CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Sàng lọc và tuyển bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân có khó thở cấp mới
xuất hiện trong vịng 24 giờ sẽ được xem xét, đánh giá có phải là ARDS hay không theo tiêu chuẩn Berlin 2012 về ARDS. Sau khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ARDS mức độ nặng hoặc trung bình và khơng vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ được tuyển vào nghiên cứu.
2.2.5.2. Phân chia bệnh nhân ngẫu nhiên vào hai nhóm:
Chúng tơi làm 68 phong bì kín bên trong có một mẫu giấy nhỏ được đánh số theo thứ tự từ 1 đến 68. Sau đó bỏ tất cả 68 phong bì này vào trong một cái thùng và rồi rút ngẫu nhiên ra 34 phong bì. Thứ tự trong 34 phong bì được rút ra này chính là số thứ tự bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được TKCH theo phương pháp EPVent2, thứ tự trong 34 phong bì cịn lại sẽ là số thứ tự bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được TKCH theo ARDSnet.
2.2.5.3. Đánh giá bệnh nhân và điều trị thường qui
- Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án nghiên cứu (phụ lục A), khám lâm sàng, làm các xét nghiệm để:
➢ Chẩn đoán, đánh giá yếu tố nguy cơ ARDS.
➢ Đánh giá tình trạng hơ hấp của bệnh nhân: khí máu, nhịp thở, sự gắng sức.
➢ Đánh giá huyết động của bệnh nhân.
➢ Đánh giá mức độ nặng của ARDS.
➢ Điểm SOFA, APACHE II
➢ Đánh giá tình trạng bệnh nền: chẩn đoán bệnh nền, mức độ/giai đoạn của bệnh nền.
➢ Đánh giá bệnh lý cấp: chẩn đoán bệnh cấp, mức độ/giai đoạn của bệnh cấp.
- Điều trị thường qui theo phác đồ chuẩn. Bao gồm:
➢ Truyền dịch và kiểm soát huyết động [2].
+ Bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP. + Nếu huyết động ổn định: hạn chế dịch đưa vào cơ thể, khơng để cân bằng dịch dương. Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hồn thì kết hợp với thuốc lợi tiểu furosemide.
+ Nếu huyết động không ổn định: truyền dịch một cách thận trọng và theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm, HA, nước tiểu và ran phổi. Khi CVP >8 cmH2O mà HATB (huyết áp trung bình) < 65 mmHg thì kết hợp với thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp.
➢ Sử dụng thuốc vận mạch theo khuyến cáo của Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2017 [121],[135]: Đầu tiên dùng Dopamin (liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, nếu HA chưa cải thiện thì nâng dần 2,5 μg/kg/phút mỗi 15 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút) hoặc Noradrenalin (liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, nâng dần 0,05 μg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi đạt hiệu quả điều trị) hoặc có thể phối hợp ngay từ đầu Dopamin và Noradrenalin. Trong trường hợp lưu lượng tim giảm mạnh, có thể phối hợp Dobutamine (liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, nâng dần 2,5 μg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi đạt hiệu quả điều trị, liều tối đa 20 μg/kg/phút). Khi có sốc trơ với các thuốc vận mạch trên thì kết hợp thêm Adrenalin tăng dần liều (khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, nâng dần 0,05 μg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi HATB > 65 mmHg).
➢ Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ:
+ Thuốc an thần giảm đau: pha 25 mg midazolam với 0,5 mg fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu bolus 2 - 5 ml, sau đó duy trì 2 ml/giờ, điều chỉnh liều thuốc mỗi 2 ml/giờ để đạt được điểm RASS từ -3 đến -4 (phụ lục D), liều tối đa 5 ml/giờ [10].
+ Thuốc giãn cơ: trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà bệnh nhân vẫn thở chống máy, hoặc bệnh nhân khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc giãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium, liều khởi đầu Tracrium 0,3 - 0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2 - 15 mcg/kg/phút. Giãn cơ hiệu quả khi bệnh nhân thở hồn tồn theo máy, khơng cịn nhịp tự thở [4].
