1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
1.5.1. Trên thế giới
Giảm đau NMC bằng ropivacain và fentanyl
Các nghiên cứu sử dụng ropivacain đơn thuần đường NMC trong 24 đến 72 giờ cho thấy một tỷ lệ lớn bệnh nhân (lên đến 50%) phải dùng thuốc giảm đau bổ sung hoặc bị rút khỏi nghiên cứu vì khơng giảm đau đủ theo yêu cầu. Điều này hợp lý vì sự thải trừ theo từng pha với ropivacain nhanh hơn so
với bupivacain; tuy nhiên, khi kết hợp với fentanyl (2 đến 4 μg / mL), ropivacain 0,2% cung cấp chất lượng giảm đau tương tự như bupivacain (0,1% đến 0,2%) [121].
Berti M (2000) thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi với 32 bệnh nhân ASAI-III sau mổ bụng lớn được đặt catheter NMC tại T8- T10, sau đó là giảm đau NMC với hỗn hợp bupivacain / fentanyl hoặc ropivacain / fentanyl cho kết luận khơng có sự khác biệt trong giảm cảm giác đau, ức chế vận động, mức độ an thần, độ bão hòa oxy mao mạch và các tác dụng không mong muốn khác [34].
Năm 2005, Asaha Suzuki tiến hành nghiên cứu hiệu quả của trong giảm đau liên tục đường NMC ngực bằng ropivacain 0,2% kết hợp fentanyl 1,67 µg/ml sau phẫu thuật lồng ngực ở 30 bệnh nhân. Với bệnh nhân cao trên 155cm, tốc độ truyền là 6ml/h và 4 ml/h cho những bệnh nhân thấp dưới 155cm. Trong trường hợp cần bổ sung thuốc tê, các bệnh nhân sẽ được tiêm thêm một thể tích 3ml sau mỗi 60 phút. Tác giả nhận thấy, ngồi duy trì tốc độ truyền liên tục đường NMC, việc bổ xung một thể tích thuốc tê nhỏ sẽ giảm đau tốt với các dấu hiệu sinh tồn ổn định mà không xảy ra các tác dụng khơng mong muốn, ngoại trừ 3 bệnh nhân có buồn nôn nhẹ [141].
Nghiên cứu của Koh JC (2017) thực hiện trên 2.435 bệnh nhân sử dụng PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl (1–10 μg/mL). Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau được duy trì tốt từ 6 – 48 giờ sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn, tụt huyết áp...[81].
M Berti (2000) đã thực hiện một nghiên cứu mù đôi nhằm đánh giá tác dụng khi bổ sung fentanyl nồng độ thấp vào ropivacain 0,2% để giảm đau PCEA cho 32 bệnh nhân ASA I, II và III, được phẫu thuật bụng lớn có chuẩn bị, bao gồm cắt ruột, cắt gan và cắt tụy. Bệnh nhân gồm hai nhóm với 0,2% ropivacain (n = 16) hoặc 0,2% ropivacain kết hợp fentanyl nồng độ 2 μg/ml (n = 16). Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về giảm đau hay các tác
dụng phụ khác được quan sát thấy giữa hai nhóm. Thêm fentanyl (2μg/ml ) vào 0,2% ropivacain làm giảm tổng lượng thuốc tê cần thiết (từ 230 ml/48h xuống 204 ml/48h), tuy nhiên có thể dẫn đến giảm SpO2 ngoại vi trong 48 giờ sau khi phẫu thuật [33].
Shin Hyung Kim (2013) phân tích dữ liệu thu thập trên 2.276 bệnh nhân phẫu thuật lớn có chuẩn bị được PCEA với ropivacain và fentanyl. Kết quả cho thấy điểm đau trung bình tại thời điểm từ 1 đến 6 giờ sau phẫu thuật ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng hoặc ngực lớn cao hơn so với các phẫu thuật khác. Buồn nôn và nôn (20%) và ức chế vận động (15%) là tác dụng không mong muốn chủ yếu liên quan đến PCEA trong giai đoạn 48 giờ sau phẫu thuật. Có 329 bệnh nhân (14%) đã ngừng PCEA sau 48 giờ sau phẫu thuật. Kết quả này cho thấy việc sử dụng PCEA có hiệu quả giảm đau thích hợp trong giai đoạn 48 giờ sau phẫu thuật [78].
Năm 2018, Shruti Shrikant Patil tiến hành so sánh tác dụng giữa ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 μg/ml với levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 μg/ml để giảm đau đường NMC sau phẫu thuật bụng lớn ở 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm 0,125% levobupivacain fentanyl 1 μg/ml (Nhóm B) hoặc 0,125% ropivacain với fentanyl 1 μg/ml (Nhóm R) [108]. Sau khi theo dõi trong vịng 24 giờ sau mổ, các thơng số và điểm VAS ở hai nhóm là tương đương, mức độ ức chế cảm giác đau cao hơn ở nhóm B, tuy nhiên khơng mang ý nghĩa thống kê. Shruti kết luận, ở nồng độ 0,125% và kết hợp với fentanyl 1 μg/ml, cả ropivacain và bupivacain đều an tồn và có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật [108].
