Cỡ mẫu nghiên cứu

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

a. Tính cỡ mẫu theo tỷ lệ đáp ứng với hóa chất Theo cơng thức tính cỡ mẫu:

2 2 ) 2 / 1 ( ) 1 .( d p p Z N   

Trong đó:

N: là số BN tối thiểu cần có

Z 1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%) d = 0,1 (sai số tối thiểu cho phép)

p: Tỷ lệ đáp ứng với hóa chất của ung thư lưỡi. Chúng tôi sử dụng kết quả trong cơng trình nghiên cứu của Dobrowsky [91] khi tổng kết về tỷ lệ đáp ứng hóa chất của các ung thư biểu mô khoang miệng và họng miệng là 56%, tức p = 0,56

Thay số

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 95 bệnh nhân. 2.2.3. Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi - Giới: Nam và nữ

- Chỉ số tồn trạng: Tính theo thang điểm của nhóm hợp tác ung thư phương đông (ECOG: Eastern Cooperation Oncology Group):

+ 0: Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt động thông thường không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc giảmđau.

+ 1: Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực hiện được các công việc nhẹ, công việc khơng địi hỏi đi lại nhiều. Nhóm này cũng gồm cả những bệnh nhân hoạt động bình thường như độ0 nhưng với sự trợ giúp của thuốc giảm đau.

+ 2: Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc được. Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng > 50 % thời gian thức.

+ 3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ ngơi tại giường hoặc ghế > 50% thời gian thức.

65 , 94 01 , 0 44 , 0 x 56 , 0 ) 96 , 1 ( 2   N

+ 4: Mất khả năng hồn tồn khơng thể thực hiện bất kỳ thao tác chăm sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế.

- Thờigian từ lúc có triệu chứng đến khi điều trị

- Một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, nha chu, nhiễm HPV - Các triệu chứng lâm sàng:

+ Cơ năng + Thực thể

- Các chẩn đoán cận lâm sàng:

+ Chẩn đốn hình ảnh qua phim MRI

+ Chẩn đốn MBH (vàbiến thể), độ mơ học của u + Chẩn đốn tế bào học (FNA hạch cổ)

+ Chẩn đoán HMMD xác định tỷ lệ và mức độ bộc lộ của các dấu ấn P53, Her2, EGFR

+ Các chỉ số sinh hóa, huyết học - Chẩn đoán giai đoạn

- Kết quả hóa trị - Thời gian sống thêm

- Mối liên quan giữa tuổi, vị trí u, giai đoạn bệnh, độ mơ học và sự bộc lộ P53, Her2, EGFR với thời gian sống thêm.

2.2.4. Các bước tiến hành

2.2.4.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi, giới.

+ Thời gian từ lúc có triệuchứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng) + Các triệu chứng cơ năng: Đau tại u, nuốt vướng, nuốt khó, nuốt đau,… + Tình trạng tồn thân: Chiều cao, cân nặng, tình trạng thiếu máu.

+ Tại chỗ: Vị trí u, số lượng, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâm nhiễm...), chảy máu, mức độ thâm nhiễm. Đánh giá giai đoạn T dựa vào việc đo kích thước u bằng thước và đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào mô xung quanh qua sờ tổn thương bằng tay và xem mức độ di động của lưỡi.

+ Tại vùng: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, tính chất hạch…

- Cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học: Các mảnh sinh thiết tại mô u và/hoặc tại hạch (trước khi điều trị) được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể người bệnh trong formol đệm trung tính 10%. Bệnh phẩm được chuyển về khoa Giải phẫu bệnh –Bệnh viện K làm xét nghiệm mô bệnh học với các phương pháp nhuộm HE và PAS theo thông lệ (thời gian cố định bệnh phẩm từ 4-6 giờ). Định typ và biến thể MBH theo phân loại của TCYTTG năm 2005 [92].

+ Xếp độ mô học của ung thư biểu mô vảy :

* Độ I: Các tế bào u tròn, đa diện, xắp xếp thành đám, thể hiện cầu nối gian bào. Các tế bào u biệt hoa sừng rõ,các tế bào u dạng đáy nhỏ, nhân chi hiếm.

* Độ II: Các tế bào u bộc lộ tính đa hình rõ, nhân lớn, nhiều nhân chia và có nhân chi khơng điển hình. Sự sừng hóa của tế bào u là tối thiểu.