➢ Kiểm soát nhiễm khuẩn: Dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn (áp xe, mủ…), cắt bỏ tổ chức hoại tử, rút bỏ catheter nhiễm trùng… Sử dụng kháng sinh: tất cả bệnh nhân đều được cấy máu, cấy đờm trước khi dùng kháng sinh. Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp theo kinh nghiệm. Đối với những bệnh nhân ARDS mà có nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc viêm phổi bệnh viện hoặc nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn thì sử dụng liệu pháp kháng sinh xuống thang [121].
➢ Lọc máu liên tục với tốc độ dịch thay thế 40 ml/kg/giờ. Tốc độ dòng máu đạt 150 - 220 ml/phút. Dịch thay thế là Hemosol có bổ sung Kalichlorua. Chống đông sử dụng là heparin điều chỉnh dựa vào aPTT theo phác đồ của London Health Sciences Centre 2006.
➢ Kiểm soát glucose máu sử dụng insulin nhanh truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện mục tiêu duy trì glucose máu < 150 mg/dL (8,3 mmol/L) [121].
➢ Corticosteroids: Chỉ sử ở những bệnh nhân ARDS tiến triển kéo dài (từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 13 sau khởi phát ARDS) hoặc có tiến triển sốc nhiễm khuẩn mà HA không cải thiện sau khi bù đủ dịch và các thuốc vận mạch [121]. Liều dùng methylprednisolon 0,5mg/kg mỗi 6 giờ x 4 - 5 ngày sau đó 0,5mg/kg mỗi 12 giờ x 2 - 3ngày.
➢ Truyền máu: chỉ định nồng độ hemoglobin thấp hơn 7 g/dL. Mục tiêu duy trì hemoglobin từ 7,0 - 9,0 g/dL [121].
➢ Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh.
➢ Xem xét mở khí quản tại giường khi bệnh nhân TKCH trên 14 ngày mà không thể cai máy thở được.
➢ Các biện pháp khác: đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, dự phòng loét dạ dày do stress, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Tư thế bệnh nhân đầu 30 - 450
trừ khi có chống chỉ định, chăm sóc chống loét mục. Nội soi rửa phế quản khi có xẹp phổi do nút đờm, hoặc lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh. Hút đờm giãi với dây hút đờm kín để hạn chế tình trạng mất áp lực đường thở.
➢ Thơng khí nằm sấp, thở máy cao tần hoặc ECMO khi TKCH theo phác đồ ARDSnet hoặc EPVent2 thất bại trong việc đảm bảo ơxy hố máu hoặc xảy ra biến chứng tràn khí khi sử dụng PEEP cao.
➢ Xử trí biến chứng tràn khí màng phổi áp lực trong khi thở máy nếu xảy ra: mở màng phổi cấp cứu và hút dẫn lưu liên tục theo phác đồ.
2.2.5.4. Đặt ống thông thực quản vào thực quản (bước này chỉ có ở các bệnh nhân trong nhóm EPVent2).
Qui trình đặt ống thơng thực quản kép có bóng vào thực quản và theo dõi Pes bằng máy thở AVEA được thực hiện như sau [28],[43, 44],[48, 53- 57],[84],[89],[108],[117]:
Nhân lực: một thủ thuật viên chính (là một bác sĩ đã được đào tạo thuần thục) và một người phụ (một điều dưỡng).
Phương tiện:
- Gạc vơ khuẩn, thuốc tê (ví dụ: Lidocain 2 - 4% dạng xịt, gel), chất bôi trơn tan trong nước (parafin).
- Một bàn làm thủ thuật có chải săng vơ khuẩn.
- Bộ ống thông thực quản gồm 1 ống thơng có bóng (hình 2.1) và 1 ống nối (hình 2.2).
