Cận lâm sàng

1.1 ĐỘT QỤY NÃO

1.1.7 Cận lâm sàng

*Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT.Scaner)

- Đới với chảy máu não: Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) giúp chẩn đoán sớm và là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định, ổ chảy máu là vùng tăng tỷ trọng (có tỷ trọng từ 50 đến 90 đơn vị Hounsfield).

-Đới với nhồi máu não: Ở giai đoạn cấp tính có các biểu hiện rất kín đáo, giai đoạn muộn hơn biểu hiện điển hình là vùng giảm tỷ trọng theo vùng tưới máu của động mạch bị tắc, vùng giảm tỷ trọng thay đổi theo thời gian, ngoài ra tùy theo mức độ nhồi máu có thể thấy hình ảnh chốn chỗ, phù não kèm theo.

-Nhồi máu ổ khuyết: Thường là những ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở vùng bao trong và các nhân xám trung ương hoặc dưới vỏ [37], [13].

Hình 1. 6 Hình ảnh chảy máu não (CT trong đột qụy, BS Lê Văn Nam)

*Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI)

- Đối với chảy máu não: Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh bệnh lý rõ hơn, đặc biệt ổ tổn thương thân não, hớ sau. Hình ảnh trên MRI thay đổi theo thời gian do sự giáng hóa của máu:

+ Trong những giờ đầu: Giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và Flair

+ Trong những ngày đầu: Đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2, T2* và Flair

+ Trong giai đoạn muộn: Giảm tín hiệu trên T1, T2, T2* và Flair

- Đối với nhồi máu não: Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệt những người bệnh nhồi máu não giai đoạn cấp đến sớm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu và tổn thương nhồi máu não vùng hố sau. Với xung DWI có thể phát hiện tổn thương sau vài phút.

*Chụp mạch não:

-Chụp mạch não sớ hóa xóa nền (DSA): Là phương pháp có độ chính xác cao và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường về mạch máu não.

- Chụp CT mạch máu não (CTA): Giúp khảo sát đánh giá tồn diện về tình hình mạch máu não, các bất thường về mạch máu, tưới máu khối u…

- Chụp MRI mạch não: Có thể phát hiện được các dị dạng mạch, tình trạng hẹp, tắc mạch..

*Xét nghiệm khác: Các xét nghiệm thường quy khác bao gồm: Đánh giá

chức năng đông máu (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer...), các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, glucose máu, điện giải đồ, siêu âm động mạch cảnh,... với mục đích chính là đánh giá tình trạng chung của người bệnh và các yếu tố nguy cơ...

1.1.8 Các yếu tố tiên lượng tử vong

1.1.8.1 Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: Tuổi vừa là yếu tớ nguy cơ đồng thời là ́u tớ có giá trị tiên

lượng tử vong, tuổi càng cao tỷ lệ tử vong và kết cục lâu dài của đột qụy càng tăng. Cứ mỗi 10 tuổi tăng lên, nguy cơ kết cục xấu sẽ tăng gấp 2,2 - 2,5 lần. Đã có nhiều nghiên cứu cơng nhận tuổi là một trong những ́u tớ có giá trị tiên lượng độc lập như:

Béjot, Y. và cộng sự nghiên cứu 1069 người bệnh đột qụy, phân tích hồi quy đa biến nhận thấy những người bệnh lớn tuổi bị đột qụy nặng hơn khi nhập viện, thời gian nằm viện kéo dài [38].

Knoflach, M. và cộng sự nghiên cứu 43163 người bệnh NMN ghi nhận kết cục tốt đạt 88,2% ở những người bệnh đột qụy ≤ 55 tuổi. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy tuổi như một ́u tớ tiên đốn kết cục có ý nghĩa độc lập với mức độ nặng đột qụy, yếu tố nguy cơ, biến chứng. Khi lấy nhóm tuổi 55-65 làm tham chiếu. Các tác giả nhận thấy kết cục tốt giảm dần theo độ tuổi của người bệnh: OR = 3,4 (95% CI; 1,9-6,4) ở nhóm người bệnh 18-35 tuổi, OR = 0,32 (95% CI; 0,28-0,37), và OR = 0,18 (95% CI; 0,14-0,22) cho các nhóm tuổi 66- 75, 76-85, và >85 tuổi (p<0.001) [39].

Trong nghiên cứu của Trần Thị Oanh, tuổi cao được ghi nhận có ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị và phục hồi chức năng ở các bệnh nhân nhồi máu não vào thời điểm 1 năm, người bệnh > 60 tuổi có tỉ lệ phục hồi tớt (mRS 0-3) là 7,7%, trong khi ở nhóm người bệnh ≤ 60 tuổi, tỉ lệ phục hồi tốt là 36,8% với p = 0,001) [40]. Tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng, Phan Văn Mừng, Nguyễn Huy Ngọc….[41], [42].

-Tình trạng ý thức:

Ý thức người bệnh lúc nhập viện được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, điểm Glasgow càng thấp (mức độ hôn mê càng sâu) tiên lượng càng xấu, nguy cơ tử vong cao. Điểm Glasgow là ́u tớ tiên đốn âm cho kết quả điều trị. Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước khẳng định Glasgow khi nhập viện có giá trị tiên lượng độc lập tử vong sau đột qụy.

Weir C.J, Bradford AJ và Lees KR đã nghiên cứu giá trị tiên lượng của bảng điểm Glasgow trong đột qụy não trên 1.517 người bệnh đột qụy dựa trên hai tiêu chí khi đánh giá điểm Glasgow lúc vào viện ở tất cả các người bệnh sau đó so sánh kết quả điều trị là tỷ lệ tử vong sau hai tuần và tỷ lệ hồi phục sau ba tháng. Các tác giả kết luận là điểm Glasgow có giá trị tớt trong tiên lượng tử vong hoặc hồi phục ở người bệnh đột qụy não [43].

Ossama Y và cộng sự nghiên cứu đánh giá vai trò trong tiên lượng đột qụy não của điểm NIHSS và điểm Glasgow trên 127 người bệnh đột qụy nhồi máu não, các tác giả kết luận: Điểm Glasgow dự đốn chính xác tỷ lệ tử vong sau đột qụy do thiếu máu não cục bộ cấp tính và có giá trị dự đốn ngang bằng với điểm NIHSS. Tuy nhiên điểm NIHSS chính xác hơn điểm Glasgow trong đánh giá tình trạng tổn thương nặng [44].

Alexander F. Bautista , MD Rainer Lenhardt và cộng sự nghiên cứu trên 584 người bệnh đột quỵ nhằm tìm các ́u tớ dự báo sớm và tiên lượng bệnh thấy: Thang điểm hơn mê Glasgow có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong. Trong đó điểm Glasgow ở nhóm sớng sót là 12 ± 3 cao hơn so nhóm tử vong (9 ± 4) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001 [45].

Theo các tác giả Tuhrim S (1998); Broderick JP (1993), el Chami B (2000) chia thang điểm hôn mê thành 2 mức độ: (1) ≤ 8 điểm và (2) > 8 điểm, điểm Glasgow ≤ 8 có giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày ở người bệnh chảy máu não. Titu Miah khi nghiên cứu giá trị thang điểm Glasgow trong tiên lượng tử vong trên người bệnh đôt qụy thấy: Điểm Glasgow cho thấy mối quan hệ nghịch đảo với kết quả, tỷ lệ tử vong ở nhóm Glasgow < 8 điểm là 12,07% khơng ai tử

viện là ́u tớ tiên lượng có giá trị trong đánh giá kết quả đột qụy [46]. Nghiên cứu của Bhatia ghi nhận điểm Glasgow trung bình trong nhóm có kết cục xấu và tớt lần lượt là 6 và 13 điểm, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,00 [47].

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Quân và cộng sự (2012) về đặc điểm lâm sàng và một số yếu tớ tiên lượng người bệnh đột qụy có đặt nội khí quản. Nghiên cứu thực hiện hồi cứu (từ 1/2003 đến 6/2012) trên 578 người bệnh đột qụy thơng khí cơ học điều trị tại Trung tâm đột qụy - Bệnh viện 108 gồm chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máu não. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm Glasgow khi thơng khí cơ học ≤ 8 (OR=4,7; CI 3,0 - 7,3) và thơng khí cơ học do tổn thương thần kinh (OR=2,9; CI 1,7 - 5,1) có ý nghĩa tiên lượng độc lập với p<0,05 [48].

Trong nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và Châu Nam Huân, điểm Glasgow có liên quan chặt chẽ với tình trạng sớng còn của người bệnh: Người bệnh có điểm Glasgow ≤ 8 điểm có tỷ lệ tử vong lên tới 87%. Nghiên cứu của Hàn Tiểu Sảo là 70,11%, của Trần Công Thắng là 75,4% [49].

Nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và Trần Thanh Hùng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê về điểm hơn mê Glasgow trước khi đặt nội khí quản giữa 2 nhóm sớng và tử vong. Khi phân tích hồi quy đa biến logistic thì điểm hơn mê Glasgow thấp có giá trị tiên đốn tử vong với p = 0,002, OR = 0,617, CI 95% = 0,453 – 0,842 [50].