* Độ III: Ở nhóm này, typ tế bào u dạng đáy là nổi bật, tỷ lệ nhân chia cao, nhiều nhân chia không điển hình, khơng sừng hóa, mất tính chất cầu nối gian bào.

+ Chẩn đoán tế bào học tại u, hạch: Xác định có hay không có di căn. + Chẩn đốn hình ảnh:

. X quang phổi: Đánh giá di căn

. Siêu âm gan, ổ bụng: Phát hiện di căn gan và các vị trí khác trong ổ bụng . Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch

. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ: Đánh giá tổn thương u về kích thước, xâm lấn xương, phần mềm và đánh giá hạch cổ

+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,... + Sinh hoá máu: Đánh giá chức năng gan, thận

* Giai đoạn bệnh: Đánh giá TNM từ đó phân loại giai đoạn III, IV(M0) theo AJCC năm 2010 [49]. Chẩn đoán chưa có di căn (M0) trên lâm sàng và các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như XQ ngực, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, nội soi dạ dày thực quản.

Giai đoạn III: T3 N0 M0. T1 N1 M0. T2 N1 M0. T3 N1 M0. Giai đoạn IV(M0): T4 N0 M0. T4 N1 M0.

Bất kỳ T, N2 M0. Bất kỳ T, N3 M0.

* Chẩn đốn hóa mô miễn dịch

Các mảnh bệnh phẩm sau khi có chẩn đốn MBH là ung thư biểu mơ sẽ được nhuộm HMMD với các dấu ấn P53, EGFR và Her-2 với các Kit của hãng Dacko tại khoa Giải phẫu bệnh –Bệnh viện Ktheo phương pháp ABC [93]:

Kết quả nhuộm HMMD của p53 được đánh giá theo 4 mức độ: Bắt màu ở nhân tế bào:

+ Âm tính: Nhân tế bào u không bắt màu nâu.

+ Dương tính (+): Khi có nhiều hơn 10% - 30% tế bào u có nhân bắt

màu nâu.

+ Dương tính (++): Khi có > 30% tế bào u có nhân bắt màu nâu. + Dương tính (+++): Khi có nhiều hơn 30% tế bào u bắt màu nâu đậm.

Kết quả nhuộm HMMD của EGFR, Her-2 được đánh giá theo 4 mức độ:

+ Âm tính: Khơng phản ứng hoặc <10% các tế bào ung thư xâm lấn bắt

màu nâu.

+ Dương tính (+): Nhuộm nhạt bào tương >10% tế bào u, các tế bào u

chỉ nhuộm một phần màng bào tương.

+ Dương tính (++): Nhuộm yếu- vừa >10% tế bào ung thư xâm nhập.

+ Dương tính (+++): Nhuộm đậm từ >10%- 30% màng bào tương tế bào u xâm lấn.

Tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng dương.

Xác định tỷ lệ, cường độ bộc lộ của mỗi dấu ấn.

2.2.4.2. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đốn là UTL có đầy đủ các tiêu chuẩn trên được điều trị bằng hố chất phác đờ TC

Thành phần của phác đồ này gồm:

Docetaxel 75mg/m2hoặc Paclitaxel 175mg/m2, TM, ngày 1. Cisplatin 100 mg/ m2, TM, ngày 2.

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng thuốc, mọi bệnh nhân phải dùng trước một số thuốc gồm: Glucocorticoid (dexamethason 20 mg uống trước truyền paclitaxel 12 giờ và 6 giờ); kháng histamin H1 (50 mg diphenhydramin hoặc 10 mg chlorpheniramin tiêm tĩnh mạch) và kháng

histamin H2 (50 mg ranitidin hoặc 300 mg cimetidin tiêm tĩnh mạch trước truyền paclitaxel 30 đến 60 phút).

Chỉ dùng taxane khi số lượng bạch cầu trung tính ≥ 1,5G/l và số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/l. Những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nặng (bạch cầu trung tính < 0,5G/l trong 7 ngày hoặc hơn) hoặc bị bệnh lý thần kinh ngoại biên nặng, liều phải được giảm 20% trong các lần điều trị tiếp theo.

