Hình 1. 9 Trung tâm Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
- Điện tâm đồ: Chẩn đốn suy mạch vành khi người bệnh có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ đã được chẩn đốn, hoặc có cơn đau thắt ngực điển hình và có sự thay đổi các sóng ST, T và sóng Q trên điện tim theo tiêu chuẩn của Minnesota đã được tổ chức y tế thế giới công nhận.
Tiêu chuẩn đánh giá dày thất trái: Trên điện tâm đồ có sóng R cao vượt quá 25 mm ở các đạo trình V5, V6; sóng S dài ở V1, V2; vùng chuyển tiếp dịch sang phải và RV5 + SV1 ≥ 35 mm.
Rung nhĩ: Đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc sau nhập viện ghi nhận có rung nhĩ trên điện tim và/hoặc monitor tim mạch, gồm cả rung nhĩ thường xuyên và rung nhĩ cơn.
- Siêu âm Doppler tim: Tất cả người bệnh được làm siêu âm tim để đánh tổng thể hình thái và chức năng tim trong đó đặc biệt lưu ý các chỉ sớ đánh giá tình trạng suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim như: kích thước các buồng tim, độ dày các thành tim, khả năng co bóp của 2 tâm thất (phân sớ tớng máu EF, %D), tình trạng rới loạn vận động vùng của tâm thất trái, khả năng giãn của tâm thất trái (chức năng tâm trương), áp lực đổ đầy của tâm thất trái, áp lực động mạch phổi, kích thước vòng van cũng như độ hở của van 2 lá, 3 lá, cung lượng tim...Những trường hợp siêu âm phát hiện các bệnh lý tim như: rối loạn vận động vùng, hẹp hở van tim, có dấu hiệu của suy tim (giãn buồng tim, chức năng tâm thu thất trái EF < 40 %,…) sẽ loại ra khỏi nhóm nghiên cứu.
- Chụp CT-scan, MRI sọ não: Ngay sau tiếp nhận, tất cả người bệnh sau khi chẩn đoán sơ bộ theo dõi đột qụy não sẽ được chụp CT-scan hoặc MRI sọ não để chẩn đoán xác định chảy máu não hay nhồi máu não và các ngun nhân khác, tập trung phân tích hình ảnh tổn thương trên phim CT-scan hoặc MRI sọ não để xác định vị trí, kích thước của tổn thương, tình trạng nhu mơ não, các não thất, hiện tượng chèn ép, đè đẩy tổ chức xung quanh…
+ Đối với chảy máu não: ổ chảy máu có tỷ trọng từ 50 - 90 đơn vị
Hounsfield. Sau khi chẩn đoán xác định chảy máu não, tập trung phân tích tình trạng chảy máu như: Sớ lượng, kích thước ổ máu tụ, vị trí chảy máu chia 3 vùng để phân tích: Vùng nhân xám thần kinh trung ương, thùy não, chảy máu dưới lều, đánh giá hiệu ứng chốn chỗ, tình trạng lệch đường giữa (tính từ 5mm trở lên), có hay khơng tràn máu não thất.
+ Nhồi máu não: Ở giai đoạn cấp tính có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xố các rãnh cuộn não…). Giai đoạn muộn biểu hiện bằng các tổn thương giảm tỉ trọng. Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngồi (một nhánh động mạch não
giữa), hình chữ nhật (động mạch não trước). Đới với nhồi máu não phân tích đánh giá: Sớ lượng ổ nhồi máu (một ổ, nhiều ổ), xác định động mạch bị tổn thương (động mạch não trước, não giữa, não sau hoặc tổn thương nhiều vị trí), đánh giá kích thước vùng nhồi máu (chỉ chia 02 nhóm nhồi máu diện rộng và nhóm còn lại, ngồi ra đánh giá tình trạng chốn chỗ, phù não kèm theo.
+ Trong trường hợp người bệnh đến sớm, hình ảnh chụp CT khơng rõ thì tiến hành chỉ định chụp MRI sọ não để chẩn đoán xác định nhồi máu não giai đoạn sớm, nhồi máu ổ khuyết, các ổ nhồi máu nhỏ…Trong giai đoạn cấp của nhồi máu thường thấy hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 (tới), tăng tín hiệu T2 (sáng) ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy - vỏ não. Với xung DWI có thể phát hiện tổn thương nhồi máu sau vài phút. Đối với chảy máu não: Chụp CHT cho hình ảnh bệnh lý rõ hơn, đặc biệt ổ tổn thương thân não, hớ sau.
