1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ
1.4.2 Xử trí tăng áp lự cổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
BỤNG TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng gây tổn thương nhiều cơ quan, thường gặp là suy hơ hấp, sốc, suy thận cấp, gĩp phần làm tăng tỉ lệ tử vong [50],[62],[92],[122]. Nhiều cơng trình nghiên cứu đã cho thấy giải áp ổ bụng kịp
thời đã gĩp phần quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ lệ tử vong.
Sốt xuất huyết là bệnh lý nội khoa với rối loạn đơng máu nặng nên xử trí tăng áp lực ổ bụng chủ yếu dựa trên các biện pháp điều trị nội khoa. Năm 2009,
Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng giới thiệu lưu đồ xử trí nội khoa các trường hợp tăng áp lực ổ bụng gồm 5 biện pháp chính [136]:
Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hĩa
Loại bỏ nguyên nhân chốn chỗ ổ bụng
Cải thiện độ đàn hồi thành bụng
Tối ưu hĩa lượng dịch truyền
Tối ưu hĩa tưới máu mơ
Tăng áp lực ổ bụng trong SXHD nặng chủ yếu do tràn dịch ổ bụng lượng
nhiều nên biện pháp loại bỏ dịch bằng chọc dị ổ bụng giải áp là một phương pháp
đầy hứa hẹn.
1.4.2.1 Chọc dị ổ bụng giải áp
Nhiều nghiên cứu cho thấy chọc dị ổ bụng giải áp gĩp phần đáng kể làm
giảm áp lực ổ bụng, giảm tổn thương các cơ quan trong một số bệnh lý tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch, tràn máu ổ bụng:
Năm 1998, Gotlieb chọc dị ổ bụng giải áp trên các bệnh nhân báng bụng do u buồng trứng cĩ tăng áp lực ổ bụng mức độ III và IV. Áp lực ổ bụng giảm
đáng kể trong 33/35 (94,3%) bệnh nhân cùng với sự cải thiện hơ hấp và
huyết động học [76].
Năm 2002, Latenser báo cáo hiệu quả của chọc dị ổ bụng giải áp trên các bệnh nhân phỏng nặng (>40%). 5/9 bệnh cĩ tăng áp lực ổ bụng (ALOB ≥ 25
mmHg) được điều trị thành cơng bằng chọc dị ổ bụng giải áp, trong khi 4 bệnh nhân cịn lại tiến triển thành hội chứng chèn ép ổ bụng cần phẫu thuật giải áp [50].
Năm 2008, Umgelter báo cáo hiệu quả của chọc dị ổ bụng giải áp trên 12 bệnh nhân chướng bụng do xơ gan. Kết quả cho thấy sau khi chọc dị ổ bụng giải áp, cĩ sự giảm cĩ ý nghĩa thống kê về áp lực ổ bụng (từ 20 xuống 12
mmHg), chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống (từ 1243 xuống 939 dyn s/cm5/m2 ); đồng thời cĩ sự tăng cĩ ý nghĩa thống kê về độ thanh lọc
créatinine (từ 5 lến 9 ml/phút) và lượng nước tiểu (từ 12 lên 16 ml/giờ) [123]
Năm 2009, Vikrama đã báo cáo ca lâm sàng chấn thương gan do tai nạn giao thơng gây tràn máu ổ bụng lượng nhiều được điều trị bảo tồn. 4 ngày sau
nhập viện bệnh nhân bị hội chứng chèn ép khoang ổ bụng với thở nhanh, tăng nhịp tim và áp lực bàng quang là 26 mmHg. Bệnh nhân được chọc dị giải áp bằng kim 18F dưới hướng dẫn của siêu âm ra được 3 lít máu khơng
đơng. Tình trạng bệnh nhân ổn định ngay sau đĩ về hơ hấp, huyết động học
và áp lực bàng quang giảm cịn 8 mmHg [130].
Vì vậy Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo rằng chọc dị ổ bụng giải áp nên được cân nhắc ở bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng do dịch trong ổ bụng, áp-xe hoặc máu (mức độ khuyến cáo 2C) [50],[62].
Trong bệnh lý SXHD thì tăng áp lực ổ bụng cịn là một vấn đề khá mới nên rất ít nghiên cứu đề cập đến xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng.
Năm 2006, tác giả Kamath đã tiến hành giải áp ổ bụng 2 trong 3 trường hợp chèn ép ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD độ IV với sốc kéo dài bằng cách rút dịch ổ bụng. Kết quả cho thấy cả 2 trường hợp này đều cải thiện tình trạng
hơ hấp và huyết động học, diễn tiến thuận lợi và xuất viện. Trường hợp thứ 3 khơng được can thiệp giải áp, bệnh nhi tử vong trong bệnh cảnh suy hơ hấp và sốc kéo dài [83].
