh các biến chứng của lao cột sống như suy kiệt, bội nhiễm, loét mục, co cơ cứng khớp... và chuẩn bị tình trạng sức khỏe tốt nhất cho bệnh nhân trước phẫu thuật.
*Chỉ định phẫu thuật lao cột sống được đặt ra khi [64]:
- Có áp xe lớn cạnh sống và hoặc trong khoang màng phổi, trong cơ thắt lưng chậu.
- Có mất vững cột sống.
- Có mất chức năng thần kinh tiến triển. - Có biến dạng gù cột sống.
1.5.2.2. Điều trị lao cột sống có biến chứng thần kinh
Lao cột sống có biến chứng thần kinh là thể lao cột sống nặng, nếu mắc sai lầm trong điều trị có thể khơng cịn cơ hội sửa chữa do qua thời gian phục hồi liệt. Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và báo cáo về lao cột sống có biến chứng thần kinh như Ufuk Talu (2006) [65], Pandey BK (2011) [66]; Jaswant Kumar (2012) [30]; Tu li [61]; Jain AK [30].
Điều trị bảo tồn kết hợp nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng có hiệu quả trong một số trường hợp. Nghiên cứu MRC trials (1973) [67] cho thấy lao cột sống có liệt có thể điều trị với thuốc chống lao đơn thuần. Theo Jain AK (2013)[3], lao cột sống có biến chứng thần kinh điều trị thuốc chống lao 3-4 tuần, nếu triệu chứng thần kinh khơng có tiến triển sẽ chỉ định phẫu thuật giải ép.