Phác đồ có cisplatin: Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước trước khi truyền từ 2 đến 12 giờ và sau khi truyền cisplatin ít nhất 6 giờ. Chính vì lý do này, khuyến cáo truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc dung dịch 0,45% và Glucose 5% với tốc độ truyền khoảng 200 ml/ giờ. Cần phải truyền mannitol nếu ít nước tiểu. Bệnh nhân cần uống nhiều nước trong vòng 24 giờ sau khi truyền thuốc để đảm bảo nước tiểu đạt từ 100 - 200 ml/ giờ.

Theo dõi tác dụng không mong muốn

Theo dõi ngay trong lúc truyền: Phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp sốc phản vệ, phản ứng quá mẫn với thuốc…

Theo dõi sau truyền: Phản ứng quá mẫn muộn, giữ nước sau truyền, suy thận cấp…

Theo dõi sau mỗi đợt điều trị (3 tuần): Lâm sàng, dung nạp thuốc, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận đánh giá độc tính của thuốc sau mỗi đợt điều trị.

Điều trị giảm bạch cầu, giảm bạch cầu có sốt: Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu hạt (GCSF) 300 Mcg/ngày, tiêm dưới da khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm <1,5G/l. Kháng sinh tiêm khi có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng.

Điều trị dự phòng sốt giảm bạch cầu: Với BN có sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ III, IV có thể tiêm dự phòng GCSF 300 Mcg/ngày sau truyền hóa chất 24 giờ x 3 - 5 ngày.

Điều trị phới hợp trong q trình điều trị hóa chất

Điều trị thuốc phối hợp ngăn ngừa, hỗ trợ nhằm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc: Chống nôn odansetron 8 mg x 2 lần/ ngày, chống tiêu chảy, chống viêm...

2.2.4.3. Điều trị phẫu thuật, xạ trị

Sau đợt 3 hóa chất, BN được nghỉ 3 tuần, sau đó đánh giá đáp ứng, toàn trạng và hội chẩn với bác sĩphẫu thuật, bác sĩxạ trị để quyết định phương pháp điều trị tiếp bằng phẫu thuật hay xạ trị hoặc phối hợp cả phẫu thuật và xạ trị.

* Phương pháp phẫu thuật

- Chỉ định điều trị phẫu thuật: Bệnh nhân có đáp ứng sau 3 đợt hóa chất: Đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ

+ Cắt nửa lưỡi, sàn miệng, xương hàm dưới và vét hạch, sau đó tạo hình bằng vạt da cơ thì 1 hoặc thì 2

- Điều trị sau phẫu thuật:

+ Hoá xạ bổ trợ cho các trường hợp: Diện cắt dương tính, hạch phá vỡ vỏ. Liều xạ tại diện cắt dương tính là 70 Gy và tại hạch là 50 Gy. Xạ trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần. Kết hợp xạ trị với cisplatin 100mg/m2 liều ngày 1, ngày 22, ngày 43.

+ Xạ trị bổ trợ cho các trường hợp còn lại. Liều xạ tại u là 50 Gy và tại hạch là 50 Gy. Xạ trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần.

* Phương pháp xạ trị kết hợp hoá chất

- Chỉ định sau khi hóa chất 3 đợt:

+ Bệnh nhân sau 3 đợt hóa chất được đánh giá là không có đáp ứng

+ Trường hợp BN có đáp ứng sau điều trị hóa chất nhưng không đồng ý phẫu thuật hoặc thể trạng yếu không thể tiến hành phẫu thuật được

- Phác đồ điều trị: Xạ trị kết hợp với hố chất phác đờ cisplatin

+ Liều xạ tại u và hạch là 70 Gy và dự phòng hạch vùng cổ là 50 Gy. Xạ trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần. Kết hợp xạ trị với cisplatin 100mg/m2 liều ngày 1, ngày 22, ngày 43.

- Kỹ thuật xạ trị:

+ Máy xạ trị: Máy gia tốc Primus Siemens có các chùm Electron với 6 mức năng lượng khác nhau (5,6,8,10,12,14 MeV) và chùm Photon với 2 mức năng lượng (6,15MV). Hệ thống tính liều PROWESS=3D giúp tính tốn chính xác sự phân bố liều lượng theo không gian 3 chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất, khảo sát và đưa ra nhiều thông số giúp cho người thầy thuốc lựa chọn đườngđồng liều phù hợp, tập trung liều tối u vào u và giảm thiểu tối đa tổn thươngvào tổ chức lành.