Năm 2008, chúng tơi đã báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD cĩ tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hơ hấp cĩ chỉ định chọc dị ổ bụng giải áp. Sự cải thiện lâm sàng (hơ hấp, huyết động học, vịng bụng) khá rõ sau khi
chọc dị ổ bụng giải áp. ALBQ sau khi chọc dị ổ bụng giảm đáng kể với
ALBQ trung bình là 15,8 cmH2O (so với 29,4 cmH2O trước khi chọc dị ổ bụng) [7].
Năm 2011, Lokeshwar và Gala (Ấn Độ) báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ 14 tuổi bị SXHD nặng cĩ hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau khi chọc dị ổ bụng ra 2,7 lít dịch, bệnh nhi cải thiện nhanh chĩng tình trạng hơ hấp, huyết động học [88].
1.4.2.2 Tối ưu hĩa lượng dịch truyền và tưới máu mơ
Mục tiêu đủ dịch: Trong điều trị sốc SXHD, truyền dịch chống sốc để điều chỉnh
tình trạng giảm thể tích, tránh tổn thương các cơ quan là nền tảng quan trọng. Tuy nhiên, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng khuyến cáo khơng nên truyền dịch quá nhiều vì đây là yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng, cĩ thể làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân (mức độ khuyến cáo 1B) [50],[62].
Mục tiêu đủ dịch đạt được khi áp lực tĩnh mạch trung ương 8-12 mmHg;
nhưng trên các bệnh nhân thở máy hoặc cĩ sự giảm độ đàn hồi thất thì áp lực tĩnh mạch trung ương cĩ thể cao hơn 12-15 mmHg [48],[63]. Do ảnh hưởng của áp lực truyền bụng ngực nên các thơng số về áp lực đổ đầy như áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực động mạch phổi bít sẽ cao giả khi cĩ tăng áp lực ổ bụng nên phản ánh
khơng đúng sự đổ đầy thất, điều này dẫn tới các chỉ định khơng thích hợp trong hồi sức dịch và sử dụng thuốc vận mạch. Vì vậy khi cĩ tăng áp lực ổ bụng, các tác giả khuyến cáo nên cĩ sự điều chỉnh bằng cơng thức [62]:
ALTMTƯ điều chỉnh = ALTMTƯ đo được – Áp lực trong lồng ngực ALĐMPB điều chỉnh = ALĐMPB đo được – Áp lực trong lồng ngực mà áp lực truyền bụng ngực = 20-80% áp lực ổ bụng
nên áp lực trong lồng ngực cĩ thể ước tính = ½ áp lực ổ bụng Do đĩ ALTMTƯ điều chỉnh = ALTMTƯ đo được – ½ ALOB
ALĐMPB điều chỉnh = ALĐMPB đo được - ½ ALOB
Vì vậy khi hồi sức sốc trên các bệnh nhân SXHD nặng cĩ tăng áp lực ổ bụng, các bác sĩ cần phải đánh giá chính xác thể tích trong lịng mạch thơng qua
ALTMTƯ điều chỉnh để cĩ chỉ định thích hợp trong vấn đề tiếp tục truyền dịch hay dùng thuốc vận mạch. Tuy nhiên khuyến cáo này chỉ mang tính hướng dẫn do các nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều và cỡ mẫu nhỏ [62]
Áp lực tưới máu ổ bụng: Tăng áp lực ổ bụng sẽ làm giảm tưới máu các cơ quan
trong ổ bụng, dẫn tới tổn thương các cơ quan. Một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm là theo dõi áp lực tưới máu ổ bụng để giảm tỉ lệ tổn thương các cơ quan.
Theo định nghĩa, áp lực tưới máu ổ bụng được tính bằng hiệu số của huyết áp trung bình và áp lực ổ bụng. Do áp lực bàng quang gần bằng áp lực ổ bụng nên cĩ thể tính áp lực tưới máu ổ bụng = huyết áp trung bình – áp lực bàng quang [92]. Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng khuyến cáo rằng nên duy trì áp lực tưới máu ổ bụng ≥ 50-60 mmHg ở bệnh nhân cĩ tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng (mức độ khuyến cáo 1C) để giảm tỉ lệ tổn thương các cơ
quan và tỉ lệ tử vong [50],[62]. Vì vậy trên các bệnh nhân SXHD nặng cĩ tăng áp lực ổ bụng, các bác sĩ cần phải duy trì áp lực tưới máu ổ bụng ≥ 50-60 mmHg trong
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu