1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng
1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển
Cũng như CEI, nguyên lý của phương pháp PCEA là ức chế cảm giác đau theo khoanh đoạn tuỷ kết hợp với sự chủ động của BN trong việc kiểm soát cơn đau cũng như nhu cầu sử dụng thuốc tê để giảm đau. BN chỉ cần bấm nút yêu cầu, một thể tích thuốc tê đã được cài đặt sẽ được bơm vào khoang NMC và mang lại hiệu quả giảm đau tức thì.
PCEA thể hiện rõ sự ưu việt hơn giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch, thường được sử dụng cho việc điều trị đau cấp tính, hiệu quả giảm đau tối ưu nhờ phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với một opioid. Nhiều nghiên cứu kết luận PCEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lịng hơn, tiêu thụ ít thuốc giảm đau hơn và ít tác dụng khơng mong muốn như ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với giảm đau NMC liên tục [86].
Phương pháp PCEA tối ưu hóa hiệu quả giảm đau bằng việc cung cấp thuốc giảm đau theo đường NMC theo yêu cầu của bệnh nhân đồng thời cố gắng giảm thiểu tác dụng không mong muốn [62]. PCEA đã được áp dụng
nhiều năm cho điều trị đau cấp tính sau phẫu thuật lồng ngực, ổ bụng và chi dưới, với hiệu quả tối ưu khi kết hợp thuốc tê nồng độ thấp với 1 opioid. Đặc biệt, có ý nghĩa sau mổ ngực và bụng vì nó cắt phản xạ ức chế cơ hoành, giảm đáp ứng stress phẫu thuật. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít tác dụng phụ (ít ức chế giao cảm và vận động hơn) mang lại nhiều sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với CEI [86]. Các nghiên cứu quan sát cho thấy PCEA là một kỹ thuật hiệu quả được sử dụng một cách an tồn sau các ca phẫu thuật thơng thường [62]. Một nghiên cứu sử dụng PCEA với bupivacain và fentanyl trên 1.030 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy PCEA có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả và an tồn, cụ thể điểm đau trung bình là 1 khi nghỉ ngơi và 4 với hoạt động vào ngày hậu phẫu đầu tiên [86].
Các thông số tối ưu cho PCEA như liều yêu cầu, thời gian khóa, liều truyền liên tục,… khơng được xác đinh rõ ràng. Để giảm đau sau mổ, liều yêu cầu sử dụng phổ biến nhất từ 2 - 4ml (sử dụng thuốc tê phối hợp với nồng độ thấp opioid), thời gian khóa trung bình 10-20 phút, tốc độ truyền liên tục từ 3- 10ml/h. Ngược lại, với IV- PCA, hầu hết các nghiên cứu đều nhất trí nên sử dụng liều truyền liên tục với PCEA. Đặc biệt khi sử dụng thuốc tê để tối ưu hóa các lợi ích tiềm năng về sinh lý học của giảm đau NMC và duy trì phong bế thần kinh liên tục. Dung dịch dùng trong PCEA thường là sự phối hợp thuốc tê và một opioid tan trong mỡ như fentanyl hoặc sufentanil. Sử dụng nồng độ loãng thuốc tê tác dụng dài như bupivacain 0,05% - 0,125%, levobupivacain 0,05% - 0,125% và ropivacain 0,1% - 0,2% để vừa có tác dụng giảm đau vừa giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc tê. Việc kết hợp opioid và thuốc tê cho kết quả giảm đau tốt hơn so với dùng thuốc tê hoặc opioid đơn thuần [144]
Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp PCEA với phác đồ có liều duy trì được đặt sẵn, ngoài ra thiết bị PCA cho phép bệnh nhân tự bolus thuốc giảm đau khi đau tăng lên theo liều đã được cài đặt.
Sử dụng giảm đau NMC trong các ca phẫu thuật vùng ngực, bụng có thể ngăn chặn các phản xạ stress sau phẫu thuật, ức chế cơ hồnh, việc kiểm sốt tốt các cơn đau sau mổ hay phản xạ cơ thể có vai trị quan trọng trong việc điều trị và hồi phục nhanh, góp phần làm tăng tỷ lệ thành công cho ca phẫu thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau mổ, đặc biệt là người cao tuổi [86].
Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ BN để đánh giá chính xác về tính hiệu quả, độ an tồn và các tác dụng khơng mong muốn, đây là một phần rất quan trọng của sử dụng PCA. Việc đánh giá bệnh nhân thường xuyên bao gồm điểm đau (cả lúc nghỉ và vận động), điểm an thần, tần số thở, lượng thuốc tê tiêu thụ (số lần yêu cầu / số lần đáp ứng); các tác dụng không mong muốn và mức độ của nó cũng như bất kỳ sự thay đổi chương trình hoạt động nào của máy PCA.
Vị trí ngồi màng cứng ở cột sống ngực được cho là nguy hiểm hơn so với đặt ngoài màng cứng vùng thắt lưng vì tăng nguy cơ tổn thương thần kinh ở tủy sống. Tuy nhiên, các biến chứng liên quan đến TEA là tương đối hiếm.
Năm 2011, Manion S và cộng sự thống kê trên 4.185 bệnh nhân được đặt catheter NMC ngực cho kết quả tỷ lệ biến chứng chung là 3,1% gồm có: không thành công (1,1%), thủng màng cứng (0,7%), đau kéo dài sau phẫu thuật (0,2%) và tổn thương thần kinh ngoại biên (0,2%) [91].
Phương pháp giảm đau NMC cũng được cho là có thể gây ra tổn thương khi tiến hành kỹ thuật. Có những báo cáo cho thấy, kỹ thuật gây tê NMC có thể làm thủng màng cứng, tổn thương dây chằng cột sống, chọc vào mạch máu… Các biến chứng này trở nên nguy hiểm khi lượng thuốc tê được đưa vào là lớn hơn rất nhiều so với thuốc tê tiêm vào tủy sống. Ngoài ra, các tai biến tại vị trí gây tê như đau kéo dài tại vị trí gây tê sau khi kết thúc giảm đau thậm chí khiến bệnh nhân phải tiến hành điều trị. Nhiễm trùng vùng chọc kim
và vị trí đặt catheter là một biến chứng nguy hiểm do có thể dẫn tới nhiễm khuẩn khoang NMC, khoang dưới nhện [103].
Một hạn chế nữa của phương pháp là không thể giảm đau cho phẫu thuật vùng đầu mặt cổ, phẫu thuật vào cột sống. Không thể thực hiện kỹ thuật ở bệnh nhân có nguy cơ cao như rối loạn đông máu, shock mất máu, huyết động không ổn định, bất thường về cột sống [103].
Giảm đau NMC và giảm đau đa mô thức
Ngay từ đầu kỷ nguyên ERAS, giảm đau NMC đã được coi là phương pháp giảm đau sau mổ tối ưu và được tích hợp vào hầu hết các giao thức ERAS liên quan đến phẫu thuật lồng ngực-bụng và chi dưới.
Theo các thử nghiệm lâm sàng, khuyến cáo nên áp dụng giảm đau NMC liên tục (với opioid hoặc khơng có opioid) sau khi phẫu thuật mở bụng, để giảm đau tốt hơn và ít biến chứng hơn trên hệ hô hấp, so với việc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch. Đồng thời, giảm đau NMC dẫn đến sự phục hồi chức năng ruột sớm hơn so với phương pháp giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) cũng như giảm phản ứng căng thẳng và kháng insulin và giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp và tim mạch trong phẫu thuật đại trực tràng [1].
Tuy nhiên, giảm đau NMC cũng có ảnh hưởng đến huyết động và hỗ trợ huyết động tạm thời là điều cần thiết. Đây là hệ quả của ức chế thần kinh giao cảm. Một tỷ lệ thấp có nguy cơ tụ máu ngồi màng cứng và áp xe ngoài màng cứng. Mặc dù gần đây có một số yêu cầu tìm một giải pháp thay thế, nhưng cho đến thời điểm hiện tại, giảm đau NMC vẫn là một tiêu chuẩn vàng, và là một trụ cột trong thực hành ERAS cho các phẫu thuật vùng bụng – ngực.
1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA
Khác với kỹ thuật giảm đau NMC liên tục, PCEA cần được cài đặt các thơng số gồm có: liều khởi cầu (liều tấn cơng), liều u cầu, thời gian khố, giới hạn liều, tốc độ truyền nền.
- Liều tấn công, liều khởi đầu (loading dose, initial dose): các máy
PCA hiện nay đều được cài đặt thông số này, đây là lượng thuốc tê với thể tích biết trước được máy bơm vào khoang NMC khi bắt đầu thực hiện q trình tự kiểm sốt giảm đau, nhằm đưa điểm VAS của bệnh nhân về giá trị < 4. Liều khởi đầu cũng có thể được thực hiện bằng tay trong trường hợp máy chưa được cài đặt này. Liều khởi đầu do nhân viên y tế cài đặt để chuẩn độ nhằm tìm nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau, thiết lập giảm đau. Tùy theo loại thuốc, tình trạng bệnh nhân, đường dùng mà chọn liều khởi đầu khác nhau. Thông thường, trong 30 phút đầu tiên, nhân viên y tế theo dõi và đánh giá độ đau để ước đoán lượng thuốc giảm đau cần thiết và thiết lập chiến lược chống đau phù hợp cho bệnh nhân.
- Liều gia tăng, liều yêu cầu (bolus dose, demande dose): Liều yêu
cầu là lượng thuốc được tiêm vào khoang NMC bởi máy PCA khi bệnh nhân bấm nút tự điều khiển. Độ lớn của liều yêu cầu ảnh hưởng tới sự thành cơng của q trình giảm đau bệnh nhân tự điều khiển: nếu liều quá nhỏ, giảm đau sẽ không thỏa đáng; liều quá lớn, tác dụng phụ sẽ quá mức.
Liều yêu cầu tối ưu là liều mang lại tác dụng giảm đau tối ưu cho bệnh nhân mà không xuất hiện tác dụng không mong muốn; nhưng bệnh nhân có thể bù đắp một phần bằng cách tăng số lần yêu cầu nếu liều này là quá nhỏ. Độ lớn của liều yêu cầu cần được điều chỉnh sau khi đánh giá điểm đau. Thực tế lâm sàng người ta ít thay đổi liều bolus trong quá trình giảm đau.
- Thời gian khoá (lockout interval): Thời gian khóa là khoảng thời
gian tối thiểu cho phép giữa hai lần bệnh nhân bấm nút yêu cầu giảm đau thành công. Thời gian khóa được thiết kế để ngăn ngừa quá liều do bệnh nhân cố ý hoặc vơ tình bấm nút PCA liên tục. Lý tưởng là nó phải đủ lâu với hiệu quả giảm đau tối đa cho đến khi bệnh nhân đòi hỏi bổ xung thuốc giảm đau mà không xảy ra hiện tượng "chồng" liều. Cài đặt khoảng thời gian khóa căn
cứ vào thuốc sử dụng, độ lớn của liều yêu cầu và đường sử dụng. Theo quy ước, khoảng thời gian khóa được sử dụng từ 5 đến 15 phút.
- Giới hạn liều (dose limit): thiết bị PCA cho phép lựa chọn tổng thể
tích thuốc tê được bơm vào khoang NMC trong khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ với mục đích bổ sung cho việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Khi bệnh nhân đã nhận đủ thể tích thuốc tê vào khoang NMC trong khoảng thời gian cài đặt, thì cho dù có bấm nút PCA, máy sẽ không cung cấp thêm thuốc tê.
- Tốc độ truyền nền, (background infusion rate): còn được gọi là liều truyền liên tục, thông số được cài đặt hoặc không tuỳ theo lựa chọn của người sử dụng và không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không.
Khi thực hiện IV-PCA, liều truyền liên tục sẽ cải thiện chất lượng giảm đau ở người trưởng thành nhưng lại có nguy cơ tăng tác dụng không mong muốn, đặc biệt liên quan đến ức chế hơ hấp trong đêm. Vì thế nó khơng được khuyến cáo sử dụng ở người cao tuổi nhưng có thể được sử dụng trong một số trường hợp, ví dụ ở những bệnh nhân đã từng sử dụng opioid và những bệnh nhân có dung nạp opioid. Nếu bệnh nhân nhận liều truyền liên tục mà không sử dụng các liều yêu cầu chứng tỏ liều truyền liên tục đang sử dụng quá cao. Ngược lại, liều truyền liên tục lại có lợi ích ở trẻ nhỏ, mặc dù có một số nghi ngờ về tốc độ truyền lý tưởng. Với morphin, liều truyền liên tục nên lựa chọn là 4 µg/kg/giờ vì cải thiện giấc ngủ, ít giảm oxy máu, ít buồn nôn và nôn. Khi liều truyền liên tục cao hơn đến 20 µg/kg/giờ khơng những không cải thiện hơn về chất lượng giảm đau mà còn làm tăng tỉ lệ giảm oxy máu, an thần quá mức, buồn nôn và nôn so với chế độ PCA đơn thuần [11].