-Mức độ tổn thương thần kinh (Điểm NIHSS):

Thang điểm NIHSS là một cơng cụ có hệ thớng nhằm đánh giá một cách tổng quát những tổn thương thần kinh trong đột qụy, điểm NIHSS càng cao mức độ tổn thương thần kinh càng nặng, nguy cơ tử vong càng cao. Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước đều cho thấy điểm NIHSS là một trong những yếu tố quan trọng trong tiên lượng mức độ nặng cững như tử vong ở người bệnh đột qụy não. Dawodu C và Danesi M đã tiến hành nghiên cứu giá trị của NIHSS đối với tiên lượng của NMN ở những người da đen tại Nigeria. Kết quả là: Nhóm người bệnh có điểm NIHSS từ 20 trở lên đều diễn biến nặng hoặc tử vong (tử

vong 56,5%). Nhóm có điểm NIHSS từ 6 đến 14 có tỷ lệ tử vong 11,76%. Tác giả đưa ra kết luận, điểm NIHSS từ 20 trở lên là ́u tớ có giá trị tiên lượng người bệnh NMN nặng hoặc tử vong [51].

Để tiên lượng kết cục sau đột qụy NMN cấp Frankel, M. R và cộng sự

nhận thấy: Kết cục xấu khi thang điểm NIHSS > 17 kèm theo rung nhĩ,

với giá trị tiên đoán dương là 96% (95% CI, 88% - 100%). Tiên lượng kết cục xấu tại thời điểm 24 giờ khi thang điểm NIHSS > 22, với giá trị tiên

đoán dương là 98% (95% CI, 93% - 100%). Tiên lượng kết cục xấu tại

thời điểm 7 đến 10 ngày khi thang điểm NIHSS > 16, với giá trị tiên đoán

dương là 92% (95% CI, 85% - 99%). Các tác giả kết luận sử dụng thang điểm NIHSS trong tuần đầu của NMN cấp có thể nhận ra nhóm người bệnh

có kết cục xấu [52].

Mohamed Al ‐ Khale d , Samer Awwad nghiên cứu trên 613 người bệnh CMN trong 6 năm: Sau khi phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy: Giới tính nữ, điểm NIHSS > 10, tiền sử tăng huyết áp, dùng thuốc kháng đông đường uớng trước đó và chảy máu kéo dài trong não thất là những yếu tố liên quan tử vong sau đột qụy [53].

Nghiên cứu của Rohit Bhatia trên 214 người bệnh chảy máu não ở Ấn Độ cũng cho thấy rằng điểm NIHSS của người bệnh lúc vào viện có liên quan với tử vong bệnh viện [47]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt thấy: Điểm NIHSS cắt ở 21 điểm có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện ở người bệnh CMN với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 85%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,909, KTC

95% là 0,86 – 0,96 [54].

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng thì với mỗi điểm NIHSS lúc nhập viện tăng thêm làm tăng 10-11% nguy cơ tử vong (HR từ 1,097 đến 1,115). Khoảng tin cậy 95% của HR và điểm NIHSS tăng thêm 7 điểm thì nguy cơ tử vong sẽ tăng lên gấp đơi [42].

Thể tích vùng nhồi máu/khới máu tụ càng lớn thì tổn thương nhu mô não càng nhiều, tiên lượng

càng nặng và tỷ lệ tử vong càng cao do gây nên tình trạng phù não sớm, nhiều ảnh hưởng đến kết quả điều trị, cũng như chỉ định các yếu tố can thiệp (khu vực cấp máu của động mạch não giữa). Trong lâm sàng, để đánh giá độ lớn vùng não bị nhồi máu người ta có thể sử dụng thang điểm ASPECT (alberta stroke program early ct score): Điểm ASPECT càng thấp diện tích vùng nhồi máu càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao. Điểm ASPECT là ́u tớ có giá trị độc lập tiên lượng tử vong tương tự điểm NIHSS. Trong nghiên cứu của Trần Công Thắng, Lưu Hồng Minh tiên lượng NMN dựa trên thang điểm ASPECT bằng hình ảnh trên những người bệnh NMN khởi phát trong 48 giờ đầu. ASPECTS có liên quan với NIHSS, GCS và kết cục chức năng sau 3 tháng. Kết quả giá trị tiên đoán kết cục tiên lượng của thang điểm ASPECT có giá trị dương tính là 96%, giá trị âm tính là 93%, khi so sánh độ nhạy giữa thang điểm ASPECT và thang điểm NIHSS, thang điểm ASPECTS có độ nhạy cao hơn (93,3% so với 86,7%), cho nên có tiên lượng kết cục chức năng có giá trị cao hơn NIHSS [55].

