1. Họ và
tên: ……………….. Mã số: …………….
Tuổi: ……… Giới: Nam/Nữ HA …………..mmHg
2.Nơi ở ○ Thành thị ○Nông thôn
3. Nghề
○Lao động tay
chân ○ Lao động trí óc ○ Già
4. Kinh tế ○ Hộ nghèo – cận nghèo
5. Học vấn vấn
○ Mù chữ ○ Lớp: (hệ 10/10/ 12/12):……………
6. Thời gian
điều trị ○ < 5 năm ○ ≥ 5 năm
7. Bệnh lý mắc
kèm ○ Có ○ Khơng
8. Biến cố bất lợi khi
dùng thuốc: ○ Có ○ Khơng
○ Hoa mắt – chóng
mặt ○ Đau đầu ○ Tụt HA
○ Ho khan ○ Phù mạch ○ dị ứng
Khác…………………………………………
9. Đo huyết áp tại
nhà ○ Có ○ khơng
STT Câu hỏi Có Khơng
1 Thỉnh thoảng ơng/ bà có quên uốngthuốc khơng ? 2 Trong 2 tuần qua, có ngày nào ơng/bà
qn uống thuốc khơng ?
3 Ơng/bà có bao giờ dừng thuốc màkhơng thơng báo cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc khơng ? 4 Khi đi xa hoặc du lịch, thỉnh thoảngơng/bà có qn mang thuốc theo
không?
5 Hông qua, ơng/bà có uống thuốckhơng?
6 Thỉnh thoảng, ơng/bà có ngưng thuốc vìcảm thấy huyết áp được kiểm sốt khơng?
7
Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất tiện. Ơng/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế hoạch điều trị khơng ?
8 Ơng/bà có gặp khó khăn trong việc ghi nhớ tất cả các loại thuốc của mình ?
Khơng bao giờ/ rất hiếm(4) 1
Một lần trong một thời gian (3) 0.75
Đơi khi (2) 0.5
Thơng thường (1) 0.25
Tồn bộ thời gian (0) 0
Người thu thập
Phụ lục 2
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNHNHÂN THA NGOẠI TRÚ NHÂN THA NGOẠI TRÚ
Ngày khảo sát………………….
1. Họ và tên: --------------------------------------Mã số bệnhnhân: ……………. nhân: …………….
Các thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân là:
Thuốc Loại thuốc Lần dùng/ ngày
Thuốc 1 Thuốc 2 Thuốc 3 Thuốc 4 Người thu thập 47