- Máy thở AVEA (hình 2.3)
Bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao 300, được giải thích trước khi làm thủ thuật nếu bệnh nhân còn tỉnh.
Các bước tiến hành đặt ống thông thực quản vào thực quản và theo
2.2.5.5. Thu thập số liệu cơ học hô hấp tại thời điểm nền (To): Bệnh nhân
được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu cao 30 độ. Sau khi được an thần sâu (tương đương với RASS -3 hoặc -4 điểm (xem phụ lục D)) và giãn cơ nếu cần (để đảm bảo bệnh nhân thở hoàn thoàn theo máy thở) bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật đo Pes (nếu trong nhóm EPVent2) và các chỉ số cơ học hô hấp khác, các số liệu này được thu thập lại.
2.2.5.6. Thơng khí theo phác đồ của mỗi nhóm và thu thập số liệu nghiên cứu hàng ngày ở từng nhóm.
- Chung cho cả hai nhóm [25]:
➢ TKCH kiểm sốt hoặc áp lực hoặc thể tích.
➢ Giữ tỉ lệ I/E giữa 1:1 và 1:3.
➢ Cài đặt Vt = 6 ml ± 2 ml, nhịp thở < 35 nhịp/phút.
➢ Đích PaO2 cần đạt 55-120 mmHg hoặc SaO2 = 88-98%; Ph = 7,3- 7,45 và PaCO2 động mạch từ 40 đến 60 mmHg.
- TKCT theo ARDS Network [125]
Thở máy theo phác đồ này cho đến khi bệnh nhân có thể cai thở máy hoặc tử vong.
Bước 1. Cài đặt ban đầu
1. Chọn phương thức: Kiểm sốt thể tích A/C 2. Vt: mục tiêu 6 ml/kg cân nặng lý tưởng
− Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg cân nặng lý tưởng.
− Nếu bệnh nhân chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1 ml/kg cân nặng lý tưởng trong khoảng 2 giờ cho đến khi Vt = 6 ml/kg cân nặng lý tưởng.
3. Tần số: cài đặt tần số máy thở lúc đầu để duy trì thơng khí phút nền (khơng quá 35 lần/phút).
Bước 2. Điều chỉnh máy thở theo mục tiêu:
1. Mục tiêu oxy hóa: PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95% − Ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2.
− Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để đạt được mục tiêu (bảng 1.3) 2. Mục tiêu áp lực Pplat: duy trì Pplat 30 cmH2O
Dừng thở vào 0,5 giây để đo giá trị Pplat
− Nếu Pplat > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi 1 ml/kg cân nặng lý tưởng (Vt thấp nhất là 4 ml/kg cân nặng lý tưởng).
− Nếu Pplat < 25 cmH2O: Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến khi Pplat > 25 cmH2O hoặc Vt = 6 ml/kg cân nặng lý tưởng.
− Nếu Pplat < 30 cmH2O nhưng xuất hiện tình trạng thở gấp: tăng Vt mỗi 1 ml/kg cân nặng lý tưởng (tối đa 8 ml/kg cân nặng lý tưởng).
3. Mục tiêu pH: duy trì pH từ 7,30 - 7,45
− Nếu pH = 7,15 - 7,30: tăng tần số thở (f) cho tới khi pH > 7,30 hoặc PaCO2 < 25 mm Hg (f tối đa 35 l/phút).
+ Khi tần số thở f = 35 lần /phút và PaCO2 < 25 mmHg, có thể truyền Natribicarbonat.
− Nếu pH < 7,15: tăng tần số thở (f) cho tới tối đa 35 lần /phút.
+ Nếu pH vẫn < 7,15 và đã truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cân nặng lý tưởng cho đến khi pH > 7,15. (Pplat có thể vượt quá mức 30 cmH2O).
− Nếu pH > 7,45: giảm tần số thở nếu có thể. 4. Mục tiêu tỉ lệ I:E từ 1:1 tới 1:3.