+ Đánh giá tình trạng phù não trên hình ảnh CT (hoặc MRI) sọ não, Hình ảnh phù não có thể mơ tả như: Vùng thay đổi tỷ trọng, đè đẩy đường giữa, dấu hiệu chèn ép não thất, xóa rãnh cuộn não...
- Đánh giá kích thước khới máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính theo cơng thức của Broderick [106]: V(cm3) = A.B.C/2
A= Đường kính lớn nhất của ổ máu tụ B= Đường lớn nhất vng góc với đường A C= Đường kính theo chiều thẳng đứng Theo Broderick: + Ổ máu tụ nhỏ khi thể tích dưới 30cm3
+ Ổ máu tụ trung bình khi thể tích 30 - 60cm3 + Ổ máu tụ lớn khi thể tích trên 60cm3
-Chẩn đốn nhồi máu não diện rộng khi vùng nhồi máu > 2/3 diện tích tưới máu của động mạch não giữa hoặc thể tích >145ml.
2.2.3.3 Phương pháp phân tích, đánh giá số liệu
-Đánh giá tổng quát đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, Xác định mối liên quan của NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Phân nhóm đới tượng nghiên cứu thành: Nhồi máu não, chảy máu não; Nhóm nam, nữ; phân nhóm theo loại đột qụy, độ nặng của đột qụy... từ đó đánh giá, so sánh và tìm hiểu đặc điểm một sớ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu và xác định mối liên quan của NT - proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như: Mức độ nặng của đột qụy, mức độ hôn mê, mức độ liệt, loại đột qụy, kích thước tổn thương…
- Xác định mối liên quan của NT - proBNP và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy
- Phân nhóm đới tượng nghiên cứu thành 2 nhóm: Nhóm tử vong và khơng tử vong từ đó: Dùng thuật tốn phân tích Logistic đơn biến và đa biến để tìm mới liên quan giữa nồng độ NT - proBNP và một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong sau đột quỵ.
2.2.4 Xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm, các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. So sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng các thuật tốn thớng kê như: So sánh giá trị trung bình, kiểm định Anova, kiểm định đơn biến và đa biến...để đánh giá, so sánh, tìm hiểu mới liên quan giữa BNP với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng...
- Sử dụng phân tích hồi qui binary logistic đơn biến, để xác định các ́u tớ có liên quan đến tiên lượng nặng và tử vong của NMN, CMN. Khi phân tích đơn biến các ́u tớ liên quan có mức ý nghĩa p < 0,05 sẽ được đưa vào tích hồi qui binary logistic đa biến bằng phương pháp đưa vào hết (Enter) nhằm xác định ́u tớ độc lập thật sự có giá trị tiên lượng:
Phân tích hồi qui binary logistic là một kỹ thuật thống kê để xem xét mối liên hệ giữa biến độc lập (biến sớ độc lập có thể là biến sớ rời rạc hoặc liên tục, đơn biến hoặc đa biến) với biến phụ thuộc là biến nhị phân. Trong hồi qui tuyến tính đơn, biến độc lập x và phụ thuộc y liên quan với nhau qua phương trình:
y = α + βx + ε
Trong hồi qui binary logistic, biến phụ thuộc y là biến chỉ có 2 trạng thái 1 và 0 (ví dụ: tử vong hay khơng tử vong). Những biến nghiên cứu có 2 biểu hiện như vậy được mã hóa thành 2 giá trị 0 và 1 được gọi là biến nhị phân.
Khả năng dự báo chính là đặc tính nổi bật của hồi qui nhị phân Binary Logistic. Phân tích đơn biến để tìm hiểu mới liên quan giữa một biến độc lập X (các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng) và biến phụ thuộc Y (tình trạng tử vong), phân tích đa biến để tìm hiểu mới liên quan, tác động đồng thời của nhiều biến độc lập X với biến phụ thuộc Y.
- Tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và ứng dụng đường cong ROC để đánh giá giá trị chẩn đoán, tiên lượng của NT-proBNP trong đột qụy não.
- Đánh giá năng lực chẩn đoán hay độ chính xác của một chỉ sớ dựa vào đường cong ROC (Receiver operating Characteristic curve). Trong đường cong ROC trục tung biểu thị tỉ lệ dương thật (Độ nhạy) và trục hồnh biểu thị tỉ lệ dương tính giả (1 - Độ đặc hiệu). Mỗi vị trí trên đường cong ROC biểu thị một cặp giá trị của độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với một ngưỡng nhất định. Một xét nghiệm có năng lực chẩn đốn tớt khi đường cong ROC nằm ở góc trái trên của đồ thị (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%). Đường cong ROC càng gần góc trái trên thì năng lực chẩn đốn hoặc độ chính xác của xét nghiệm càng cao [56].
Bảng Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC.
Diện tích dưới đường cong ROC Ý nghĩa
> 0,90 Rất tốt ( Excellent )
0,80 đến 0,90 Tớt ( Good )
0,70 đến 0,80 Trung bình ( Fair )
0,60 đến 0,70 Không tốt ( Poor )
0,50 đến 0,60 Khơng có ý nghĩa ( Fail )
- Trong khi phân tích ROC dùng Bảng Coordinates of the Curve giúp xác định điểm cắt. Dùng chỉ số Youden (Youden index) J để xác đinh nồng độ BNP
nào có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Chỉ số J là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1.
J = max (Se+Sp -1)
+ Với Se (Sensitivity) là độ nhạy và Sp (specificity) là độ đặc hiệu + Chọn Se và Sp thế nào cho J có trị sớ cao nhất (dao động từ 0-1)
2.2.5. Đạo đức của nghiên cứu
- Tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích trao đổi cặn kẽ (người bệnh, người nhà người bệnh) để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu.
-Các thơng tin của người bệnh được giữ bí mật.
- Được Hội đồng đạo đức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thông qua và cho phép tiến hành.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Người bệnh được chẩn đoán ĐQN, phù hợp tiêu chuẩn chẩn đốn và tiêu chuẩn loại trừ
Nhóm chảy máu não
Nhóm nhồi máu não
1. Đánh giá, nhận xét một số đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như: Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, triệu chứng khởi phát…
2. Phân tích tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Nhóm I: Tử vong Nhóm II: Khơng tử
vong
Xác định mối liên quan của NT- proBNP và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy bằng phân tích Logistic đơn biến
Sau khi phân tích Logistic đơn biến đưa các yếu tố có liên quan với tử vong sau đột qụy vào phân tích Logistic đa biến để xác
định các yếu tố có liên quan độc lập với tử vong sau đột quỵ
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP ở người bệnh đột qụy não
3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Bảng 3. 1 Sự phân bớ theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi CMN NMN Chung p (n; %) (n; %) (n;%) < 60 38 (34,5) 29 (15,3) 67 (22,3) 60-69 31 (28,2) 47 (24,7) 78 (26,0) p < 0,001 70-79 20 (18,2) 51 (26,8) 71 (23,7) (tuổi trung ≥ 80 21 (19,1) 63 (33,2) 84 (28,0) bình nam, Tổng 110 (36,7) 190 (63,3) 300 (100) nữ) Tuổi trung bình 65,8 ± 13,2 72,8 ± 12,5 70,2 ± 13,2
Người cao tuổi nhất 99 tuổi
Người nhỏ tuổi nhất 34 tuổi
Nhận xét: Người bệnh đột qụy chủ yếu là trên 60 tuổi. Độ tuổi trung bình
chung của nhóm nghiên cứu là 70,2 ± 13,2 tuổi. Độ tuổi trung bình của nhóm nhồi máu não cao hơn nhóm chảy máu não, với p < 0,001.
Bảng 3. 2 Sự phân bớ theo giới của nhóm nghiên cứu
Giới tính CMN NMN Chung p
(n;%) (n;%) (n;%)
Nam 72 (65,6) 115 (60,5) 187 (62,3)
Nữ 38 (34,4) 75 (39,5) 113 (37,7) 0,458
Tổng 110 190 300
Nhận xét: Tỷ lệ đột qụy ở Nam giới (62,3%) cao hơn ở Nữ giới (37,7%),
khơng có sự khác biệt tỷ lệ nam nữ giữa nhóm nhồi máu não và chảy máu não với p >0,05.
