1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ARDS
1.1.4.1. Lâm sàng
Lâm sàng của ARDS bao gồm các đặc điểm sau [6],[16],[105],[129],[130]: - Các dấu hiệu và triệu chứng khơng đặc hiệu, điển hình phát triển trong vòng 24 - 48 giờ sau khi yếu tố nguyên nhân tác động. Khó thở là triệu chứng chính, thỉnh thoảng đi kèm bởi ho, đau ngực.
- Nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh là những triệu chứng cố định.
- Sử dụng cơ hô hấp phụ, da xanh, tiếng thở bất thường (ran lép bép, ran ngáy, tiếng rít).
- Các triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân.
1.1.4.2. Cận lâm sàng
Gồm các đặc điểm [6],[59],[85],[105]:
- Khí máu động mạch:
Khí máu động mạch bệnh nhân ARDS ln có hiện tượng giảm oxy máu nặng và không đáp ứng với liệu pháp oxy, PaO2 thường thấp hơn 60 mmHg thậm chí khi thở với oxy 100%, độ chênh lệch oxy ở động mạch và phế nang PAO2-PaO2 (DO2) tăng. Tỉ lệ PaO2/FiO2 200 là một trong các tiêu
chuẩn để chẩn đốn ARDS. pH máu động mạch có thể tăng, bình thường hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn, độ nặng, bệnh lý nguyên nhân, bệnh lý đi kèm. Giai đoạn sớm của bệnh chưa có hiện tượng tăng PaCO2 máu, thậm chí PaCO2 máu hơi giảm và có tình trạng kiềm hơ hấp. Ở những bệnh nhân ARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn, pH lúc đầu có thể thấp do tình trạng toan chuyển hóa mất bù. Khi bệnh tiến triển nặng do hậu quả của tăng khoảng chết phế nang, mệt cơ hô hấp sẽ có tình trạng tăng PaCO2 máu, lúc này bệnh nhân sẽ biểu hiện tình trạng toan hơ hấp.
- Các xét nghiệm khác: thường khơng có tính chất đặc trưng, có thể là biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân hoặc các biến chứng của ARDS.
- X quang phổi (hình 1.2):
+ Hình ảnh thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên, cả phế nang và khoảng kẽ, thành từng đốm, tiến triển rất nhanh, có thể đối xứng hoặc khơng đối xứng. Hình ảnh tổn thương phổi trong ARDS khó có thể phân biệt với tình trạng xung huyết trong suy tim, tuy nhiên người ta có thể dựa vào một số điểm khác biệt như tim khơng to và khơng có đường Kerley...
Hình 1.2. X quang phổi trong ARDS Hình 1.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính
trong ARDS
- Chụp cắt lớp vi tính phổi (hình 1.3):
CT - scan phổi: hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi cho thấy tổn thương phổi trong ARDS là tổn thương không đồng nhất, thường được chia làm ba
vùng: xen kẽ giữa những vùng phổi lành là những vùng phổi đông đặc hoặc xẹp. Những vùng phổi tổn thương trong ARDS thường phân bố không đồng đều giữa phía trước và sau. Thơng thường vùng tổn thương, thâm nhiễm, đơng đặc nằm phía sau, trong khi đó vùng phổi phía trước là phần cịn thơng khí.
1.1.4.3. Chẩn đoán xác định và phân loại mức độ nặng ARDS
- Kể từ lần đầu tiên vào năm 1967, khi Ashbaugh và cộng sự mô tả về ARDS đến nay, ARDS đã trải qua nhiều lần được thay đổi định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán như định nghĩa của Petty và Ashbaugh vào năm 1971, Murray và cộng sự năm 1988, Hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS năm 1994 [36],[59]. Lần gần đây nhất, năm 2011, hội nghị các chuyên gia về ARDS được tổ chức (theo sáng kiến của Hiệp hội Hồi sức Tích cực Châu âu, được sự ủng hộ của Hiệp hội Lồng ngực và Hiệp hội Chăm sóc Tích cực Hoa kỳ) đã đưa ra định nghĩa BERLIN về ARDS. Định nghĩa này hiện đang được chấp nhận rộng rãi trên thế giới [63].
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn Berlin 2012 về ARDS
ĐẶC TÍNH HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
Thời gian Trong vịng một tuần sau khi có tác động của yếu tố nguy cơ trên lâm sàng được biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện/ tiến triển tồi đi.
Hình ảnh x
quang hoặc CT Mờ lan tỏa cả hai phổi, khơng thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi/thùy phổi, hoặc u phổi.
Nguồn gốc của hiện tượng phù
phế nang
Suy hô hấp khơng thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hoặc thừa dịch. Cần có đánh giá khách quan (ví dụ siêu âm tim) để loại trừ phù do thừa dịch nếu khơng tìm thấy sự hiện diện của yếu tố nguy cơ.
Ơxy hóa máu (*)
Nhẹ 200 <PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O
(**)
Trung bình
100 <PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cmH2O
Nặng PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cmH2O
(*) Nếu ở độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh ơxy hóa máu theo cơng thức:
PaO2/FiO2 × (áp suất khí quyển/760)
(**) Mức PEEP này có thể cung cấp bằng các thơng khí khơng xâm nhập trong nhóm ARDS nhẹ.
1.1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
ARDS cần chẩn đoán phân biệt với [2],[9]: - Phù phổi cấp do căn nguyên tim - Chảy máu phế nang lan tỏa - Viêm phổi kẽ cấp tính
- Viêm phổi do Pneumocystis - Viêm phổi thùy do vi khuẩn - Viêm phổi do tăng nhạy cảm - Hội chứng hamman-Rich
- Viêm phổi cấp tăng bạch cầu ái toan - Lao kê
- Viêm phổi tổ chức hóa khơng rõ căn ngun - Ung thư di căn lan tỏa