+ Các bước tiến hành:

 Tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt.  Mô phỏng đánh dấu trường chiếu

 Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng (CT SIM), phim CT được cắt từ nền sọ đến hết trung thất trên với độ dày các lát cắt là 5mm.

 Chuyển hình ảnh của phim CT mơ phỏng từ hệ thống CT SIM sang hệ thống lập kế hoạch điều trị.

2.2.4.4. Quy trình theo dõi

a. Đánh giá tác dụng khơng mong ḿn sau điều trị hố chất

* Tác dụng khơng mong muốn của hố chất

Phân độ tác dụng khơng mong muốn trên huyết học và ngoài hệ huyết học. Phiên bản 4.0 năm 2009 của NCI (Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 - National Cancer Institute) [94].

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá độc tính theo Tở chức Y tế thế giới 2009

Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Bạch cầu(109/l) ≥ 4 3 - 3,9 2 - 2,9 1 - 1,9 < 1 Bạch cầu hạt(109/l) ≥ 2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 Huyết sắc tố(g/l) ≥ 125 100- 124,9 80 -99,9 65 - 79,9 < 65 Tiểu cầu 150-450 75-149 50-74,9 25-49,9 < 25 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Bilirubin ≤ UNL > UNL – 1,5 × UNL > 1,5 - 3 × UNL > 3 – 8 × UNL > 8 × UNL

SGOT ≤ UNL > UNL - 2,5 × UNL > 2,5 – 5 × UNL > 5 – 20 × UNL > 20 × UNL SGPT ≤ UNL > UNL - 2,5 × UNL > 2,5 – 5 × UNL > 5 – 20 × UNL > 20 × UNL

Creatinin ≤ UNL > UNL - 1,5 UNL > 1,5 UNL – 3 UNL > 3,0 - 6 × UNL > 6 × UNL

* Tác dụng khơng mong muốn của hố chất

Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn của WHO): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân

Bảng 2.2. Một số tác dụng không mong muốn khác Độ Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Nôn Không 1lần/24h 2 - 5 lần/24h 6 - 10 lần/24h > 10 lần/24h, cần nuôi dưỡng TM

Buồn nôn Không

Có khả năng ăn

đươc

Giảm ăn

đáng kể Ăn được rất ít Khơng ăn được

Đau khớp Bình thường Đau nhẹ Đau trung bình hạn chế các hoạt động sinh hoạt Đau nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc bản thân Đau nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc bản thân

Đau cơ thườBình ng Đau nhẹ

Đau trung bình hạn chế các hoạt động sinh hoạt Đau nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc bản thân Đau nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc bản thân Rối loạn thần kinh cảm giác Bình thường Triệu chứng ở mức độ nhẹ, bất thường về cảm giác, dị cảm Triệu chứng trung bình, hạn chế các hoạt động sinh hoạt hàng ngày Triệu chứng nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc

bản thân Triệu chứng nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động chăm sóc bản thân Rụng tóc Bình

thường Rụng vừa Rụng nhiều Rụng nhiều Rụng nhiều

* Đánh giá sự thoái hoá tế bào sau điều trị hoá chất đối với bệnh nhân được phẫu thuật sau hóa chất: Dựa vào số tế bào có nhân đông, nhân tan (hoại tử)/ 100 tế bào. Việc đánh giá dựa trên 10 vi trường.

+ < 5% tế bào thối hóa

+5-49% tế bào thối hóa

b. Đánh giá đáp ứng sau điều trị hố chất bở trợ trước

* Dựa vào các thơng tin thu được về: Tình trạng tồn thân, u, hạch dựa trên khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (chụp cộng hưởng từ vùng đầu cổ, x quang ngực, siêu âm ổ bụng…) và so sánh với các thông tin trước điều trị.

* Đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất dựa theo tiêu chuẩn của

RECIST chia làm 4 mức độ [95]:

- Đáp ứng hoàn toàn: Các tổn thương u và hạch tan hoàn toàn trên lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh, triệu chứng cơ năng hết hồn tồn, ít nhất kéo dài trong 4 tuần và không xuất hiện tổn thương mới.