Năm 2018, Kulkarni đưa ra kết quả khả quan hơn với sự kết hợp của ropivacain và fentanyl. Nghiên cứu được thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật lớn ổ bụng chỉ ra rằng, điểm VAS khi nghỉ và khi ho ở Nhóm BF (bupivacain và fentanyl) cao hơn so với nhóm RF (ropivacain và
fentanyl). Nhóm RF có mức tiêu thụ thuốc ít hơn, yêu cầu thuốc tiêm PCEA thấp hơn và ít bị ức chế vận động hơn so với nhóm BF [82].
Giảm đau ngồi màng cứng với ropivacain ở các nồng độ khác nhau
Đã có nhiều nồng độ ropivacain khác nhau được các nghiên cứu đánh giá về hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của Katz J. A (1990) đã so sánh các nồng độ ropivacain 0,5%, 0,75% và 1,0% trong giảm đau đường NMC [75]. Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của ropivacain nồng độ 0,75% là tốt nhất trong 3 nhóm. Tuy nhiên, ức chế vận động của ropivacain nồng độ 0,75% và 1,0% lại cao hơn đáng kể so với nồng độ 0,5% (p<0,001).
Khi so sánh ba nồng độ khác nhau 0,2%, 0,5% và 0,75% ropivacain đường NMC để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, Amitesh Pathak (2017) và cộng sự kết luận rằng ropivacain nồng độ 0,5% và 0,75% có hiệu quả tương đương và đủ để giảm đau sau phẫu thuật. Với nồng độ ropivacain 0,2%, bệnh nhân có thời gian ức chế vận động và giảm đau ngắn hơn rõ rệt [107].
Nghiên cứu của Zhang Jie (2007) tiến hành đánh giá nồng độ ropivacain 0,2% và 1% trong giảm đau NMC ở 60 bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng cho thấy tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng sevoflurane của bệnh nhân đáng kể ở cả hai nhóm, trong đó nhóm 1% giảm nhiều hơn so với nhóm 0,2% [157]. Tác giả cho rằng, nhờ cơ chế hấp thụ ropivacain qua màng cứng mà nhiều sợi thần kinh hướng tâm ở tuỷ sống bị ức chế dẫn tới giảm độ mê. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng với các mức nồng độ ropivacain khác nhau hiệu quả giảm đau là khác nhau.
Các nghiên cứu khác cho thấy việc kết hợp ropivacain với fentanyl cho phép giảm liều thuốc tê mà vẫn giữ nguyên hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của Whitesite R. (2000) so sánh hiệu quả của ropivacain 0,1% kết hợp fentanyl 1µ/ml và ropivacain 0,2% kết hợp với fentanyl 2µ/ml trong giảm đau NMC sau mổ . Kết quả cho thấy hầu như khơng có sự khác biệt về sự hài lòng
cũng như các tác dụng khơng mong muốn giữa các nhóm [152]. Nghiên cứu của Lee BB (2002) được thực hiện trên ba nhóm bệnh nhân sử dụng ropivacain 0,2%, 0,1% đơn thuần và 0,1% kết hợp fentanyl 2µg/ml. Kết quả cho thấy bệnh nhân sử dụng ropivacain 0,2% yêu cầu tổng liều cao hơn so với bệnh nhân ở hai nhóm cịn lại nhưng khơng có sự khác biệt đáng kể về sự hài lòng của bệnh nhân và tác dụng giảm đau so với nhóm ropivacain kết hợp fentanyl [84].
Việc so sánh tác dụng của các loại thuốc sử dụng để giảm đau đường NMC đã được các báo cáo trước đây với tính hiệu quả của việc kết hợp giữa ropivacain và fentanyl. Shen-Chih Wang (2008) đã so sánh ba nồng độ khác nhau của dung dịch ropivacain (0,1%, 0,15%, 0,2%) kết hợp với 1 μg/ml fentanyl cho PCEA ở các bệnh nhân phẫu thuật bụng trên [149]. Tác giả kết luận việc sử dụng dung dịch ropivacain-fentanyl gây tê ngoài màng cứng ngực giúp kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật tốt mà khơng bị ức chế vận động và ít tác dụng không mong muốn. Ropivacain ở cả hai nồng độ 0,15% và 0,2% đều là những lựa chọn hiệu quả. Để giảm nguy cơ ức chế vận động mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vùng bụng trên, tác giả khuyến cáo ưu tiên lựa chọn dung dịch ropivacain 0,15%.
Nghiên cứu của Iijima T. (2007) thực hiện trên bệnh nhân được giảm đau sau mổ tầng trên ổ bụng bằng đường NMC bằng ropivacain với ba nồng độ lần lượt là 0,05%, 0,075% và 0,1%. Kết quả cho thấy tác dụng giảm đau tương đương ở cả 3 nhóm, khơng có ức chế vận động và khác biệt về thời gian phục hồi nhu động ruột khơng có ý nghĩa thống kê [70].
Từ các nghiên cứu trên cho thấy, ropivacain kết hợp fentanyl giúp giảm đáng kể nhu cầu về nồng độ ropvacain cần thiết nhưng vẫn duy trì được hiệu quả giảm đau tốt so với sử dụng ropivacain đơn thuần, từ đó giúp giảm các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân, tăng cường sự hài lòng của họ.