− Điều chỉnh tốc độ dịng và dạng sóng dịng để đạt được mục tiêu trên. − Khi FiO2 = 1,0 và PEEP = 24 cmH2O, có thể điều chỉnh I:E = 1:1.
Bước 3. Tiến hành cai máy
A. Tiêu chuẩn xét cai máy: khi có đầy đủ các điều kiện sau: Tiêu chuẩn cai thở máy[1]:
− FiO2 0,40 và PEEP 8 cmH2O.
− Giá trị của PEEP và FiO2 giá trị của những ngày trước.
− Bệnh nhân có nỗ lực tự thở. (Có thể giảm 50% tần số thở trong 5 phút để ghi nhận nhịp tự thở).
− Huyết áp tâm thu 90 mmHg mà không dùng thuốc vận mạch
B. Bắt đầu bằng thử nghiệm CPAP:
− Đặt CPAP = 5 cmH2O, FiO2 = 0,50.
+ Nếu tần số thở 35 lần /phút trong 5 phút: tiến hành cai thở máy với pressure support (phần C bên dưới).
+ Nếu tần số thở > 35 lần /phút trong thời gian < 5 phút: có thể lặp lại thử nghiệm CPAP sau những can thiệp thích hợp (như hút đờm, giảm đau…). Nếu vẫn không dung nạp thử nghiệm CPAP, trở lại mode A/C với các thông số cài đặt như trước thử nghiệm CPAP.
C. Tiến hành cai máy bằng pressure support (PS). 1. Cài đặt PEEP = 5 cmH2O, FiO2 = 0,50.
2. Cài đặt PS ban đầu dựa vào tần số thở trong quá trình thử nghiệm CPAP: a. Nếu tần số thở lúc thử nghiệm CPAP < 25 lần /phút: cài đặt PS = 5
cmH2O và chuyển sang bước 3d.
b. Nếu tần số thở lúc thử nghiệm CPAP từ 25 - 35 lần /phút: đặt PS = 20 cmH2O, sau đó giảm 5 cmH2O trong thời gian ≤ 5 phút. Nếu tần số thở khơng tăng lên thì chuyển sang bước 3a.
c. Nếu như PS ban đầu khơng dung nạp được thì chuyển trở về mode A/C như cài đặt trước.
3. Giảm PS.
a. Giảm PS 5 cmH2O trong mỗi 1 - 3 giờ.
b. Nếu PS 10 cmH2O không dung nạp được thì trở về mode A/C như cài đặt trước.
c. Nếu PS = 5 cmH2O khơng dung nạp được thì tăng PS = 10 cmH2O. Nếu dung nạp được với PS 10 cmH2O thì tiếp tục cho thở qua đêm, sáng hôm sau sẽ tiếp tục.
d. Nếu PS = 5 cmH2O dung nạp được 2 giờ thì xem xét bỏ máy theo tiêu chuẩn dưới đây.
D. Thử nghiệm thôi thở máy
1. Cho bệnh nhân thở T - Piece hoặc CPAP 5 cmH2O. 2. Đánh giá các dấu hiệu dung nạp dưới đây trong vòng 2 giờ:
a. SpO2 90% và/hoặc PaO2 60 mmHg. b. Vt tự thở 4 ml/kg cân nặng lý tưởng. c. Tần số thở 35 lần/phút.
d. pH 7,3.
e. Khơng có suy hơ hấp: suy hơ hấp khi có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu: + Nhịp tim > 120% so với nhịp cơ bản.
+ Co kéo cơ hô hấp.
+ Thở bụng nghịch thường. + Vã mồ hơi.
