Chương 4 BÀN LUẬN
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN THA
Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân: Về giới tính:
Trong tổng số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu tỷ lệ giữa nam và nữ là 1/1. Kết quả này có sự khác biệt với kết quả của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh năm 2010 nữ 60,4% và nam 39,6% [3].
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67 ± 11, số người THA ở nhóm > 80 tuổi chiếm 15,9% thấp hơn hẳn nhóm người THA ở nhóm <80 tuổi chiếm 84,1%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Nga độ tuổi trung bình 66,9 ± 8,1, ở độ tuổi ≤ 80 chiếm tỉ lệ 99,4%, nhóm > 80 là 5,6%.
Khi tuổi cao thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng nhiều là do thành động mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở lên cứng hơn vì thế gây THA. Bên cạnh đó tuổi cao sự bài tiết trong cơ thể kém làm tăng sự tích lũy các yếu tố nguy cơ gây THA: ăn mặn, uống rượu, hút thuốc... làm tăng cholesterol, lipid máu gây THA. Vì vậy mỗi người dân nhất là đối tượng cao tuổi cần có một lối sống chuẩn mực; làm việc khoa học, không hút lá/lào, hạn chế dùng chất béo... Như vậy mới làm chậm quá trình lão hóa và gián tiếp phịng bệnh THA
Nơi ở:
Bệnh nhân sinh sống ở khu vực nơng thơn có tỉ lệ 25% thấp hơn so với bệnh nhân ở thành thị chiếm 75%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả của Ngô Thị Quỳnh Nga là 33,3 % ở nông thôn và 66,7% sinh sống ở thành thị. Điều nay là do có sự tương đồng về bân bố hành chính của cả hai địa phương. Ngơ Thị Quỳnh Nga thực hiện tai Bệnh viện y học cổ truyền Bác Giang chịu khám và điều trị bệnh cho bệnh nhân sinh sống cú TP. Bắc Giang có 05 xã và 11 phường cịn địa bàn Thị Xã La Gi có phân bố là 4 xã và 5 phường.
Thời gian điều trị THA:
Thời gian điều trị tăng huyết áp của bệnh nhâ dưới 5 năm chiếm tỉ lệ 40,9%. Kết quả của chúng tôi phù hợp và tương đồng so với Ngô Thị Quỳnh Nga là dưới 5 năm là 40%. [31].
Tăng huyết áp có sự gia tăng theo tuổi nên việc lứa tuổi càng cao sé có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn, độ tuổi trung bình của
nghiên cứu này là 67 ± 11 nên việc thời gian điều trị trên 5 năm là điều phù hợp với mẫu nghiên cứu.
Đo huyết áp tại nhà.
40,9 bệnh nhân của chúng tơi có đo huyết áp thường xuyên ở nhà. Bệnh tăng huyết áp là một bệnh mãn tính ngày càng gai tăng trong cộng đồng dân số nên việc quan tâm đến bệnh của bản thân với theo dõi bệnh tình là điều cần thiết mà người dân ngày càng quan tâm, một mặt việc phát triển các loại máy đo huyết áp điện tử tại nhà có giá cả phải chăng và có kĩ thuật sử dụng dễ dàng sẽ giúp cho bệnh nhân thực hiện tại nahf một cách dễ dàng để thực hiện.
Đặc điểm điều trị bệnh tăng huyết áp.
Bệnh lý mắc kèm.Bẹnh tăng huyết áp THA là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất đặc biệt ở người cao tuổi bởi vì tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng cao. Cơ chế bệnh sinh xuất phát từ sự thay đổi chức năng và cấu trúc của động mạch theo tuổi. Mạch máu lớn trở nên ít giãn hơn mà tốc độ lan truyền sóng mạch tăng lên gây THA tâm thu và tăng nhu cầu oxy cho cơ tim. Ảnh hưởng của tăng độ cứng thành động mạch có thể gây THA, ngược lại, THA bản thân nó cũng làm tăng độ cứng của mạch, vì thế tạo nên vịng xoắn bệnh lý.. Số lượng bệnh mắc kèm tỷ lệ nghịch với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Bệnh mắc kèm càng nhiều thì tn thủ điều trị càng kém. Ngun nhân khơng tuân thủ sử dụng thuốc có liên quan đến việc tăng số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng.
