Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân có kích thước u từ 3 - 5 cm là 40,0% cao hơn kích thước u < 3 cm là 38,0%. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Thời gian thêm theo vị trí u
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tồn bộ theo vị trí u
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ở vị trí u 1/3 giữa là 26,0% thấp hơn vịtrí u 1/3 dưới và 1/3 giữa kết hợp 1/3 dưới lần lượt là 45,0% và 67,0%. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
- Thời gian sống thêm theo đặc điểm mô học
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm tồn bộ theo mơ bệnh học
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ở tế bào tuyến là 100,0% cao hơn hẳn tế bào biểu mô vảỵ Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Có thể do số bệnh nhân có tế bào biểu mơ tuyến quá nhỏ, chỉ có 1 bệnh nhân.
- Thời gian sống thêm theo độ biệt hóa của mơ bệnh học
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm tồn bộ theo độ biệt hóa
Nhận xét: Độ biệt hóa của mơ bệnh học ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân có độ biệt hóa cao là 52,0%, cao hơn độ biệt hóa vừa và khơng biệt hóa tỷ lệ tương đương là 25,0% và 14,0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Giai đoạn bệnh ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ở giai đoạn I là 50,0% cao hơn giai đoạn II và giai đoạn III tỷ lệ tương đương là 37% và 20%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới, tiền sử liên quan
Ung thư thực quản là ung thư thường gặp ở người lớn tuổị Tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng từ 34 -77 tuổị Tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,05 ± 8,21. Tuổi mắc bệnh hay gặp nhất từ 40-59 tuổi chiếm tỷ lệ 69,8%, với hai nhóm tuổi đỉnh cao của bệnh từ 40-49 tuổi (23,7%) và 50-59 tuổi (46,1%). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác ở Việt Nam như: tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dương là 54,04 ± 8,12 [17], Nguyễn Hoàng Bắc là 56,7 ± 8,3 [18]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngồi, tuổi trung bình của bệnh nhân của các tác giả cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: trong nghiên cứu của Luketich, tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 [14]; Theo nghiên cứu của Kinjo là 62,7 ± 7,4 [98]; Theo nghiên cứu của Miyasaka là 64 [99]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả nước ngồi là do: có thể tuổi mắc bệnh UTTQ ở Việt Nam sớm hơn của nước ngoài; các tác giả nước ngoài mổ cả cho những bệnh nhân cao tuổi, lên tới 80-90 tuổị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư thực quản gặp chủ yếu ở nam giới, chiếm tỷ lệ 98,0%, tỷ lệ nam/nữ = 49,67/1. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [18] tỷ lệ này là 100%; Nhưng theo nghiên cứu của Luketich [14], tỷ lệ nam/nữ chỉ có 4,4/1; Theo nghiên cứu của Kinjo [98] tỷ lệ này là 4,1/1; Theo nghiên cứu của Miyasaka [34] là 5,8/1. Điều này có thể do tỷ lệ uống rượu và hút thuốc của phụ nữ ở những nước phát triển rất cao,
ngược lại ở Việt Nam tỉ lệ hút thuốc và uống rượu ở nữ giới ít nhưng ở nam giới còn cao, nhiều bệnh nhân nam giới hút thuốc, uống rượu từ rất sớm. Theo báo cáo của Globocan 2012, ung thư thực quản ở nam thường gặp nhiều hơn ở nữ gấp 2,4 lần. Tuy nhiên, có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ nam/nữ giữa các vùng miền [4]. Sự khác biệt này gợi ý các nguyên nhân gây ung thư thực quản khác nhau giữa các vùng. Ở Nhật Bản và Hàn Quốc, hút thuốc và uống rượu được cho là nguyên nhân chính của ung thư thực quản và tỷ lệ nam/nữ trong ung thư thực quản thường có liên quan đến tỷ lệ hút thuốc và uống rượu giữa hai giớị
Rượu và thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ chính của các loại ung thư đường tiêu hóa, hơ hấp trên bao gồm cả ung thư thực quản. Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu là 17,1%, nghiện thuốc lá là 2,6%. Tỷ lệ bệnh nhân nghiện cả rượu và thuốc lá là 42,1%. Các bệnh nhân nghiện rượu và thuốc lá tồn bộ là nam giới khơng gặp ở phụ nữ. Theo các nhà khoa học thì đối với thuốc lá: thời gian hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thư hơn là hút số lượng nhiềụ Ngược lại đối với rượu thì thời gian uống lại không quan trọng bằng số lượng rượu tiêu thụ.