3. Nếu dung nạp được thì xem xét rút nội khí quản. 4. Nếu khơng dung nạp được thì trở lại PS = 5 cmH2O.
Sơ đồ 2.1. Qui trình TKCH cho bệnh nhân ARDS theo phác đồ ARDS Network
CMV (A/C), VCV, Vt = 8mL/kg, → 7ml/kg sau 1 giờ, → 6ml/kg sau 1giờ tiếp theo, tần số (f) để duy trì thơng khí phút, I:E = 1:2, PEEP và FiO2 điều chỉnh theo bảng Tính cân nặng lý tưởng Bắt đầu Khơng Không Pplat <30 cm H2O Vt = 4 ml/kg Pplat <25 cm H2O Vt < 6 ml/kg Khó thở tăng PaO2: 55-80 SpO2: 88-95 FiO2 0.4. PEEP=8 pH pH< 7,15 Vt đến 4ml/kg Vt mỗi 1ml/kg Vt đến 7-8 ml/kg f HCO3 Vt f ↓ f
Đánh giá cai máy
Điều chỉnh FiO2 hoặc PEEP theo bảng Có Có Có Khơng Khơng Có Khơng Khơng Có Có > 7,45 7,30-7,45 < 7,30 Có Khơng Khơng Có
- TKCH cho bệnh nhân nhóm EPVent2
Các thông số máy thở được cài đặt dựa vào kết quả đo Pes [65],[104],[128],[138],[139],[140]:
Nguyên tắc: Cài đặt PEEP tại một mức mà áp lực xuyên phổi trong suốt thời gian cuối thì thở ra bít (Ptpexp: transpulmonary pressure during end- expiratory occlusion hay PtpPEEP) giữ ở mức giữa 0 và 6 cmH2O, và áp lực xuyên phổi trong suốt thời gian cuối thì hít vào bít (Ptpinp: transpulmonary pressure during end-inspiratory occlusion hay Ptp plat) giữ ở mức dưới 25 cmH2O.
Cụ thể: Cài đặt PEEP sao cho đạt được sự kết hợp giữa PtpPEEP và FiO2 theo phác đồ EPVent2 (xem bảng 1.6) để đạt được mục tiêu.
Qui trình cài đặt PEEP: để đạt được một giá trị PtpPEEP (áp lực xuyên phổi
cuối thì thở ra) cho trước theo phác đồ EPVent2.
Cụ thể một bệnh nhân đang dùng mức FiO2 là 0,6 và PEEP là 5 cmH2O. Theo lý thuyết cá thể hóa tìm PEEP dựa vào Pes của Talmor thì dựa vào bảng EPVent2 sẽ cần phải chỉnh PEEP sao cho PtpPEEP đạt bằng 2 hoặc 3 cmH2O. Để làm được điều này, thực hiện như sau:
Trước hết phải đo xem hiện tại thực tế PtpPEEP là bao nhiêu trên bệnh nhân cụ thể này. Ví dụ, phép đo cho ra kết quả PtpPEEP thực tế bằng - 2 cmH2O. Như vậy, ứng với mức PEEP là 5 cmH2O đang cài đặt thì PtpPEEP = - 2 cmH2O, khi đối chiếu với bảng EPVent2 thì rõ ràng ở bệnh nhân này cần chỉnh PEEP sao cho PtpPEEP = + 2 hoặc + 3 cmH2O, như vậy, một câu hỏi đặt ra là sẽ cần phải tăng PEEP đang là 5 cmH2O lên bao nhiêu để sao cho PtpPEEP tăng từ - 2 cmH2O thành + 2 hoặc + 3 cmH2O (tăng thêm + 4 hoặc + 5 cmH2O). Để giải quyết vấn đề này, thông thường làm dò dẫm như sau: sẽ cài đặt PEEP tăng lên thêm đúng bằng mức PtpPEEP cần phải tăng thêm, ở trường hợp bệnh nhân này, sẽ cài đặt PEEP tăng thêm 4 cmH2O (từ 5 cmH2O
lên 9 cmH2O), sau ít phút chờ cho máy thở và bệnh nhân ổn định với thơng số PEEP mới thì sẽ tiến hành đo lại PtpPEEP, nếu giá trị PtpPEEP mới đạt được