3.1.2 Một số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Bảng 3. 3 Một sớ ́u tớ nguy cơ đột qụy não của nhóm nghiên cứu
́u tớ nguy cơ CMN NMN Chung p
(n=110) (n=190) (n=300)
Tăng huyết áp 81 (73,6) 157 (82,6) 238 (79,3) 0,064 Rới loạn chuyển hóa Lipid 62 (56,4) 131 (68,9) 193 (64,3) 0,028 Đột qụy não cũ 13 (11,8) 61 (32,1) 74 (24,7) <0,001 Đái tháo đường 8 (7,3) 36 (18,9) 44 (14,7) 0,006
Hút thuốc lá 15 (13,6) 20 (10,5) 35 (11,7) 0,419 Uống rượu 13 (11,8) 5 (2,6) 18 (6,0) 0,001
Nhận xét: Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là THA chiếm tỷ lệ 79,3%, tiếp
theo là rới loạn chuyển hóa Lipid. Tỷ lệ rới loạn lipid, đột quỵ não cũ, đái tháo đường ở nhóm NMN cao hơn CMN sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê, p<0,05.
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3. 4 Triệu chứng lâm sàng khởi phát
Lâm sàng khởi phát CMN NMN Chung
(n;%) (n;%) (n;%)
Liệt nửa người 101 (91,8) 175 (92,1) 276 (92,0)
Đau đầu 83 (75,5) 120 (63,2) 203 (67,7)
Buồn nôn, nôn 29 (26,2) 17 (8,9) 46 (15,3)
Nói khó/thất ngơn 80 (72,7) 137 (72,1) 217 (72,3)
Chóng mặt 36 (23,6) 65 (34,2) 101 (33,7)
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy liệt nửa người là triệu chứng khởi
Bảng 3. 5 Thời gian từ khởi phát đột qụy não đến khi nhập viện
Thời gian CMN NMN Chung Tỷ lệ (%)
(n=110) (n=190) (n=300)
< 6h 61 69 130 43,3
Từ 6 - 24h 40 78 118 39,3
> 24h 9 43 52 17,4
Nhận xét: Số lượng người bệnh nhập viện trong vòng 24 giờ chiếm 82,6%
(trước 6 giờ: 43,3%).
Bảng 3. 6 Đặc điểm huyết áp của người bệnh khi nhập việnSố lượng Số lượng Tăng huyết áp Tỷ lệ CMN NMN Chung (n=110) (n=190) (n=300) Bình thường 15 40 55 18,3 Độ I 32 63 95 31,7 Độ II 63 87 150 50,0 HATTTB 161,6 ± 27,5 154,0 ± 25,2 156,8 ± 26,3
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh nhập viện có tăng huyết áp chiếm 81,7%, tăng
huyết áp độ II chiếm 50%. Huyết áp tâm thu trung bình là 156,8 ± 26,3 mmHg. Bảng 3. 7 Phân loại đột qụy
Loại Đột qụy Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhồi máu não 190 63,3
Chảy máu não 110 36,7
Tổng 300 100
Nhận xét: Đột qụy nhồi máu não chiếm tỷ lệ (63,3%) cao hơn chảy máu não (36,7%)
Bảng 3. 8 Một số đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứuSớ lượng (n=300) Sớ lượng (n=300) Lâm sàng p CMN NMN Chung (n; %) (n;%) (n;%) Nhịp tim nhanh 17 (15,5) 29 (15,3) 46 (15,3) 0,965 Liệt nửa người 103 (93,6) 183 996,3) 286 (95,3) 0,289 Rối loạn cảm giác 50 (45,5) 71 (37,4) 121 (40,3) 0,169
Đau đầu 95 (86,4) 168 (88,4) 263 (87,7) 0,601
Chóng mặt 61 (55,5) 110 (57,9) 171 (57,0) 0,681 Buồn nôn/nôn 47 (42,7) 39 (20,5) 86 (28,7) <0,001
Liệt VII 69 (62,7) 135 (71,1) 204 (68,0) 0,136
Nói khó/thất ngơn 91 (82,7) 155 (81,6) 246 (82,0) 0,803 Rối loạn cơ tròn 50 (45,5) 42 (22,1) 92 (30,7) <0,001 Thở máy 46 (41,8) 21 (11,1) 67 (22,3) <0,001
Viêm phổi 32 (29,1) 49 (25,8) 81 (27,0) 0,535
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là: Liệt nửa người (95,3%); Đau đầu (87,7%) Liệt dây VII trung ương (68%). Có 67 (22,3%) người bệnh có suy hơ hấp phải thở máy.