4.1.2. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh hay gặp nhất là 3 tháng chiếm 79,6%, trung bình 2,2 ± 2,55 tháng. Bệnh nhân đến bệnh viện sớm nhất là 0,5 tháng và muộn nhất là 20 tháng, nhưng tập trung cao là trong vịng 3 tháng, có rất ít bệnh nhân đến muộn sau 6 kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Theo nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm [120] thời gian kể từ khi có triệu chứng nuốt nghẹn đến khi nhập viện, trung bình là 2,65 ± 2,11 tháng, bệnh nhân đến sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 12 tháng. Tác giả nghiên cứu về phẫu thuật ung thư thực quản theo phương pháp Orringer, chỉ định cho những bệnh nhân đến muộn trong tình trạng gầy yếụ
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng
- Nuốt nghẹn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nuốt nghẹn là 70,3%, kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Mai Lâm [120], có tỷ lệ nuốt nghẹn là 98,8%. Có thể giải thích rằng bệnh nhân của chúng tôi được chọn ở giai đoạn sớm hơn. Đa số các bệnh nhân ở tình trạng khơng nghẹn (29,6%) hoặc nuốt nghẹn độ I (66,4%) và nuốt nghẹn độ II (4,0%). Khơng có bệnh nhân đến trong tình trạng nuốt nghẹn hồn tồn hay độ IIỊ Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, tỷ lệ bệnh nhân nuốt nghẹn hoàn toàn là 8,3% [117]. Trong nghiên cứu của tác giả Lưu Quang Dũng [41], 30 bệnh nhân UTTQ ngực được phẫu thuật qua nội soi ngực - bụng. Dấu hiệu thường gặp nhất là nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ 80%, trong đó nghẹn đặc chiếm 60%, nghẹn lỏng chiếm 20%.
- Gầy sút cân
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân bị gầy sút cân gặp ít chiếm 12,5% vì bệnh nhân khơng nuốt nghẹn hoặc không nghẹn đặc, tỷ lệ bệnh nhân nuốt đau ít nên bệnh nhân vẫn ăn uống được. Khi bệnh nhân mất 10% trọng lượng cơ thể thì đây coi là một yếu tố tiên lượng nặng, trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 2,0% bệnh nhân mất > 10% trọng lượng cơ thể. Tỷ lệ bệnh nhân gầy sút cân theo các nghiên cứu ln có những thay đổi từ 40% đến 90% [120], [119]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi là 35,6% [117].
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
- Nội soi thực quản
thực quản thường gặp dưới dạng u sùi, loét, thâm nhiễm cứng. Khả năng chẩn đoán xác định đạt từ 70-95%. Nếu phối hợp nội soi sinh thiết và chẩn đốn mơ bệnh học có thể chẩn đốn đúng 100% trường hợp. Nội soi kết hợp nhuộm màu niêm mạc thực quản và quang động học đánh dấu tổn thương làm tăng khả năng sinh thiết đúng vị trí, phát hiện u thực quản nhiều vị trí. Nội soi ống mềm có tỷ lệ tai biến thấp trong khi nội soi ống cứng có tỷ lệ tai biến caọ Các hẹp thực quản do ung thư có nguy cơ thủng thực quản cao hơn thực quản bình thường [117].
Qua nội soi ống mềm chúng tơi thấy vị trí u hay gặp ung thư nhất là đoạn thực quản 1/3 giữa chiếm tỷ lệ 56,6% và 1/3 dưới chiếm 37,5%. Tuy nhiên ung thư thực quản có đặc tính lan tràn dưới niêm mạc do đó có thể gặp ung thư ở nhiều vị trí, trong nghiên cứu của chúng tơi có 5,9% bệnh nhân có u ở hai vị trí 1/3 giữa và 1/3 dướị
- Chụp cắt lớp vi tính
Do việc chỉ chọn những bệnh nhân UTTQ có vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới thực quản nên không thể chỉ dựa vào phim chụp Xquang thực quản có barit hay vào chẩn đốn nội soi mà dựa vào hình ảnh chụp CLVT với các lớp cắt 5mm sẽ cho độ chính xác cao hơn.