Trong nghiên cứu của chúng tơi thì chỉ có 11,4% bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp đơn độc, và có 88,6% bệnh nhân có ít nhất một bệnh lý mãn tính kèm theo. Kết quả này tường đồng với Ngơ Thị Quỳnh Nga là có 5,6% bệnh nhân tăng huyết áp đơn độc[31].
Các thuốc điều trị huyết áp Nhóm ức chế calci
hai hoạt chất là Amlodipin và Nifedipin tác dụng kéo dài. Điều này phù hợp do đây là nhóm thuốc điều trị đầu tay ở nhiều đối tượng bệnh nhân nhất là các bệnh nhân > 55 tuổi. Một mặt chi phí điều trị của nhóm thuốc này rẻ và dễ mua trên thị trường.
Nhóm UCMC
Nhóm UCMC là nhóm được điều trị đứng thứ hai với tỉ lệ là 54,6% với hai hoạt chất là Enalapril và Perndopril. Nhóm này được sử dụng nhiều vì khả năng ưu tiên cho các chỉ định bắt buộc nhứ Đái tháo đường, suy tm, suy thận..... một mặt chi phí thấp, dẽ dung nap nên trên 50% bệnh nhân được sử dụng là phù hợp.
Nhóm UCTT
Tuy có nhiều ưu điểm như nhóm UCMC nhưng khơng thể phối hợp với UCMC khi sử duungj để điều trị, ngồi ra do đây là một nhóm hạ áp mới giá thành cao nên gải thích được vì sao chỉ có 11,4% bệnh nhân đước sử dụng UCTT.
Nhóm lợi tiểu
Nhóm thuốc này được sử sụng kết hợp sau khi huyết pa mực tiêu không thể đạt được sau phác đồ điều trị đầu tiên hay thứ 2 nên chỉ có 13,6% bệnh nhân được sử dụng nhóm thuốc này. Hoạt chất được sử dụng là Hydrochlorothiazide.
Chẹn beta
Chỉ có 2,3% bệnh nhân được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân do nhưng quan ngại của bác sĩ về những tác dụng phụ và dung nạp của thuốc, nhất là gây giảm nhịp tim mặc dù chỉ định sử dụng ưu tiên trên các đối tượng tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành. Đây là lí do vì sao tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kê đơn thấp nhất.
Số loại thuôc điều trị huyết áp được kê đơn là chỉ sử dụng 1 loại chiếm tỉ lệ cao nhất với 61,4%, sử dụng 2 loại với 27,2% bệnh nhân, 3 loại là 11,4%. Những thay đổi trong các khuyến cáo điều trị tang huyết áp ngày nay khác nhiều so với những năm 2000. Trước kia người ta có su hướng khuyến cáo sử dụng đơn độc 1 loại thuốc để kiểm sốt huyết áp, nếu khơng đạt huyets áp mục tiêu sẽ tăng liều lượng đến mức tối đa sau đó mới phối hợp với các loại hạ áp nhóm khác. Hiện nay có
nhiều nghiên cứu nhận thấy nếu phối hợp các thuốc tăng huyết áp với liều lượng thấp mang lại nhiều lợi ích và giảm tắc dụng phụ gây ra của các thuốc hạ áp, nên việc phối hợp nhiều loại thuốc hạ áp với nhau do đó bệnh nhân có đến 38,6% bệnh nhân sử dụng trên 2 lọa là phù hợp. Tác dụng ha áp của các thuốc huyết áp có độ thanh thải chủ yếu là từ 12 – 24 giị nên số lần uống thc từ 1 – 2 lần trong ngày, nghiên cứu của chúng tơi nhân thấy có 52,3% bệnh nhân uống 2 lần/ ngày.
