STT Quận Khu phố Số hộ có thành viên đóng BHYT bắt buộc Số hộ có thành viên đóng BHYT tự nguyện Số hộ khơng đóng BHYT Tổng cộng 1 Quận 1 Bến Nghé 35 8 7 50 2 Quận 3 14 35 6 9 50
3 Quận 8 7 19 18 13 50 4 Quận Bình Thạnh 25 27 6 17 50 5 Huyện Hóc Mơn Xã Bà Điểm 17 7 26 50 Tổng cộng 133 45 72 250 Phần trăm quy đổi 53.2% 18.% 28,8% 100% Kết quả này gần giống kết quả từ số liệu thống kê của Bảo hiểm thành phố cung cấp đến 31.12. 2015.
Như vậy có thể khẳng định kết quả khảo sát phù hợp với thực trạng của việc mua BHYT tại các quận huyện trong thành phố.
Ghi nhận của kết quả như sau:
Quận 1 và quận 3, ngồi các hộ đóng BHYT bắt buộc do thành viên trong các hộ có cơng ăn việc làm ổn định như công nhân viên chức, làm việc tại cơng ty nước ngồi, một số hộ kinh doanh buôn bán đều mua thêm hoặc chỉ mua các loại bảo hiểm của nước ngồi như menulife, prudential… có 3 hộ không mua do họ đến thuê nhà để kinh doanh và có hộ khẩu ở tỉnh khác, 1 hộ do người nước ngoài thuê và từ chối phỏng vấn.
So với quận 1 và quận 3 thì quận Bình Thạnh có tỷ lệ hộ gia đình mua BHYT bắt buộc ít hơn, hộ mua BHYT tự nguyện chỉ ưu tiên mua cho người già và trẻ em còn người lớn đang lao động không mua do chuyển nơi làm việc và làm nghề tự do. Số hộ có mua BHYT tự nguyện và bắt buộc không trọn vẹn người có, người khơng khá nhiều. Tuy các hộ trả lời đều nhận thấy lợi ích của BHYT khi ốm nặng còn ốm vặt tự mua thuốc và khám ở phịng khám tư nhân vào ngồi giờ hành chính. Những cá nhân này khó có thể tác động từ cơng tác tun truyền về lợi ích BHYT hay lợi ích của nó trong việc KCB, đơn giản họ nghĩ trẻ con và người già cần hơn người trẻ sức khoẻ tốt.
Về quận 8 do đặc thù của quận là ít khu xí nghiệp, nhà máy, cơ quan đoàn thể hoạt động trên địa bàn, khu vực phỏng vấn lại gần chợ và bờ kè, hộ gia đình nghèo sống tạm bợ khá nhiều khoảng 10 hộ trong mẫu phỏng vấn. Trong 19 hộ được liệt kê là có đóng BHYT bắt buộc thực chất cũng có một số cá nhân khơng đóng. Trong 18 hộ đóng BHYT tự nguyện có 5 hộ xác nhận con cái đi học nên đóng, 13 hộ cịn lại được vận động đóng từ đợt bán BHYT của đại lý BHYT của phường và cảm thấy tự tin khi đi khám/chữa bệnh. Các hộ còn lại di chuyển nhiều nên khi đến ở không biết khu phố thông báo mua, có hộ biết thơng báo nhưng khơng có hộ khẩu hoặc tạm trú nên chưa được mua BHYT, hoặc có hộ do nhiều cá nhân ghép lại cùng nhau ở nên không quan tâm đến BHYT.
Tình trạng huyện Hóc Mơn cũng tương tự, chỉ khác là tiếp cận thông tin từ ấp và xã về việc bán BHYT tự nguyện thấp hơn và các hộ gia đình mong muốn tiếp cận tốt hơn, do họ không nghe được từ hệ thống loa phát thanh, còn lại đi làm nên khơng biết thơng tin. 26 hộ khơng đóng BHYT và 24 hộ có đóng đều là hộ có cơng nhân làm việc ở các xí nghiệp vừa và nhỏ. Một số cá nhân vừa mới đi làm chưa được cơ quan đóng, một số đi làm nhưng khơng đóng bảo hiểm các loại để nhận được mỗi tháng tiền nhiều hơn so với lương chút đỉnh.