Theo Nguyễn Bá Thắng, hình ảnh tổn thương nhồi máu não đánh giá bằng thang điểm ASPECTS ghi nhận nguy cơ tử vong tăng khoảng 4% (HR = 0,959) với mỗi điểm giảm đi. Nhồi máu diện rộng làm tăng nguy cơ tử vong thêm gần 2,1 lần so với nhồi máu não ổ nhỏ [42].

Nghiên cứu của Baird, A. E. và cộng sự đã kết luận phương pháp kết hợp giữa thang điểm NIHSS với hình ảnh cộng hưởng từ kh́ch tán và thể tích tổn thương não trên phim cộng hưởng từ trong những giờ đầu sau khởi phát đột qụy cho kết quả tiên lượng tốt hơn khi sử dụng đơn lẻ một yếu tố. Một nghiên cứu thuần tập lớn với hơn 1800 người bệnh NMN cấp, được chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát, Vogt, G. và cộng sự cho thấy thể tích tổn thương não ban đầu là một ́u tớ tiên đốn độc lập và mạnh với kết cục NMN [56].

Đối với chảy máu não: Khới máu tụ gây bóc tách, chèn ép, đè đẩy tổ

chức não xung quanh gây tổn thương nghiêm trọng nhu mô não do chèn ép gây phù não làm lâm sàng nặng lên. Mặt khác, các sản phẩm hóa giáng của máu là

tụ càng lớn tổn thương não càng nhiều, phù não sớm, tiên lượng xấu có nguy cơ tử vong cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy thể tích ổ máu tụ ≥ 30 cm3 có liên quan chặt chẽ và có giá trị rất cao trong tiên lượng tử vong:

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt cho thấy người bệnh có thể tích ổ chảy máu não ≥ 30cm3 nguy cơ tử vong cao gấp 8,3 lần (1/0,12) so với người bệnh có thể tích ổ chảy máu não < 30cm3 với p = 0,024 [54].

Vũ Anh Nhị và Châu Nam Hn có 71 ca có thể tích ổ chảy máu > 30ml, tử vong chiếm 50 ca và khi phân tích đa biến cũng cho thấy thể tích ổ chảy máu > 30ml là yếu tố tiên lượng tử vong của người bệnh CMN (p = 0,029) [49].

Nghiên cứu của Mạc Văn Hòa cũng cho thấy nhóm người bệnh có thể tích ổ máu tụ > 30ml thì tử vong cao gấp 5,37 lần so với nhóm người bệnh có thể tích ổ máu tụ < 30ml (p < 0,001) ở thời điểm 30 ngày sau CMN. Nghiên cứu của Hemphill JC III cũng cho thấy thể tích khới máu tụ ≥ 30ml là một trong những yếu tố giúp tiên lượng tăng nguy cơ tử vong 30 ngày sau CMN (p = 0,047).

Theo Broderick, J. B. và cộng sự những người bệnh có điểm Glasgow < 9 và thể tích ổ chảy máu > 60 mL có tỷ lệ tử vong là 90%, trong khi đó những người bệnh có điểm Glasgow ≥ 9 và thể tích ổ chảy máu < 30 mL thì tỷ lệ tử vong chỉ 17% [57].

Mansooreh Togha và Khadigeh Bakhtavar nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột qụy CMN trên 122 người bệnh thấy: Các yếu tố liên quan độc lập với tử vong khi nhập viện là điểm Glasgow < 8 điểm, bệnh đái tháo đường, thể tích khới máu tụ và khới máu tụ trong não thất. Trong đó thể tích khới máu tụ trung bình của nhóm tử vong là 34,4 ± 29,8 và nhóm sớng sót là 19,8 ± 15,8 với p=0,004 [58].

- Vị trí tổn thương: Nhìn chung các tổn thương dưới lều thường tiên

lượng xấu hơn so với tổn thường trên lều. Dževdet Smajlović và cộng sự phân tích 352 người bệnh bị chảy máu trong não thấy: Trong tháng đầu tiên có 147 người bệnh tử vong (42%). Tỷ lệ tử vong cao nhất ở người bệnh bị chảy máu thân não (83%) sau đó là chảy máu đa ổ (64%) [59].

Hemphill JC III cũng cho thấy CMN não dưới lều là một trong những yếu tớ có giá trị tiên lượng tử vong ở người bệnh bị CMN ở thời điểm 30 ngày sau CMN. Nghiên cứu của Mạc Văn Hòa cho thấy CMN dưới lều tử vong cao gấp 6,22 lần so với CMN ở trên lều với KTC 95% = 1,86-8,67; p < 0,001 [60], [61].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt: Người bệnh bị chảy máu não dưới lều, tử vong 68,18% và sớng 31,82%, sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê khi phân tích đơn biến (p = 0,004) và khi đưa vào phân tích đa biến thì những người