Biến cố
Những bệnh nhân than phiền về những tác dụng phụ gặp phải là 15,9%. Trong đó Hoa mắt- chóng mặt và phù mạch có 42,9% bệnh nhân mắc phải trong các biến cố, đứng thứ 2 là đau đầu chiếm tỉ lệ 28,6% trong những biến cố, nguyên nhân vì đây là các tác dụng phụ điển hình của nhóm chẹn kênh calci, trong nghiên cứu này có tỉ lệ bệnh nhân sử dụng nhóm này để hạ áp là cao nhất, khi chúng tơi hỏi về biến cố thì triệu chứng chóng mặt hay xảy ra nhất là khi thay đổi tư thế đột ngột. Tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với Ngô Thị Quỳnh Nga là 63,6%. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này có thể là do số lượng mẫu của chúng tơi thấp hơn rất nhiều không thể đại diện cho quần thể.
Trong điều trị tăng huyết áp, mục tiêu của điều trị là phải đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg hoặc < 130/80 mmHg ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ hoặc mắc các bệnh mãn tính) theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 trong 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có 25 người (56,8%) đạt huyết áp mục tiêu. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi có kết quả tương tự các nghiên cứu được thực hiện trước đây năm 2017 Tác giả Nguyễn Hữu Duy cho thấy tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 56,7% [2], thấp hơn rất nhiều so với kết quả của tác giả Ngô Thị Quỳnh Nga là 78,9% [31].
Sự khác biệt này có thể là do việc cỡ mẫu của các nghiên cứu này nhỏ không thể đại diện cho quần thể và địa bàn nghiên cứu khác nhau.
Ảnh hưởng củ tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu và yếu tố ảnh hưởng lên tuân thủ điều trị thuốc.
Tuân thủ điều trị thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của bác sỹ sẽ giúp cho BN kiểm sốt được HA, phịng tránh được các biến chứng nguy hiểm của bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng thang đo Morisky-8 để đánh giá tuân thủ điều trị thuốc. Bao gồm 8 câu hỏi về hành vi sử dụng thuốc được đưa ra để BN trả lời. Tuân thủ thuốc là thỉnh thoảng không quên uống thuốc, không quên uống thuốc trong 2 tuần qua và trong ngày hôm qua, khơng tự ý ngừng thuốc khi thấy khó chịu, khơng cảm thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các loại thuốc và khơng cảm thấy bị phiền tối vì ngày nào cũng phải uống thuốc. Với những câu trả lời “không” có nghĩa là tuân thủ. Theo thang đo này, TTĐT thuốc là khi trả lời được từ 7 câu (7 điểm) trở lên, dưới 6 câu (6 điểm) là không tuân thủ. Kết quả nghiên cứu, cho thấy có 31,8% BN tuân thủ điều trị thuốc. Kết quả này tương đồng với Đào Duy An tuân thủ điều trị 47,8%[1], Nguyễn Thị Mỹ Hạnh là 49,5%[3]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Ngô Thị Quỳnh Nga tỉ lệ tuân thủ điều trị 71,1%.[31], Nhìn chung tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc thấp có lẽ là do sự hạn chế kiến thức về bệnh và chế độ điều trị. Người bệnh nghĩ rằng THA là bệnh không nguy hiểm, nên không đặc biệt chú ý và không tuân thủ chặt chẽ việc điều trị hoặc họ hiểu sai rằng THA là bệnh chữa khỏi được nên họ chỉ dùng thuốc khi thấy huyết áp tăng cao.
Có rất nhiều lý do làm cho BN không tuân thủ điều trị thuốc như BN thỉnh thoảng vẫn quên uống thuốc hạ HA 65,9%; trong 2 tuần qua có ngày quên uống thuốc hạ HA 11,4% ; tự ý ngừng thuốc hạ huyết áp khi thấy huyết áp được kiểm sốt mà khơng hỏi y kiến của bác sỹ 11,4%; bệnh nhân quên mang thuốc hạ HA khi đi xa nhà là 50 %; và BN cho ràng cảm thấy bất tiện vì ngày nào cũng phải uống thuốc 56,8%; Bệnh nhân khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các loại thuốc hàng ngày được chia là nhiều mức độ: 20,% quên một lần trong cả đợt điều trị điều đó cũng khơng ảnh hưởng nhiều tới sự tuân thủ nhưng có bệnh nhân thỉnh thoảng hoặc ln ln chiếm 56,8% thì ảnh hưởng khơng nhỏ tới việc tn thủ. Có nhiều lý do dẫn đến điều này như tuổi cao nên hay qn, bận cơng việc, khơng có ai nhắc nhở điều trị thường xuyên.