2.2.4 Thực trạng trong công tác khám chữa bệnh của người mua BHYT:
- Theo quy định của Luật BHYT, người tham gia bảo hiểm y tế phải đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến quận, huyện và tương đương hoặc tuyến xã là trạm y tế các phường xã. Nhưng thực tế tại Thành phố có mạng lưới bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh được trang bị cơ sở vật chất, máy móc thiết bị hiện đại và lực lượng nhân sự y tế có chun mơn nghiệp vụ giỏi và điều kiện tiếp cận với người dân khá thuận tiện. Còn cơ sở vật chất của các trạm y tế phường xã chật hẹp, trang thiết bị nghèo nàn, thiếu nhân sự, không thu hút người dân đăng ký KCB. Cho nên trên thực tế hiện nay tại Thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện tuyến quận huyện hiện đang quá tải và vẫn còn 31,5% số thẻ phát hành đang đăng ký tại tuyến tỉnh.
- Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi như: Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; vận chuyển người bệnh lên tuyến trên cho một số đối tượng; quyền lợi BHYT khơng phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT. Năm 2013, Bảo hiểm xã hội Thành phố đã ký hợp đồng với 129 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó có 54 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT theo quy định. Việc mở rộng ký hợp đồng KCB với cơ sở y tư nhân có đủ tiêu chuẩn về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nguồn lực và đội ngũ y bác sỹ tận tình phục vụ, cơ chế tài chính minh bạch, rõ ràng, chất lượng KCB ngày càng nâng cao, đã tạo điều kiện cho các đối tượng tham gia KCB lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp hơn, tạo sự cạnh tranh nhằm thu hút số người đi KCB của các đơn vị này đồng thời giảm tải cho các bệnh viện tuyến công lập và đây cũng là một trong những động lực để người dân tham gia BHYT toàn dân.
- Theo số liệu báo cáo thống kê của Bảo hiểm xã hội Thành phố: Năm 2011, có 12.901.851 lượt khám chữa bệnh ngoại trú và nằm nội trú với chi phí là 5.273,79 tỷ đồng (trong đó khám chữa bệnh cho bệnh nhân các tỉnh khám tại TP. Hồ Chí Minh là 2.096 tỷ đồng). Quỹ khám chữa bệnh kết dư 187,47 tỷ đồng. So với thực chi năm 2010 tăng 36%; năm 2012, có 12.869.772 lượt khám chữa bệnh ngoại trú và nằm nội trú với chi phí là 5.040,96 tỷ đồng (trong đó khám chữa bệnh cho bệnh nhân các tỉnh khám tại TP. Hồ Chí Minh là 1.691 tỷ đồng). Quỹ khám chữa bệnh kết dư 345,18 tỷ đồng. So với thực chi năm 2011 giảm 5%. Việc thanh tốn chi phí KCB BHYT giữa BHXH và bệnh nhân đều tuân thủ theo các quy định của các cấp thẩm quyền như về thuốc, vật tư y tế, giá dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ
thuật…và thực hiện cùng chi trả. Việc thanh tốn chi phí KCB khác nhau giữa các nhóm đối tượng với các mức khác nhau là 100%, 95%, 80%. Nhìn chung độ chênh lệch khơng lớn, trừ các trường hợp vượt tuyến, trái tuyến, mức hưởng chênh lệch tương đối lớn so với đối tượng đi đúng tuyến (chênh lệch đến 70%). Việc áp dụng trần thanh toán bằng 90% quỹ khám chữa bệnh của số người đăng ký KCB tại cơ sở y tế đối với chi phí KCB tại cơ sở y tế đó và chi phí phát sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế khác.