Trái ngược với IV-PCA, hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nên sử dụng liều truyền liên tục với PCEA, khi sử dụng thuốc gây tê, để tối ưu hóa lợi ích sinh lý tiềm tàng của giảm đau ngồi màng cứng và duy trì phong tỏa thần kinh liên tục. Kim Y.J (2021) nhận thấy, khi giảm đau đường ngoài
màng cứng ngực theo phương thức PCEA với liều truyền liên tục ≥ 3 ml/h có thể duy trì mức ức chế cảm giác ở 4 khoanh đoạn, đáp ứng được nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật [77]. Các giải pháp giảm đau PCEA nói chung là sự kết hợp giữa thuốc gây tê và opioid tan trong lipid (fentanyl hoặc sufentanil), mặc dù opioid ưa nước (morphine và hydromorphone) cũng đã được sử dụng rộng rãi. Sử dụng các thuốc gây tê liều thấp trong thời gian dài kết hợp với opioid cho kết quả giảm đau vượt trội so với chỉ dùng thuốc tê đơn thuần. Khi so sánh với CEI, PCEA cung cấp giảm đau tương đương cho nhiều quy trình phẫu thuật, có thể mang lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân và nhân viên y tế.
Việc xác định tốc độ truyền thích hợp địi hỏi phải xem xét một số yếu tố bao gồm BMI, giới tính và tuổi tác, những yếu tố này có thể gây ra ảnh hưởng tới hiệu quả PCEA [142]. Ngoài ra, mức độ đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau có thể thay đổi theo thời gian sau phẫu thuật.
Nói chung, cường độ đau sau phẫu thuật nặng hơn vào ngày phẫu thuật; mức độ và tần số giảm dần theo thời gian. Do đó, truyền nền với liều tốc độ cố định khơng đổi có thể khơng đáp ứng hiệu quả những nhu cầu này. Tuy nhiên, việc thay đổi liều truyền nền có thể được bù đắp bằng cách đáp ứng với liều yêu cầu của bệnh nhân.
- Số lần đáp ứng/ tổng số lần yêu cầu: Số lần bấm có đáp ứng là số lần bấm yêu cầu giảm đau thành công (bệnh nhân nhận được thuốc từ máy PCA) so với tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu. So sánh hai thông số này để đánh giá các thông số cài đặt trên máy đã phù hợp để đạt được hiệu quả giảm đau thỏa đáng cho bệnh nhân chưa.
Thông dụng hơn là ghi lại tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu trên tổng số lần bấm có đáp ứng, cịn gọi là tỉ số A/D (Attempts versus Deliveries). Đây là tỉ số giữa tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu trên số lần đáp ứng (đưa lượng thuốc bolus theo cài đặt vào bệnh nhân) của máy. Tỉ số A/D phản ánh tốt hơn về nhu cầu giảm đau của bệnh nhân, được tính tốn tự động và lập
biểu đồ trên các máy PCA thế hệ mới. Nó được sử dụng để đánh giá giảm đau đã thỏa đáng hay chưa, khi tỉ lệ A/D lớn hơn 3/1 gợi ý các thơng số cài đặt chương trình giảm đau chưa thỏa đáng, thường là do khoảng thời gian khóa kéo dài hoặc bệnh nhân chưa hiểu cách sử dụng.
Năm 2009, trong một tổng kết các nghiên cứu về giảm đau PCEA cho chuyển dạ - đẻ, Halpern và cộng sự nhận thấy rằng, một liều truyền nền đem lại hiệu quả giảm đau tốt ngay cả với dung dịch có nồng độ thuốc tê thấp. Dung dịch bupivacain hoặc ropivacain nồng độ thấp không gây ức chế vận động. Tuy nhiên với nồng độ quá thấp thì lại cần tốc độ truyền cao. Các tác giả khuyến cáo rằng, ropivacain đạt được hiệu quả ngay cả với nồng độ 0,08% nhưng cần tốc độ truyền nền lên tới 10ml/h [63].
Vì vậy, cần có sự tính tốn để chọn lựa các thông số được cài đặt sao cho phù hợp. Đối với PCEA, hầu hết các tác giả đều lựa chọn tốc độ truyền nền từ 2 – 10 ml/h trong khi thời gian khố phụ thuộc vào tính chất dược lý của thuốc gây tê, thông thường từ 5 – 15 phút. Cùng với việc cài đặt thời gian khoá, sử dụng tốc độ truyền nền giúp làm giảm liều yêu cầu, làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc và các tác dụng không mong muốn trong khi đảm bảo sự ổn định của hiệu quả giảm đau trong suốt thời gian sử dụng PCEA.