Mối quan hệ của tuân thủ điều trị đến huyết áp mục tiêu
bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, trong những bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu thì thấy tỉ lệ tuân thủ tốt là 20%, sự khác biệt này có ý nghĩa về thống kê với p < 0,001. Ngồi ra có nhiều nghiên cứu cũng thấy mối liên hệ chặt chễ giữa tuân thủ điều trị với huyết áp mục tiêu. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Loan: bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc có tỷ lệ đạt HA mục tiêu cao hơn 5,17 lần so với BN không TTĐT thuốc về HA đạt mục tiêu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,001)[8]. Tác giả Nguyễn Hữu Duy tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tuân thủ điều trị thuốc và kiểm soát huyết áp bệnh nhân: tỷ lệ bệnh tuân thủ tốt đạt huyết áp mục tiêu cao hơn nhóm bệnh nhân tuân thủ kém (66,4% so với 39,0%, p=0,00). Bệnh nhân tuân thủ tốt có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3,10 lần so với bệnh nhân tuân thủ kém (OR=3,10, 95% CI: 1,74 - 5,52) [2]. Tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hạnh tiến hành đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên 350 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa Trưng Vương bằng bộ câu hỏi Morisky - 8 cũng cho thấy khơng có mối liên quan giữa tn thủ điều trị thuốc và khả năng đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân [3]
Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc:
Do cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi chỉ phát hiện ra 2 yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đó là số lượng loại thuốc hạ áp sử dụng và có đo huyết áp tại nhà hay khơng.
Đối với yếu tố số loại thuốc huyết áp sử dụng thì thấy khi gia tăng 1 loại thuốc hạ áp thì có kết quả là gia tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị với OR 0,32, 95%Cl [0,11 -0,94], p <0,05.
Những bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị có đo huyết áp tại nhà chiếm tỉ lệ cao là 85,7%. Trong khí đó có 20% đo huyết áp tuân thủ kém điều trị thuốc kết quả có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Ngồi ra chúng tơi nhân thấy việc đo huyết áp thường xuyên tại nhà có tỉ lệ tuân thủ điều trị gấp 24 lần so với việc không đo huyết áp thường xuyên, với p < 0,001. Bệnh nhân thường xuyên đo huyết áp chứng tỏ là hết sức quan tâm đến tình trạng huyết áp của bản thân nên việc tuân thủ điều trị sẽ cao hơn rất nhiều.
Chúng tơi khơng nhận thấy có mối liên quan đến nơi ở đến tuân thủ điều trị, kết quả này rất khác so với tác giả Ngô Thị Quỳnh Nga là những bệnh nhân sống ở
thành thị coa khả năng tuân thủ gấp 5,97 lần so với sống ở nơng thơn (OR=5,97; 95% CI 1.99-16.83) [31].
Ngồi những yếu tố trên đây, chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc với các yếu tố như tuổi, giới và số thuốc bệnh nhân sử dụng lên tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như ở nghiên cứu của của tác giả Trần Thị Loan đưa ra [8]. Có thể do cỡ mẫu của chúng tơi nhỏ chưa đủ để tìm thấy thêm các mối liên quan khác tới sự tuân thủ.
Từ kết quả trên, trong điều trị cần tăng cường nâng cao kiến thức cho BN. tuyên truyền áp dụng lối sống, sinh hoạt lành mạnh, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân ở vùng nơng thơn để nâng cao sự hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị THA, giúp cho họ hiểu được khi có bệnh dù là nhẹ cũng cần phải đi khám và điều trị sớm thì sẽ đạt được kết quả tốt, đồng thời làm giảm chi phí điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng và tái nhập viện. Bên cạnh tạo điều kiện trong công tác khám bệnh để CBYT hiểu được bệnh nhân điều trị ngoại trú khơng chỉ có khám bệnh, kê đơn mà cịn phải thường xuyên hướng dẫn chế độ điều trị THA cho BN từ đó tạo mối quan hệ giữa thầy thuốc với BN, tạo niềm tin tưởng ở bệnh nhân thì mới góp phần nâng cao tính tn thủ trong điều trị của bệnh.