- Từ tháng 01/2013 khi thực hiện triệt để chuyển thẻ BHYT về đăng ký ban đầu tại tuyến quận/huyện và tương đương trở xuống thì xảy ra tình trạng các bệnh viện tuyến tỉnh có đội ngũ nhân lực đơng, cơ sở vật chất hiện đại, máy móc thiết bị cao cấp thì bệnh nhân đến khám lại ít (đến 10 giờ sáng thì khơng cịn bệnh nhân để khám) như Bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện 7A, Bệnh viện Sài gịn … bình qn hơn 500 lượt khám/ngày, tuy nhiên tại các bệnh viện tuyến quận/ huyện thì quá tải bệnh nhân phải xếp sổ chờ được khám từ 4-5 giờ sáng, nhiều bệnh viện phải làm việc ngồi giờ như Bệnh viện quận Bình Thạnh, Thủ Đức, Tân Phú, Tân Bình….số lượt bình quân từ 2.000-3000 lượt/ngày. Nhiều người mắc các bệnh mãn tính đang được điều trị tại tuyến Bệnh viện đa khoa tỉnh nhưng theo Luật cũng phải về đăng ký tuyến huyện, vì vậy người bệnh phải đến bệnh viện quận/huyện chờ đợi được khám với mục đích xin giấy chuyển viện lên tuyến trên, việc này góp phần gây nên quá tải và có thể xảy ra hiện tượng tiêu cực trong việc xin giấy chuyển tuyến KCB. Chuyển tuyến khám chữa bệnh thực hiện đúng thông tư 10/2009/TT-BYT. Do việc quy định thanh tốn các chi phí tại tuyến trên được trừ vào các bệnh viện nhận đăng ký KCB ban đầu, nên các Bệnh viện có đăng ký ban đầu thường có xu hướng giữ bệnh nhân lại không cho hoặc gây khó khăn chuyển viện lên tuyến khác. Vì vậy bệnh nhân có nhu cầu điều trị tại tuyến khác nơi đăng ký ban đầu khó xin được giấy chuyển viện hoặc ngại phải chờ đợi lâu đã có xu hướng đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến. Số lượng bệnh nhân đi khám chữa bệnh trái tuyến tăng qua hàng năm, cụ thể: năm 2011 có 1.688.635 lượt, năm 2012 có 2.209.592 lượt.
- Mức đóng và chế độ hưởng BHYT giữa các đối tượng chưa phù hợp. Nhóm hộ gia đình, người nghèo, cận nghèo có mức đóng chỉ bằng 1/4 lần nhóm người lao động nhưng có tần suất sử dụng thẻ cao (Nhóm người nghèo, cận nghèo cao gấp từ 2 lần đến 4.24 lần so với nhóm người lao động); Nhóm hộ gia đình sử dụng gấp 6 lần so với mức đóng BHYT; Nhóm người nghèo, cận nghèo sử dụng hơn 3 lần mức đóng BHYT. Hằng năm quỹ BHYT phải bù đắp cho nhóm hộ gia đình đã trên 1.000 tỷ đồng chưa kể phải bù nhóm hưu trí, chính sách có cơng, người nghèo, cận nghèo.
- Việc phân cấp quản lý quỹ theo từng địa phương gây rất nhiều bất cập, thời gian, công sức cho thanh toán nội bộ trong ngành Bảo hiểm xã hội để hạch toán riêng từng chi phí khám chữa bệnh của từng Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành. Mặc khác tùy theo tình hình kinh tế- xã hội của từng tỉnh thành để hình thành quỹ BHYT, các
tỉnh có nhiều đối tượng chính sách, người nghèo sẽ luôn bị bội chi, ngược lại các tỉnh có kinh tế phát triển, nhiều khu cơng nghiệp thì khơng bao giờ vượt quỹ hoặc các tỉnh thiếu cơ sở ngành y tế thiếu thốn khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của người dân kém thì quỹ KCB khơng sử dụng hết hoặc ngược lại. Việc quy định sử dụng quỹ kết dư theo từng địa phương theo quy định của Luật chưa phù hợp trong trường hợp quỹ BHYT cả nước mất cân đối thu chi nhưng cục bộ vẫn có nhiều tỉnh/thành kết dư thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
Ghi chú: Số liệu theo báo cáo kết quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế 3 năm 2011-2013 của BHXH TP. Hồ Chí Minh (Năm 2015)
2.2.5 Cơng tác tun truyền BHYT tồn dân:
Trong những năm qua, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đã tổ chức triển khai công tác tuyên truyền khá tốt, đơn vị đã chủ động cung cấp thông tin để các cơ quan báo đài đưa tin về hoạt động ngành, về các chế độ chính sách mới có liên quan đến người dân. Ngồi ra, phối hợp với Báo ngành BHXH đăng tin, bài về các chuyên đề về BHYT.