Chụp CLVT được coi như một phương pháp lý tưởng đánh giá mức độ lan rộng của ung thư TQ vào vùng trung thất vì nó là kỹ thuật khơng xâm lấn đầu tiên có khả năng cho thấy ranh giới rõ ràng giữa thành TQ và các cấu trúc xung quanh. Trung thất và toàn bộ các trường phổi được quan sát, đánh giá một cách đầy đủ nhờ các lớp cắt liên tiếp cách nhau 10mm hoặc 5mm (tại chỗ có u), kết hợp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Cũng có khi phải cho bệnh nhân nằm xấp bụng nếu muốn thấy rõ liên quan của TQ với phần trước cột
sống và/hoặc động mạch chủ ngực. Nếu giữa TQ và các bộ phận cấu trúc này còn tồn tại một lớp mỡ bóc tách được là chứng tỏ chưa bị u xâm lấn. Đối với tầng trên khoang bụng, sau khi cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, thực hiện nhiều lớp cắt 10mm để thấy vùng cận tâm vị và thân tạng, toàn bộ gan và các tuyến thượng thận. Nhìn chung, khi có hình ảnh nghi ngờ cần phải thực hiện các lớp cắt mỏng hơn kết hợp tiêm hoặc uống thuốc cản quang, phóng to hình ảnh cũng sẽ rất có ích. Tổng khối lượng thuốc cản quang tiêm cho bệnh nhân không nên quá 150-200ml. Các lớp cắt phải đạt yêu cầu cho phép đánh giá mức độ xâm lấn theo bề rộng của khối u: Thường thì có thể nhìn thấy khối u khá rõ ràng, trừ khi đó là ung thư nơng. U được thể hiện là một hình mờ có mật độ đặc ơm quanh trục thực quản. Có thể đo được kích thước u theo chiều ngang và xác định được mối liên quan với các bộ phận cấu trúc lân cận. Điều đặc biệt quan trọng là phải xác định được tình trạng đường viền bao quanh khối u nàỵ
Chụp cắt lớp vi tính hiện nay được coi là một trong những biện pháp thường qui để đánh giá mức độ xâm lấn ra các tạng và cấu trúc xung quanh của khối u thực quản. Đây là phương pháp được sử dụng cho tất cả bệnh nhân UTTQ để đánh giá trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôị Chỉ định của chụp cắt lớp vi tính đối với ung thư thực quản trước điều trị nhằm: Xác định vị trí của ung thư; Đánh giá mức độ xâm lấn (thành và ngoài thành thực quản) để tiên đốn các khó khăn trong lúc mổ và cũng là để chọn bệnh nhân cho phương pháp phẫu thuật nội soi; Đánh giá tình trạng di căn hạch và di căn xạ Sau phẫu thuật ung thư thực quản, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trị quan trọng xác định các biến chứng sau mổ như: rò, áp xe trung thất, tràn dịch màng phổị.. theo dõi phát hiện tái phát, di căn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trên hình ảnh cắt lớp vi tính vị trí u hay gặp nhất là đoạn thực quản 1/3 giữa chiếm 51,9%, tiếp đến là 1/3 dưới chiếm 45,0%, có 3,1% khối u xuất hiện ở cả hai vị trí 1/3 gữa và 1/3 dướị Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải [100], trong 25 trường hợp ung thư thực quản được phẫu thuật có: ung thư thực quản đoạn 1/3 giữa chiếm 50%, đoạn 1/3 dưới chiếm 16,7%, khối u xuất hiện ở cả 2 vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới chiếm 33,3%. Nhiều tác giả trên thế giới khẳng định rằng, xâm lấn ra ngoài thành thực quản vào tổ chức mỡ trung thất biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ quanh thực quản. Lớp mỡ này mất, thay vào đó là tổ chức mơ mềm của ụ Dấu hiệu này khơng hồn tồn đặc hiệu do ở người gầy thường có lớp mỡ rất mỏng nhưng khi lan rộng vào mơ lỏng lẻo trung thất thì phát hiện dễ và chắc chắn là có xâm lấn khoang trung thất. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất có tính chất quyết định phân loại tổn thương và tiên lượng phẫu thuật do khi đã xâm lấn ra ngồi thành thực quản thì nguy cơ xâm lấn khí phế quản và động mạch chủ nhiều hơn. Xâm lấn khí phế quản của ung thư thực quản là một dấu hiệu quan trọng nhất đối với phẫu thuật. Nhiều tác giả cho rằng bình thường vùng tiếp xúc giữa khí phế quản và thực quản thường có một đường giảm đậm hẹp có thể phân biệt được trên phim cắt lớp vi tính nếu mở cửa sổ thích hợp, khi đường này mất thì khả năng xâm lấn của u vào khí phế quản nhiều hơn. Khối u có thể đè ép di lệch khí phế quản, dấu hiệu này dù rất gợi ý nhưng chưa thật sự khẳng định là do ung thư thực quản. Thành khí phế quản khơng đều, xuất hiện khối mơ mềm gây hẹp lịng khí phế quản ngấm thuốc tương tự tổ chức u hay u gây thủng vào khí phế quản là dấu hiệu rất tin cậy xác định ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào có dấu hiệu xâm lấn khí phế quản. Kết quả này thấp hơn rất nhiều nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh và các tác giả khác về tỷ lệ ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản [55], [59], [60], [61], [62], [63].
Theo P. Legmann [64], u xâm lấn quai động mạch chủ và động mạch chủ được đánh giá nhờ lớp mỡ quanh động mạch chủ. Khi lớp mỡ này mất cần lưu ý xem u có xâm lấn động mạch chủ khơng? Dấu hiệu lớp mỡ này cịn giúp cho phẫu thuật viên chắc chắn là bóc tách khối u khỏi động mạch chủ dễ dàng không, rất tiếc ở người gầy lớp mỡ này khó nhận biết. Đối với xâm lấn động mạch chủ, có thể dựa vào tiêu chuẩn đã được Picus mơ tả từ năm 1983 [116]: Góc Picus < 45o thì khơng có xâm lấn, Góc Picus > 90o thì chắc chắn có xâm lấn và Góc Picus từ 45o – 90o thì khả năng xâm lấn là 50/50. Đặc biệt khi trên phim chụp CLVT có dấu hiệu lịng mạch bị co kéo biến đổi ở vùng tiếp xúc u là chắc chắn có xâm lấn. Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1,3% trường hợp bệnh nhân có góc Góc Picus từ 45o - 90o.
Ung thư thực quản thường có di căn hạch sớm và đa dạng, phát hiện hạch di căn gặp nhiều khó khăn do dấu hiệu khơng đặc hiệu, đơi khi hạch di căn rất xa tổn thương. Khi các hạch ở vùng cạnh thực quản, ngã ba khí - phí quản, dọc khí quản hay khoang Barety mà có đường kính > 10mm và khơng thay đổi tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang thì đó là dấu hiệu di căn hạch rất mạnh mẽ. Các hạch vơi hóa khơng phải là gợi ý di căn hạch. Độ nhạy của cắt lớp vi tính trong phát hiện hạch vùng nói chung chỉ khoảng 65% [64].
- Siêu âm nội soi thực quản:
Hiện nay, để khắc phục các nhược điểm trên của chụp CLVT, siêu âm nội soi được sử dụng một cách rộng rãi và thường quy hơn vì khả năng phát hiện và đánh giá mức độ xâm lấn tại thành thực quản và tình trạng di căn hạch với độ chính xác cao hơn, lần lượt là 85% và 75-80%. Khi làm siêu âm nội soi cịn có thể kết hợp chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ vào vùng hạch nghi
phân loại giai đoạn bệnh tốt hơn để quyết định chọn phương pháp điều trị thích hợp (mổ cắt u, hóa-xạ trị...). Siêu âm nội soi có vai trị rất quan trọng