- Tỷ lệ người bệnh bị rối loạn cơ tròn, thở máy, nơn ở nhóm chảy máu não (45,5%, 41,8% và 42,7%) cao hơn so với nhóm người bệnh nhồi máu não
Bảng 3. 9 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo các thang điểmNhóm Nhóm Lâm sàng CMN NMN Chung (n; %) (n; %) (n; %) ≤ 8 điểm 18 (16,4) 6 (3,2) 24 (8,0) Glasgow 9-14 điểm 73 (66,4) 114 (60,0) 187 (62,3) 15 điểm 19 (17,3) 70 (36,8) 89 (29,7) ≤ 6 điểm 22 (20,0) 79 (41,6) 101 (33,7) NIHSS 7-15 điểm 41 (37,3) 78 (41,1) 119 (39,6) > 15 điểm 47 (42,7) 33 (17,4) 80 (26,7) Liệt nhẹ 27 (24,5) 77 (40,5) 104 (34,6) Sức cơ Liệt nặng 52 (47,3) 91 (47,9) 143 (47,7)
Liệt hoàn toàn 31 (28,2) 22 (11,6) 53 (17,7)
Rankin ≤ 3 điểm 32 (29,1) 86 (45,3) 118 (39,3)
Từ 4-5 điểm 78 (70,9) 104 (54,7) 182 (60,7)
Nhận xét:
- Người bệnh nhập viện với điểm Glasgow từ 9-14 điểm gặp nhiều nhất (62,3%); có 24 người bệnh có điểm Glasgow ≤ 8 điểm, chủ yếu ở gặp ở người bệnh CMN (18 trường hợp chiếm 16,4%) cao hơn so với nhóm nhồi máu não (3,25%).
- Có 80 (26,7%) người bệnh có điểm NIHSS > 15 điểm trong đó nhóm CMN chiếm 42,7% cao hơn so với nhóm nhồi máu não 17,4%.
- Có 47,7% người bệnh liệt mức độ nặng và 17,7% người bệnh liệt hoàn tồn chủ ́u gặp ở nhóm chảy máu não 28,2%.
3.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3. 10 Một sớ đặc điểm xét nghiệm của nhóm nghiên cứuSớ lượng (n=300) Số lượng (n=300)
Thông số p
CMN NMN Chung
(n; %) (n; %) (n; %)
Thiếu máu (giảm Hb) 19 (17,3) 41 (21,6) 60 (20,0) 0,369 Tăng Bạch cầu 57 (51,8) 68 (35,8) 125 (41,7) 0,007 Tăng Glucose 52 (48,6) 75 (39,7) 127 (42,9) 0,137 Rối loạn điện giải 78 (70,9) 127(66,8) 205 (68,3) 0,466 Tăng Cholesterol 43 (39,4) 88 (47,6) 131(44,6) 0,176 Tăng Triglycerid 32 (29,4) 68 (36,6) 100 (33,9) 0,207
Giảm HDL-C 14 (13,0) 43 (23,1) 57 (19,4) 0,034
Tăng LDL-C 11 (10,4) 33 (17,8) 44 (15,1) 0,087
Tăng Procalcitonin 18 (26,9) 34 (32,4) 52 (30,2) 0,442
Nhận xét: Những rối loạn cận lâm sàng thường gặp là: Rối loạn lipid máu,
tăng bạch cầu và rới loạn điện giải. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ tăng bạch cầu và giảm HDL-C giữa nhóm chảy máu não và nhồi máu não với p<0,05. Bảng 3. 11 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT hoặc MRI ở người bệnh chảy máu não
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
(n =110)
Tràn máu não thất 36 32,7