- Tuyên truyền trực quan và các ấn phẩm: Hàng năm, Bảo hiểm xã hội Thành phố đã phối hợp với Ủy ban nhân dân các phường xã thực hiện phát hành hàng trăm nghìn Tờ áp phích “Những điều cần biết về BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện” tuyên truyền thông qua các tổ dân phố hoặc các đại lý thu phường, xã; phối hợp Đại học Quốc gia TP.HCM xây dựng cẩm nang “Những điều cần biết đối với học sinh, sinh viên”, trong đó có thơng tin, tun truyền về nghĩa vụ và quyền tham gia BHYT HSSV; Phối hợp với các cơ sở trường học dán áp phích về BHYT học sinh, sinh viên, phát tờ rơi những điều cần biết về bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại các trường học trên địa bàn. Do đó, số lượng học sinh sinh viên tham gia BHYT ngày càng tăng. Ngoài ra, phát hành các ấn phẩm tuyên truyền do BHXH Việt Nam cung cấp như: “Những điều cần biết về KCB BHYT” và “Những điều cần biết về BHYT đối với người thuộc hộ cận nghèo”.
- Trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Thành phố:
www.bhxhtphcm.gov.vn Tất cả các văn bản pháp luật từ trung ương đến văn bản
nghiệp vụ ngành có liên quan đến BHYT đều được đăng tải tại đây để mọi cá nhân, cơ quan, tổ chức, đơn vị có thể truy cập dễ dàng nhanh chóng và nắm bắt kịp thời. Ngồi ra, tổ chức trả lời câu hỏi, thắc mắc của đơn vị và người lao động về BHXH- BHYT. Thực hiện công khai quy trình, thủ tục, biểu mẫu, hồ sơ giao dịch Một cửa trên trang thông tin điện tử cũng như tại trụ sở cơ quan BHXH Thành phố và BHXH 24 quận huyện.
- Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách, pháp luật về BHYT hiệu quả với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, góp phần giúp cho người dân hiểu được quyền lợi, trách nhiệm tham gia và ý nghĩa thiết thực khi tham gia BHYT; thông tin
về các văn bản pháp luật và các tin tức liên quan đến chế độ chính sách BHYT trên Trang thơng tin điện tử được cập nhật đầy đủ, kịp thời giúp người lao động và các cá nhân nắm bắt một cách nhanh chóng, thuận lợi; việc thực hiện thủ tục đơn giản giúp tiết kiệm thời gian, công sức và tránh đi lại nhiều lần. Đồng thời, thông tin tuyên truyền hiệu quả đã khuyến khích vận động người dân và HSSV tham gia BHYT, góp phần nâng cao nhận thức về quyền lợi trách nhiệm của người tham gia BHYT trong khám chữa bệnh, ý thức phục vụ người bệnh của đội ngũ y, bác sĩ để xây dựng nền y tế Việt Nam theo hướng công bằng và phát triển hiệu quả.
Tuy nhiên, hiện nay kinh phí tun truyền cịn thiếu, năm 2012 Bảo hiểm xã hội Thành phố được Bảo hiểm xã hội việt Nam cấp tổng kinh phí tuyên truyền là 800.000.000 đồng trong khi đó BHXH Thành phố phân xuống BHXH 24 quận /huyện là 240.000.000 đồng, còn lại tại BHXH Thành phố là 560.000.000 đồng; năm 2013 Bảo hiểm xã hội việt Nam cấp tổng kinh phí tuyên truyền là 900.000.000 đồng trong khi đó BHXH Thành phố phân xuống BHXH 24 quận /huyện là 240.000.000 đồng, còn lại tại BHXH Thành phố là 660.000.000 đồng, trong khi đó đội ngũ tuyên truyền còn mỏng nên việc đẩy mạnh các hoạt động tuyên truyền đến chế độ BHYT tới người dân và người lao động cịn nhiều khó khăn.
Ghi chú: Số liệu theo báo cáo kết quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế 3 năm 2011-2013 của BHXH TP. Hồ Chí Minh (Năm 2015)
2.3 Một số ý kiến của người dân trong thực hiện BHYT toàn dân: 2.3.1 Lý do không tham gia BHYT và ý kiến của người: 2.3.1 Lý do không tham gia BHYT và ý kiến của người:
Việc tham gia BHYT thật sự mang lại nhiều lợi ích thiết thực, hỗ trợ cho người dân trong việc chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là đối với các hộ gia đình cơng nhân có điều kiện kinh tế khó khăn. Phần lớn người lao động đang làm việc tại các cơng ty, xí nghiệp thường tham gia BHYT dưới dạng bảo hiểm bắt buộc, được doanh nghiệp đóng 2/3, cịn 1/3 phí người lao động sẽ chịu. Mặc dù, đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể trong Luật số 25/2008/QH12 là: "...người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động...". Nhưng theo